Vários são os fatores na patogênese da artrose secundária à instabilidade anterior, mas aceita-se como certa a evolução para gonartrose de joelho com deficiência do ligamento cruzado anterior (LCA) e submetido a entorses de repetição (3,6, 12,13,15,16) .O LCA é o principal estabilizador anterior do joelho (14) . Na sua ausência, na recepção de um salto ou mesmo no apoio monopodálico da marcha normal, existe tendência à subluxação anterior da tíbia. As mudanças bruscas de direção também levam a fenômenos de instabilidade (6) , que conduzem a estiramento dos estabilizadores secundários e freqüentemente a lesão do menisco medial, na forma de desinserção posterior (6,12) . A insuficiência dos meniscos leva a maior concentração de carga nos platôs tibiais, favorecendo a lesão cartilaginosa, que é acentuada pela mudança da relação deslizamento-rolamento entre os côndilos femorais e platôs tibiais (1,3,6) . Outro fator a ser considerado é o varo constitucional do joelho. Enquanto que 75%da carga suportada pelo membro normal passa pelo compartimento medial, em um joelho com oito graus de varo, 90% desta carga sobrecarrega o platô medial (9) . Nesse caso, o eixo mecânico se encontra deslocado medialmente e começa a ocorrer afrouxamento das estruturas laterais, levando ao joelho duplo varo de Noyes (16) , o que é acentuado pela destruição cartilaginosa medial. As entorses de repetição, a meniscectomia e o varo constitucional são fatores importantes de artrose em joelho com lesão do LCA (1-3,6,9,11,12,17) .
PACIENTES E MÉTODOS Foram avaliados 11 pacientes. todos do sexo masculino, sendo um deles operado bilateralmente, perfazendo um total de 12 joelhos, nove à direita e três à esquerda. A idade variou entre 26 e 57 anos, com média de 42 anos e nove meses. Os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião no Hospital das Clínicas da UFMG (oito pacientes, oito joelhos) e no Hospital Madre Teresa (três pacientes, quatro joelhos), no período de janeiro de 1990 a fevereiro de 1994, com tempo de seguimento máximo de quatro anos e nove meses, mínimo de sete meses e média de um ano e dez meses.
Pré-operatoriamente, a queixa de todos os pacientes era de dor e instabilidade, havendo predomínio da dor nas faixas etárias maiores. O arco de movimentos era completo em dez joelhos (83,3%) e de 0 a 100 graus em dois joelhos (16,7%). O sinal de Lachman e o jerk test foram positivos em 100% dos casos. No estudo das radiografias em ântero-posterior e perfil com apoio monopodálico, observou-se varo radiológico em todos os casos, que variou de um a 15 graus, com média de 9,3 graus. O sinal do gancho (fig. 1 ) foi notado em cinco joelhos (41,6%), osteofitose medial em oito (66,6%) e osteofitose posterior em dez (83,3%); todos os casos apresentavam subluxação da tíbia no apoio monopodálico (fig. 2). Quatro pacientes haviam sido submetidos a meniscectomia prévia por artrotomia em outros serviços.
Em todos os pacientes foi realizada osteotomia tibial de valgização, supratuberositária, com fixação com placa semitubular dobrada, segundo o princípio da banda de tensão de Weber (19) (fig. 3). Em cinco joelhos, foi associada, no mesmo ato cirúrgico, reconstrução intra-articular do LCA com tendão patelar (grupo A) (fig. 4); em três, fez-se reconstrução extra-articular com tenodese do fascia lata (grupo B); e quatro joelhos foram submetidos a osteotomia de forma isolada (grupo C). Este último grupo era de pacientes com faixa etária mais elevada (média de 56 anos). Os pacientes submetidos a reconstrução intra-articular apresentavam a menor faixa etária (média de 31 anos).
