O escafóide é o osso do carpo que fratura com maior freqüência, chegando a 70% dos casos (1,3,6) . É o segundo osso mais acometido do punho, após a fratura do rádio distal, em uma proporção de 1:10 (2) . Apresenta-se numa configuração peculiar, situando-se em um plano de 45º em relação ao eixo longitudinal do punho. Localiza-se no lado radial do carpo, entre as fileiras proximal e distal, e ligado a elas por fortes ligamentos, o que o torna vulnerável a traumatismo, particularmente à hiperextensão do punho. Apresenta seis superfícies, sendo três articulares (em torno de 80% da superfície total), restando pequena área extra-articular para penetração de vasos nutridores.
A fileira proximal do carpo, através das superfícies articulares do escafóide e do semilunar, articula-se com esta superfície radial distal. Em suas superfícies articulares distais, o escafóide e o semilunar se combinam para formar uma articulação em forma de acetábulo, que contém a cabeça do capitato. A base do capitato está firmemente presa às bases do 2º e do 3º metacárpicos. Estas estruturas compreendem o eixo de carga do punho e efetivamente transmitem forças compressivas criadas pelas unidades musculotendíneas que cruzam o carpo (18) .
No movimento de hiperextensão forçada do punho, p.e., em uma queda sobre a mão espalmada, a metade proximal do escafóide é "pinçada" entre a cabeça do capitato e a fosseta sigmóide do rádio, enquanto que sua metade distal é levada, juntamente com o resto do carpo, em hiperextensão. O apoio da cintura do escafóide na borda dorsal da fosseta sigmóide fornece o fulcro para que a fratura se produza. Outras lesões associadas, como as luxações radiocárpicas e inter-cárpicas (p.e., a fratura-luxação transescafoperilunar do carpo), dependem da quantidade da energia do traumatismo.
Quando o escafóide é fraturado, a anatomia peculiar deste osso predispõe ao retarde de consolidação ou pseudartrose, pois ele se desloca em praticamente qualquer movimento realizado pelo carpo, tornando difícil sua imobilização, especialmente quando há desvios (15) .
Outro fator adicional que dificulta a consolidação óssea da fratura do escafóide é seu suprimento sanguíneo, veiculado por vasos extra-ósseos, originários separadamente da artéria radial, constituído de três sistemas: látero-volar, dorsal e distal, de acordo com o ponto de penetração no osso (17) .
O pólo proximal do escafóide é quase completamente desprovido de suprimento sanguíneo extra-ósseo, sendo nutrido apenas pelos vasos intra-ósseos. Desse modo, a fratura no sentido médio pode levar a deficiência na irrigação do pólo proximal, levando à necrose e à pseudartrose, principalmente nas fraturas com desvio do fragmento proximal (4) .
A consolidação da fratura depende do restabelecimento do suprimento intra-ósseo através da aposição dos fragmentos, conseguido com leve desvio radial e flexão neutra ou levemente palmar do punho, seguidos de imobilização adequada.
Outro fator que contribui para o desenvolvimento da pseudartrose é o diagnóstico tardio da fratura, que impede, juntamente com o tratamento inicial inadequado ou a falta de cooperação do paciente, o restabelecimento da circulação intraóssea e o desenvolvimento de tecido de granulação endosteal.
As fraturas do escafóide podem ser classificadas de acordo com as áreas anatômicas acometidas: proximal, médio (cintura) e terço distal (tuberosidade). Russe (12) classificouas, também, de acordo com a direção da linha de fratura, em: oblíqua horizontal, transversal e oblíqua vertical.
As complicações das fraturas do escafóide são tratadas de diferentes maneiras, desde artroplastia de substituição (16) até a utilização de enxerto ósseo (14) . A técnica operatória proposta por Matti em 1936 (7) e modificada por Russe em 1951 (12) , conhecida por técnica de Matti-Russe, utiliza enxerto ósseo retirado da crista ilíaca no foco de fratura.
Este estudo tem por objetivo avaliar dez casos de pseudartrose do escafóide tratados pela técnica de Matti-Russe.
