A radiografia em estresse com o joelho perto da extensão, Lachman radiográfico, tem-se mostrado método não invasivo, fidedigno, de baixo custo e reprodutível, na avaliação da instabilidade sagital crônica do joelho (4,5,12-14) . Talvez sua utilização não tenha ganho maior espaço na rotina clínica devido à variedade e complexidade das formas descritas de medição do deslocamento ântero-posterior da tíbia em relação ao fêmur, as quais utilizam diferentes pontos de referência, nem sempre de fácil determinação.
Alguns consideram o deslocamento dos compartimentos medial e lateral do joelho em relação à cortical posterior da tíbia (13,14) ou em relação a uma linha paralela à articulação do joelho (4,9,12) . Ainda há os que consideram somente o compartimento medial (5) e outros, o deslocamento posterior dos côndilos femorais em relação ao córtex posterior da tíbia (3,11) .
O presente trabalho visa avaliar diferenças entre três formas de medição do deslocamento sagital da tíbia em relação ao fêmur para uma mesma técnica de obtenção da radiografia de estresse.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram avaliados dois grupos de indivíduos: grupo I - 61 indivíduos voluntários (122 joelhos), com idade média de 28 anos (variação de 16 a 40 anos). Não foram incluídas nesta amostra pessoas com história de problemas prévios em algum dos joelhos, tais como: fratura de fêmur, tíbia ou tornozelo; frouxidão ligamentar generalizada, segundo os cinco critérios de Biro & col. (1) ; desalinhamento em varo > 10° ou valgo >20°; ou sinais clínicos de instabilidade ligamentar do joelho; este grupo corresponde à nossa amostra populacional; grupo II - 100 indivíduos (200 joelhos) portadores de instabilidade ligamentar anterior unilateral crônica do joelho (IA), com idade média de 29,4 anos (variação de 16 a 65 anos), com tempo de evolução médio de 3,8 anos (variação de dois meses a 32 anos). A IA foi caracterizada pela história clínica, através do teste de Lachman positivo, de duas a três cruzes e pivot shift positivo.
Em todos os casos, foram realizadas radiografias em estresse anterior e posterior (Lachman radiográfico), segundo metodologia já descrita anteriormente (3) (figs. 1 e 2). Calculou-se a diferença do deslocamento sagital da tíbia em relação ao fêmur entre os lados, por ter maior significado clínico que os valores absolutos de cada lado (3-5) .
Os parâmetros anatômicos específicos para cada método foram definidos segundo os estudos de Rauschning & col. (10) . Foram utilizadas três formas de medição: na primeira, descrita por Stäubli & col. (13,14) , é medida a distância entre as linhas tangentes à cortical posterior do côndilo femoral e ao aspecto posterior do platô tibial de cada compartimento, paralelos à cortical posterior da tíbia (fig. 3). Para facilitar a mensuração, utilizamos transparência de papel milimetrado com linhas realçadas a cada 5mm. Na segunda forma de aferição do deslocamento ântero-posterior da tíbia na radiografia em estresse, mede-se a distância entre as linhas tangentes à cortical posterior do côndilo femoral e ao aspecto posterior do platô tibial de cada compartimento, as quais são perpendiculares a uma linha tangente ao planalto tibial medial, segundo descrição de Hooper (4) (fig. 4). Na terceira forma, descrita por Hernandez & col. (3) e habitualmente usada pelos autores, calcula-se a média das distâncias da cortical posterior dos côndilos femorais à cortical posterior da tíbia (fig. 5).
O deslocamento da tíbia em relação ao fêmur de todas as radiografias foi avaliado através dos três métodos citados.
Análise estatística
Foi realizada estatística básica descritiva dos parâmetros ordinais quantitativos: diferença do deslocamento anterior e do deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur entre os lados D e E, no grupo I, e entre os lados com IA e normal, no grupo II. Na comparação de amostras relacionadas não paramétricas, utilizou-se o teste de Friedman. Adotou-se o nível de significância de 5% (alfa = 0,05).