Os pacientes foram avaliados pela cotação ARPEGE (5) , através de questionário que avalia a estabilidade do joelho, a dor e a resistência à fadiga, a mobilidade funcional, o resultado subjetivo e o retorno à prática esportiva. Os pacientes foram também classificados em atletas de competição, atletas de lazer, ativos e sedentários. No presente estudo, havia dois atletas de lazer, oito pacientes ativos e um sedentário.
RESULTADOS
No grupo A (osteotomia + intra-articular), houve melhora da instabilidade em cinco pacientes (100%), sendo que um paciente (20%) apresentava dor aos esforços. Houve quatro resultados excelentes (80%) e um bom resultado (20%). No grupo B (osteotomia + extra-articular), dois pacientes relataram melhora da estabilidade (66,6%) e em um (33,3%) não houve melhora. Com relação à dor e resistência à fadiga, um paciente (33,3%) relatava melhora importante, um (33,3%) queixava-se de dor aos grandes esforços e um (33,3%), de dor aos pequenos esfoços. Houve um resultado excelente (33,3%), um bom (33,3%) e um regular (33,3%).
No grupo C (osteotomia isolada), em três pacientes e quatro joelhos, houve melhora da estabilidade em três joelhos (75%) e em um (25%) ela permaneceu inalterada (25%). Com relação à dor e resistência à fadiga, tres joelhos (75%) apresentaram melhora importante. Em um joelho (25%) houve piora. Observaram-se neste grupo três resultados bons (75%) e um mau (25%) (gráfico 1). Nos três grupos avaliados, não houve perda do arco de movimento. Radiologicamente, no pós-operatório, observou-se valgo máximo de dez graus e mínimo de um grau, com média de 6,5 graus (fig. 5).
COMPLICAÇÕES
Em um joelho (8,3%), obsemou-se hipocorreção (um grau de valgo), um joelho apresentou lesão do nervo fibular profundo, que levou a paralisia do extensor do hálux, e em outro joelho houve hipercorreção para 17 graus de valgo, que forçou uma segunda intervenção para correção (fig. 6). Em um paciente, observou-se derrame persistente, que foi corrigido com artroscopia, com melhora dos sintomas.
CONCLUSÃO
A osteotomia de valgização é aceita como opção no tratamento da artrose unicompartimental medial do joelho (3-8,10,12, 16,18) . Nos casos de osteoartrose secundária à instabilidade anterior, existem três opções de tratamento: osteotomia isolada ou associada a reconstrução intra ou extra-articular (13,16) . É controverso se essa associação deva ser feita no mesmo tempo cirúrgico ou separadamente (5,13) . Nos casos de cirurgia simultânea, deve-se optar por métodos de fixação que permitam mobilização precoce do joelho. A decisão sobre a técnica utilizada é subjetiva. Nas faixas etárias mais avançadas, em que o sintoma dor predomina à instabilidade, a osteotomia isolada é boa opção. Nos casos em que a instabilidade é o sintoma mais importante, deve-se utilizar alguma forma de reconstrução. Adecisão entre intra e extra-articular baseou-se mais no grau de artrose.
Por certo, o número de pacientes nos grupos e o período de seguimento são pequenos, mas nos permite concluir que a estabilização do joelho por reconstrução intra-articular do LCA associada a osteotomia de valgização é a melhor opção para tratamento da osteoartrose secundária à instabilidade anterior, pois os melhores resultados se encontraram nos pacientes do grupo A. No entanto, deve-se considerar que neste grupo encontravam-se os pacientes de menor faixa etária e com menor comprometimento artrósico do joelho. A osteotomia isolada, realizada em pacientes com sinais de artrose mais elevados e em que as formações osteofíticas já impedem os fenômenos de instabilidade, também é boa indicação, pois os pacientes do grupo C apresentaram alívio importante da dor no pós-operatório. Areconstrução extra-articular deveria ser reservada como procedimento de exceção para casos de artrose mais grave (como contra-indicação de procedimento intra-articular) e que continuam a apresentar fenômenos de instabilidade.
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