MATERIAL E MÉTODOS
No período compreendido entre maio de 1991 e julho de 1993, dez pacientes com pseudartrose do escafóide foram operados segundo a técnica de Matti-Russe (9) . Todos eram do sexo masculino, com lesão unilateral isolada, e não tinham sido tratados previamente. A idade dos pacientes variou entre 20 e 28 (média de 24 anos).
O punho direito, dominante, esteve envolvido em seis casos (60%) e o esquerdo, não dominante, em quatro casos (40%).
As fraturas ocorreram em seis (60%) pacientes por atividade esportiva, em dois (20%) por queda no domicílio e em um (10%) por acidente automobilístico; um não soube relatar o tipo de traumatismo. Todos relatavam dor e déficit funcional e apresentavam sinais radiográficos típicos da pseudartrose (esclerose das bordas fraturadas, cistos e margens regulares na fratura), sem sinais de artrose radiocárpica.
Todas as fraturas apresentavam traço transversal em relação ao eixo do osso escafóide, localizando-se no terço médio em seis e no terço proximal em quatro. Nenhum apresentava sinais sugestivos de necrose do pólo proximal (tabela 1).
No grupo estudado, seis pacientes não haviam procurado atendimento médico; nos quatro restantes, não havia sido visibilizado nenhum traço da fratura e eles não retornaram para o acompanhamento sugerido, a fim de serem submetidos a nova avaliação e possível diagnóstico radiológico tardio.
O tempo transcorrido desde o traumatismo até o tratamento operatório variou de sete meses a um ano (média de oito meses). Todos os pacientes foram avaliados pós-operatoriamente, incluindo-se os seguintes parâmetros: dor, mobilidade e capacidade laborativa. Eles informaram também sua opinião sobre o resultado e eram submetidos a avaliação radiográfica.
A dor foi graduada em três grupos: 1) ausente tanto aos exercícios, quanto em repouso; 2) grave emoderadaaos exercícios, não influenciadas pelas atividades diárias do paciente; 3) graveaos exercícios e em repouso, impedindo a atividade do paciente.
A avaliação radiográfica visava analisar o andamento da consolidação da fratura e eventual desenvolvimento de osteoartrose radiocárpica.
A opinião dos pacientes sobre os resultados cirúrgicos foi graduada nos seguintes grupos: muito satisfeito (mesma condição anterior ao trauma); satisfeito (nenhuma limitação na atividade diária, mas não o mesmo nível funcional anterior ao trauma); e insatisfeito (tão ruim quanto anterior à cirurgia).
As cirurgias seguiram a técnica de Matti-Russe, realizada com o paciente submetido a anestesia geral. O torniquete pneumático foi aplicado na raiz do membro superior. Uma incisão longitudinal com três a quatro centímetros era realizada na face volar do punho, evitando com isso atingir os vasos que penetram o escafóide pela sua face dorsal.
Os pontos de referência para esta incisão são facilmente palpáveis: processo estilóide do rádio, tendão do músculo flexor radial do carpo e superfície volar da tuberosidade do escafóide.
A incisão era realizada imediatamente lateral ao tendão do músculo flexor radial do carpo, que era rebatido medialmente. A incisão aprofundava-se até a cápsula, de modo a abrir um trajeto para o local da pseudartrose. A fratura estava geralmente na mesma direção da extremidade do processo estilóide do rádio, que pôde ser palpada através da pele.
As extremidades escleróticas do osso eram reavivadas com uma goiva delicada e uma cavidade era escavada nos dois fragmentos.
Da crista ilíaca do lado oposto ao punho operado, um longo fragmento de enxerto osteoesponjoso (com aproximada mente 10 a 20 milímetros de comprimento) era removido de modo a permitir esculpir uma barra de 12 a 15mm e obter pequenos fragmentos de 1 a 2mm. A barra era colocada no centro da cavidade e as pequenas lascas eram firmemente impactadas ao redor, obliterando completamente a cavidade.