RESULTADOS
Os resultados para a média da diferença entre os lados do deslocamento anterior e posterior da tíbia em relação ao fêmur, obtidos pelos métodos 1, 2 e 3, em ambos os grupos, encontram-se nas tabelas 1, 2, 3 e 4. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes para a diferença do deslocamento entre os lados do Lachman anterior radiográfico (LAR) e do Lachman posterior radiográfico (LPR) entre os três métodos de medida utilizados, nos dois grupos estudados.
DISCUSSÃO
A medida precisa do deslocamento sagital no joelho ligamento cruzado anterior (LCA) deficiente permite a confirmação diagnóstica da ruptura do LCA. A obtenção de um valor numérico de referência objetiva é útil principalmente na avaliação da eficácia dos procedimentos cirúrgicos de reconstrução (2,5,12-14) .
A identificação dos reparos anatômicos nas radiografias, a sobreposição de imagens e a rotação dos joelhos são as principais dificuldades encontradas à medição (5,13,14) .
Há um método mais preciso? Há grandes variações de medida entre os diferentes métodos de mensuração? Com o intuito de responder a estas questões, os autores compararam três formas distintas de mensuração.
Os dois primeiros métodos descritos tentam minimizar o efeito da rotação, medindo o deslocamento da tíbia em relação ao fêmur por compartimentos. O terceiro método, habitualmente utilizado pelos autores, não considera a rotação dos platôs tibiais.
A rotação não altera significativamente os resultados, determinando um erro de 2mm para rotações entre 0° e 15° (4) . Mas, levando-se em consideração que a rotação modifica os reparos anatômicos ao RX, os métodos 1 e 2, por adotarem maior número deles, podem estar, a nosso ver, mais sujeitos a erros de medição. A aná1ise estatística não demonstrou, porém, diferenças entre os três métodos avaliados.
Na primeira forma de medição, a maior dificuldade é identificar a cortical dos platôs tibiais, que com frequência não seguem as descrições feitas por Rauschning (10) , e da possibilidade de confusão com o local da inserção do ligamento cruzado posterior na tíbia com o platô lateral, devido à sua sobreposição. No segundo, além dos problemas já mencionados, a dificuldade de determinação dos pontos de referência para a obtenção da tangente paralela ao platô tibial medial (tubérculo medial da espinha anterior da tíbia) pode alterar os resultados. O terceiro não apresenta dificuldades. Ao tomar como referência a cortical posterior da tíbia e os contornos posteriores dos côndilos femorais, os quais são mais facilmente reconhecidos, e não a medição por compartimentos, é simplificada, a nosso ver, a avaliação dos deslocamentos estudados.
Na média, o deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur, no grupo I, esteve próximo a zero, não havendo diferenças estatísticas nas três formas de medição. A diferença máxima entre os lados direito e esquerdo, para o mesmo teste, foi de 3mm para o primeiro método, de 3,5mm para o segundo método e de 4mm para o terceiro (tabela 1). Na literatura, a diferença máxima entre os lados, para o deslocamento anterior em indivíduos sadios, é de 5mm (3,4,6-8) , mostrando que a diferença por nós encontrada com os diversos métodos de mensuração não deve conduzir a erros de interpretação dos resultados.
A média para a diferença do deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur, no grupo II (tabela 3), para os lados lesado e normal, nos três métodos, esteve próxima a 9mm, situando-se, em média, cerca de 4mm além da diferença do deslocamento máximo encontrado para joelhos normais (6-8) . Da mesma forma, a média da diferença do deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur, no grupo I (tabela 2), também esteve próxima a zero e sem diferenças estatísticas entre as três formas de medição. A diferença máxima entre os lados direito e esquerdo foi 3,5mm para o primeiro método, 4mm para o segundo e 3,5mm para o terceiro. Todas novamente permaneceram abaixo do limite máximo do deslocamento posterior para indivíduos sadios (3,6-8) .
No grupo II (tabela 4), as medidas do Lachman posterior radiográfico nos três métodos estiveram acima do verificado no grupo I (próximas a zero). ficando próximas a 1,8mm. A diferença máxima observada entre os lados lesado e normal foi de 11mm para o primeiro método, de 9mm para o segundo e de 11mm para o terceiro.
