O uso de tecido autólogo na reconstrução de joelhos com ligamento cruzado anterior (LCA) deficiente está bem descrito na literatura (2,6,7) , bem como seus resultados satisfatórios (5) nas instabilidades anteriores crônicas. Também é bem conhecido (1) que o tecido transplantado sofre inicialmente processo de necrose. com posterior revascularização dentro de algum tempo (6-9 meses). Durante esse período, existiria redução de suas propriedades mecânicas que levaria o paciente a retardar o retorno às atividades esportivas.
Frente ao exposto acima e com os trabalhos de Roth & Kennedy (12) , Saragaglia (13) e MacKinlay (9) , optamos por utilizar material sintético como reforço para proteger o enxerto autólogo durante sua fase inicial de reparo. Com isso, permitimos apoio parcial mais precoce e tratamento fisioterápico mais agressivo. O reforço sintético por nós utilizado era composto de fibra de poliéster de fabricação nacional.
O objetivo deste estudo foi comparar os resultados de 25 pacientes submetidos a reconstrução do LCA com tendão patelar mais reforço com ligamento sintético (TP+LS), com os resultados de outros 25 pacientes que foram operados pela mesma técnica, porém sem uso do ligamento sintético.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de abril de 1991 a abril de 1992, 30 pacientes foram operados pelo autor com o uso da técnica de KennethJones modificada por Dejour (5) mais reforço de ligamento sintético de poliéster (Artrolig). Desses 30 pacientes, 25 retornaram para avaliação, os quais comparamos com outros 25 pacientes operados pela mesma técnica sem uso do ligamento sintético.
Os dois grupos de pacientes eram semelhantes em relação à idade, sexo, tipo de trauma, intervalo trauma-cirurgia, lesões associadas e tempo de seguimento pós-operatório (tabela 1).
A indicação de cirurgia baseou-se nas queixas dos pacientes, tais como: falseamento nas atividades esportivas (mais comum = 90% pacientes), dor e/ou falseamento nas atividades da vida diária e motivação esportiva.
No pré-operatório, os pacientes eram avaliados sob os seguintes aspectos: clínico (teste de Lachman, gaveta anterior, ressalto lateral - pivot shift); atividades diárias/esportes segundo Tegner & Lysholm (15) ; radiológico (frente com apoio monopodal e Lachman ativo radio1ógico) (H. Dejour & col./ 1988, observação não publicada).
Em todos os pacientes, utilizamos a técnica de KennethJones modificada por Dejour (5) , com retirada de enxerto livre do 1/3 médio do tendão patelar (10mm) com osso nas extremidades (osso-tendão-osso), sendo que em 25 pacientes reforçamos o enxerto com ligamento sintético de poliéster ao redor. Com os túneis tibial/femoral nos pontos isométricos, passamos o enxerto pelos túneis e o fixamos com fio de aço e parafusos no fêmur e tíbia. Nos últimos pacientes da série, a fixação tibial foi feita com parafuso de interferência.
No pós-operatório, o paciente era mantido em tala gessada em extensão por 48 horas, quando obtinha alta hospitalar e iniciava apoio parcial imediato com uso de duas muletas auxiliares. A fisioterapia iniciava na primeira semana (ativa/ passiva) e retirada das muletas em 5-6 semanas. A reabilitação era feita de maneira progressiva com bicicleta, natação, corrida e finalmente retorno gradativo aos esportes de contato após seis meses de PO (11,14) .
Os pacientes foram examinados mensalmente no PO até o sexto mês, com um ano, dois anos e esta última avaliação. A mobilidade (perda flexão-extensão), testes funcionais e presença de possíveis complicações eram avaliados em todas as visitas. Na última revisão, realizamos: exame clínico objetivo: Lachman, gaveta anterior, ressalto lateral, atrofia, derrame, mobilidade, etc.; avaliação subjetiva: teste de Lysholm & Gillquist (8) ; análise atividades/esportes: escores de Tegner & Lysholm (15) ; radiografias: frente com apoio monopodal para avaliar grau de artrose (4) e Lachman ativo para detectar frouxidão residual.
RESULTADOS
Na tabela 2, observamos os resultados do exame objetivo dos pacientes.
Na avaliação subjetiva segundo Lysholm & Gillquist (8) , numa pontuação máxima de 100, obtivemos resultados excelentes e bons em 96% dos pacientes em ambos os grupos e 4% de maus resultados (um paciente em cada grupo); no grupo TP, houve soltura da fixação tibial com dor, sensação de "falseios" (paciente alcoó1atra, que não fez reabilitação adequada); e aquele do grupo TP+LS queixava-se de dores aos mínimos esforços, sensação de insegurança, derrame e presença de sinovite, sendo submetido a artroscopia, quando se evidenciou ruptura do ligamento sintético (foi retirado), com enxerto do tendão patelar viável e em bom estado, porém sem melhora da sintomatologia.