O processo se assemelha ao de um dentista esculpindo uma cavidade dentária; as barras e os fragmentos servem como material esteogênico e também estabilizam a fratura. Radiografias eram feitas em duas incidências, antes e após a obliteração com enxerto, na intenção de se determinar a extensão da cavidade e observar sua forma. Após a remoção do torniquete pneumático, a cápsula e a pele eram suturadas, uma tala gessada era colocada, mantendo o punho em posição neutra e estendendo-se do cotovelo até a falange distal do polegar e as articulações metacarpofalângicas dos outros dedos.
Oito a dez dias após o ato operatório, os pontos eram removidos e um novo gesso era aplicado. em forma de luva gessada axilopalmar reforçada. para suportar 12 a 16 semanas. O paciente era avaliado semanalmente e o gesso trocado, caso necessário.
RESULTADOS
Nos dez pacientes tratados segundo a técnica cirúrgica de Matti-Russe, a consolidação óssea foi alcançada em oito (80%) (figs. 1 e 2).
Não houve, em nossa série, complicações na ferida operatória ou infecções. A maioria dos pacientes ficou satisfeita com o resultado final do tratamento (nove casos), mas um ficou insatisfeito, estando tão incapacitado quanto antes do tratamento.
Na avaliação final da dor, oito pacientes ficaram totalmente assintomáticos, tanto em repouso quanto aos exercícios, um apresentava dor suave a moderada aos exercícios e um relatava dor intensa aos exercícios e dor em repouso, limitando suas atividades.
Todos os pacientes eram incapazes de trabalhar antes da cirurgia. Com exceção de um, voltaram ao trabalho após o tratamento realizado.
DISCUSSÃO
A pseudartrose do escafóide é mais freqüente em indivíduos jovens e do sexo masculino, graças à maior atividade física, que expõe a maior número de traumatismos. Prova disso é que a maioria dos nossos pacientes fraturou o escafóide durante prática esportiva, por queda ao solo com as mãos espalmadas em hiperextensão.
Nenhum deles havia sido submetido a qualquer tratamento, por não ter a maioria (60%) procurado recursos médicos logo após o traumatismo. Nos demais, o diagnóstico não fora possível nos exames radiográficos.
Os critérios utilizados por nós para a indicação cirúrgica foram: pacientes sintomáticos e com pseudartrose visualizada radiologicamente. Neste estudo, a consolidação óssea ocorreu em oito dos dez casos operados pelo método de MattiRusse, resultado que é compatível com aqueles mostrados em outras séries, nas quais variava de 80 a 90% (5,8-11,13) .
Nos dois pacientes em que não houve consolidação da fratura, numa era do pólo proximal e, na outra, do terço médio, ambas com orientação transversal ao eixo do escafóide. A causa da falha não foi detectada e ambos não concordaram em se submeter a nova intervenção cirúrgica.
O seguimento mínimo foi de um ano e o máximo de três anos, com média de dois anos e dois meses. Nove (90%) dos pacientes ficaram satisfeitos com o tratamento e um (10%) não obteve melhora; a dor presente no pré-operatório melhorou em praticamente 90% dos casos.
A incisão longitudinal descrita por Russe permite visibilizar e expõe a menor risco de lesar a artéria e nervo radial, do que quando é usada a incisão transversal. O acesso volar é mais estético e funcional e evita comprometer a vascularidade do escafóide, que é predominantemente dorsal. A desvantagem observada objetiva e subjetivamente é a necessidade de imobilização prolongada no pós-operatório.
CONCLUSÃO
A revisão dos dez casos de pseudartrose de escafóide operados com a técnica de Matti-Russe confirmou a validade do método, que propiciou índice de cura radiológica e clínica em 80% dos casos estudados.
Recolocando em contato os fragmentos, pode-se admitir que ocorra um aporte sanguíneo até o pólo proximal, privado de periósteo, através da via intra-óssea criada artificialmente pelo acesso volar, que tem menor probabilidade de prejuízo dorsal ao suprimento sanguíneo para o escafóide. Recomendamos a técnica por ser simples e atraumática e por produzir resultados seguros.
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