Os resultados obtidos para o Lachman posterior radiográfico nos indivíduos do grupo II, que em um terço dos casos apresentam subluxação anterior crônica dos planaltos tibiais dos joelhos com IA, permanecendo mais anteriorizado que o joelho normal ao estresse posterior. foram apenas descritos por Rezende & col. (11) e poderiam ser considerados achados específicos para o terceiro método de medida, o qual não leva em consideração a rotação dos platôs tibiais; contudo, resultados semelhantes foram obtidos pelos dois outros métodos, que medem o deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur por compartimentos.
Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os três métodos de medição, quer para o Lachman anterior radiográfico, quer para o posterior, nos dois grupos estudados (I e II), podendo qualquer um dos métodos apresentados ser usado indistintamente. Contudo, o terceiro método mostrou-se o mais simples, por adotar referências anatómicas de fácil reconhecimento, sem necessidade de minuciosa avaliação da anatomia compartimental do joelho.
CONCLUSÕES
1) Os três métodos de medição mostram-se satisfatórios para a avaliação da instabilidade ligamentar crônica do joelho .
2) Os três métodos de medição podem ser utilizados indistintamente na prática clínica, sem que sejam observadas diferenças de resultados.
3) O método habitualmente utilizado pelos autores é o de mais simples aplicação entre os métodos analisados.
2. Egund, N., Fridén, T., Hjarbaek, J., Lindstrand, A. & Stockerup, R.: Radiographic assessment of sagittal knee instability in weight bearing. Skeletal Radiol 22:177-181, 1973.
3. Hernandez, A. J., Rezende, M.U. & Camanho, G. L.: Lachman radiográfico: uma proposta para a avaliação sagital da tíbia em relação ao fêmur. Rev Bras Ortop 27:709-715, 1992.
4. Hooper, G.J.: Radiological assessment of the anterior cruciate ligament deficiency. J Bone Joint Surg [Br] 68:292-296, 1986.
5. Lerat, J. L., Moyen, B., Jenny, J.Y. & Perrier, J. P.: A comparison of preoperative evaluation of anterior knee laxity by dynamic x-rays and by the arthrometer, K.T, 1000. Knee Surg Traumatol Arthroscopy 1:54-59, 1993.
6. Markolf, K.L. & Amstutz,, H.C.: The clinical relevance of instrumented testing for ACL insufficiency. Experience with the UCLA clinical knee testing apparatus. Clin Orthop (223): 198-207, 1987.
7. Markolf, K.L., Hochan, A. & Amstutz, H.C.: Measurement of knee stiffness and laxity in patients with documented absence of anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 66; 242-253, 1984.
8. Markolf, K.L., Mensch, J.S. &Amstutz, H.C.: Stiffness and laxity of the knee - The contributions of the supporting structures. J Bone Joint Surg [Am] 58:583-593, 1976.
9. Päessler, H.H. & März, S.: Der Radiologische Lachman-test - eine einfache und sichere method zum nachweis von kreuzbandschchäden. Unfallchirurgie 12:295-300, 1986.
10. Rauschning, W.: Serial cryosectioning of human knee specimens for a study of functional anatomy. Science Tools 26:47-50, 1979.
11. Rezende, M.U., Camanho, G.L. & Hernandez, A.J.: Lachman radiográfico na avaliação dos joelhos cruzados deficientes. Rev Bras Ortop 28: 251-257, 1993.
12. Rijke, A.M., Egtmeyer, C.J., Weiland, D.I. & Mc Cue III, F.C.: Stress examination of the cruciate ligaments: A radiologic Lachman test. Radiology 165:867-869, 1987.
13. Stäubli, H.-U. & lakob, R.P.: Posterior instability of the knee near extension. A clinical and stress radiographic analysis of acute injuries of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Br] 72: 225-230, 1990.
14. Stäubli, H.-U., Noesberger, B. & Jakob, R.P.: Stress radiography. Acta Orthop Scand 63 (Suppl 249): 1-27, 1992.