Quanto à avaliação de atividades/esportes segundo Tegner & Lysholm (15) , no grupo TP, no qual, antes da lesão, havia 24 pacientes níveis 9 e 7 e um paciente nível 3, retornaram ao mesmo nível 17 pacientes (68%); os outros oito (32%) diminuíram um ou mais níveis de atividade. No grupo TP+LS, no qual antes da lesão havia 22 pacientes nível 7, dois pacientes nível 5 e um paciente nível 3, somente 12 pacientes (48%) retornaram aos mesmos níveis anteriores. Os outros 13 pacientes diminuíram um ou mais níveis.
A tabela 3 nos mostra a avaliação radio1ógica.
Quanto à complicações, no grupo TP tivemos somente complicação num paciente que era alcoó1atra, ocorrendo soltura da fixação tibial. Este paciente não seguiu corretamente o programa de reabilitação pós-operatório.
No grupo TP+LS evidenciamos as seguintes complicações: ruptura do ligamento sintético: dois pacientes (retirados por artroscopia, um paciente com resultado bom e outro mau); ruptura do enxerto (?) com frouxidão após queda: uma paciente (não quis ser reoperada, pois não tinha sintomas de instabilidade); dor no parafuso tibial: dois pacientes (retirados sob anestesia local, com melhora dos sintomas); dor patelar: um paciente; infecção superficial: dois pacientes (melhora com curativos e antibióticos).
Alguns pacientes deste grupo tiveram mais do que uma destas complicações acima.
DISCUSSÃO
No ano de 1987, iniciamos a reconstrução de joelhos com LCA deficiente através do uso de enxerto de tendão patelar livre, obtendo resultados satisfatórios semelhantes aos da literatura. Porém, a recuperação era demorada, pois não utilizávamos protocolos de reabilitação acelerada (P. Chambat, H. Dejour, observação não publicada), o apoio era retardado em 3-4 semanas e os pacientes somente retornavam aos esportes após 9-12 meses.
Com os trabalhos publicados por Roth & Kennedy (12) , Saragaglia (13) e MacKinlay (9) propondo o uso de reforços sintéticos aos enxertos autólogos, visando reabilitação mais acelerada e apoio precoce, passamos a utilizar esta técnica com uso do ligamento sintético de poliéster.
Na avaliação global dos dois grupos, observamos resultados satisfatórios semelhantes nos critérios de avaliacão objetiva, subjetiva, atividades/esportes e radiológica. Porém, quando analisamos separadamente os itens acima, notamos algumas diferenças, tais como: testes funcionais: maior percentagem de testes negativos no grupo TP; análise subjetiva (Lysholm): escores iguais nos dois grupos; atividades/esportes (Tegner): maior número de pacientes com retorno ao mesmo nível de atividade no grupo TP; radiológica: número semelhante de pacientes sem artrose nos dois grupos, porém menores índices de frouxidão residual no grupo TP. Aqui vale salientar que os pacientes que desenvolveram alterações degenerativas, na sua grande maioria, foram aqueles submetidos a meniscectomia prévia ou durante o ato cirúrgico, mostrando-nos o quanto é necessário preservar os meniscos, pois são importantes estabilizadores secundários e participam ativamente na distribuição da carga; os índices de complicações foram significantemente maiores no grupo TP+LS, porém sem conseqüências graves para o futuro dos joelhos comprometidos.
Podemos concluir que, através da análise destes dois grupos, não há nenhuma vantagem na utilização de reforgos artificiais, concordando com a literatura (3,10) . Porém, este trabalho levou-nos a ser mais agressivos nos protocolos de reabilitação, mesmo com o uso da técnica sem reforço sintético. Atualmente, não utilizamos qualquer tipo de imobilização com apoio precoce (3° dia PO) somente com uma muleta; a fisioterapia é iniciada logo após a alta hospitalar e o retorno aos esportes de contato, com seis meses de PO.
Gostaríamos de ressaltar que apesar de termos altos índices satisfatórios (96%) na avaliação subjetiva, o mesmo não ocorre quanto aos resultados objetivos e na avaliação de atividades/esportes. Isso nos mostra que não podemos imitar a natureza com perfeição.
2. Clancy Jr., W.G., Nelson, D.A., Reider, B. & Narechania, R.G.: Anterior cruciate ligament reconstruction using one-third of the patellar ligament, augmented by extra-articular tendon transfers. J Bone Joint Surg [Am] 64:352-358, 1982.
3. Cohen, M., Abdalla, R.J., Amaro, J.T., Filardi, M. & Ejnisman, B.: Reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior com enxerto autólogo de tendão patelar envolvido pelo ligamento sintético de poliéster. Rev Bras Ortop 29: 551-556, 1994.
4. Dejour, H., Walch, G., Deschamps, G. & Chambat, P.: Larthrose du genou dans les laxités chroniques antérieures. Rev Chir Orthop 73: 157- 170, 1987.
5. Dejour, H., Walch, G., Neyret, Ph. & Adeleine, P.: Résultats des laxités 5. chroniques antérieures opérées; a propos de 251 cas revus avec un recul minimum de 3 ans. Rev Chir Orthop 74: 622-636, 1988.
6. Jones, K.G.: Reconstruction of anterior cruciate ligament. A technique using the central one-third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg [Am] 45:925-932, 1963.
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15. Tegner, Y. & Lysholm, J.: Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop 198:43, 1985.
