As cirurgias de revisão constituem hoje capítulo à parte dentro do tema Artroplastia Total do Quadril. O avanço tecnológico conseguiu desenvolver implantes de melhor qualidade, desenhos mais anatômicos e modernos, o que permitiu alargar a faixa etária para indicação de uma artroplastia primária. Ao mesmo tempo em que este dado determinou melhora de vida dos pacientes mais jovens, acometidos de patologias graves, também aumentou os índices de complicações, tais como desgaste prematuro da prótese (doença do polietileno), perda da estrutura óssea, etc.
Portanto, seja no uso das próteses cimentadas ou das não cimentadas, as soluções necessárias para os casos de afrouxamento se tornaram muito mais difíceis, aumentando de forma relevante as necessidades técnicas para se conseguir uma solução.
As cirurgias de revisão, além de mais difíceis, necessitam de estrutura hospitalar e material tão especializado, que em muitos casos transformam este tipo de cirurgia inviável para alguns centros.
Este trabalho tem por objetivo mostrar nossa experiência no emprego da osteotomia de Wagner modificada por Paprosky nos casos de constatação pré-operatória da dificuldade na retirada do cimento ou de prótese não cimentada durante artroplastia de revisão.
MATERIAL E MÉTODO
A osteotomia de Wagner modificada é a osteotomia da face lateral do terço proximal do fêmur com aproximadamente 10 a 12cm de comprimento. Esta osteotomia deve se restringir a 1/3 da circunferência do fêmur e preservar as inserções musculares que chegam ao grande trocanter, garantindo-se, assim, sua vascularização (fig. 1, A e B).
Dentre as indicações para o emprego desta osteotomia, destacamos os casos de cirurgia de revisão em que o terço proximal do fêmur se apresente muito enfraquecido, seja pelo contato com cimento ou por osteólise; os casos em que, ape-sar da indicação para cirurgia de revisão, o paciente apresente cimento radiologicamente fixo ao fêmur; os casos de fra-tura do implante; e, por fim, os casos em que o cirurgião observa no planejamento pré-operatório algum risco em fazer falso trajeto do componente femoral durante o preparo do canal femoral ou a retirada do cimento.
A osteotomia de Wagner modificada, ao contrário do que possa parecer, é método pouco agressivo, se comparado com a tentativa do cirurgião em retirar o cimento sem visão dire-ta, de um fêmur enfraquecido, em que as fraturas e falsos trajetos são freqüentes. Achamos mais válido indicar-se uma osteotomia do que se arriscar a fazer uma fratura do fêmur durante o ato operatório.
Indicamos de rotina, para nossos casos de cirurgia de revisão, próteses não cimentadas com fixação distal, totalmente revestida de porosidade. Este tipo de prótese, ultrapassando a região óssea que teve contato com o cimento, consegue fixação primária mais adequada, assim como melhor potencial de crescimento ósseo para sua fixação biológica. A região proximal do fêmur, enfraquecida, lisa e desvitalizada pelo contato com o cimento, deve ser considerada zona inapropriada para a fixação de prótese não cimentada.
No período de agosto de 1992 a outubro de 1995, foram realizadas 54 cirurgias de revisão em nosso Serviço de Cirurgia do Quadril do Hosp. da Beneficência Espanhola do RJ, sendo que em 26 casos (48%) indicamos a osteotomia de Wagner modificada. A idade nos casos de osteotomia variou entre 30 e 80 anos, tendo como média 53,5 anos.
A indicação para a osteotomia, obedeceu ao seguinte critério clínico-radiológico:
DISCUSSÃO
A tabela por nós desenvolvida e aqui apresentada constitui-se num método eficiente para a padronização da indicação da osteotomia femoral nos casos de cirurgia de revisão. Seu entendimento facilita bastante o cirurgião durante o planejamento pré-operatório, estabelecendo critérios bem definidos para sua indicação.
A elaboração desta tabela teve como objetivo maior reconhecer sinais clínicos radiológicos pré-operatórios que, uma vez identificados, pudessem permitir ao cirurgião diminuir seu índice de complicações durante a cirurgia, indicando de saída a osteotomia femoral de Wagner modificada.
O reconhecimento, por exemplo, da presença de uma cortical muito fina e enfraquecida pode significar o risco de fratura femoral durante as manobras para retirada do cimento, mesmo que este apresente sinais de afrouxamento (# 1 da tabela).
Existem casos em que a revisão é indicada mesmo sem haver sinais radiológicos de afrouxamento. As dores tardias pós-operatórias intratáveis são exemplos clássicos de indicação da revisão, em que a troca do componente se torna indispensável. Estes pacientes muitas vezes apresentam boa qualidade óssea, interface osso/cimento sem linhas de radiotransparência e por este motivo devem ser considerados como casos de difícil remoção do cimento (# 2 da tabela).
Por motivos semelhantes aos acima descritos, pacientes que apresentem fratura do componente femoral, sem sinais de afrouxamento, passam a representar alto nível de complicações, pela dificuldade em se retirar o cimento do canal femoral, sem uma visão direta. A indicação da osteotomia nestes casos diminui consideravelmente a incidência de perfurações femorais, falsos trajetos e fraturas da diáfise femoral (# 3 da tabela).
Pacientes na sua grande maioria jovens, apresentando desgaste acentuado do polietileno, que não tiveram a indicação para revisão feita prontamente, desenvolvem intensa osteólise no fêmur proximal (zonas 1, 2, 6 e 7 de Gruen). A presença de osteólise proximal afrouxa a prótese a este nível, enfraquece o osso desta região, aumentando o stress exercido sobre a estrutura da prótese em seu 1/3 médio, levando-a a fadiga e em alguns casos fratura do componente. Nestes casos, a osteotomia também está indicada, pois apesar da retirada do cimento ser fácil nas zonas proximais do fêmur, torna-se muito difícil nas zonas distais, onde o cimento ain-da está bem aderido e fixo ao osso (# 4 da tabela; fig. 2, A e B).
A colocação inadvertida da haste femoral cimentada para fora do canal femoral (falso trajeto) consiste em mais um desafio para o cirurgião de quadril, pois normalmente acontece em pacientes mais idosos, com má qualidade óssea. Durante a introdução do cimento na cirurgia primária, ocorre seu estravasamento para fora do canal femoral, obliterando assim o orifício ósseo por onde a haste femoral saiu. Nesta situação, muitas vezes o cirurgião, durante a cirurgia de revisão, enfrenta grande dificuldade em encontrar o verdadeiro canal femoral, pois ele se acha obstruído por uma barreira de cimento. As possibilidades de complicações durante a cirurgia são muito grandes (# 5 da tabela; fig. 3).
Por fim, consideramos de alta importância no planejamento pré-operatório o reconhecimento da presença de osteólise femoral distal e/ou pedestal. A presença desta combinação de sinais radiológicos representa nas cirurgias de revisão um alto risco de complicações, pois quando o cirurgião se aproxima desta região, com seus instrumentos de preparo do canal femoral, encontra uma tendência natural para que estes instrumentos se dirijam para fora do fêmur, devido a uma área de pouca resistência ao nível da osteólise, em contraste com a área de grande resistência logo abaixo desta, determinada pelo pedestal (fig. 4).
RESULTADOS
No período de março de 1992 a junho de 1995 foram realizadas em nosso serviço 26 osteotomias modificadas de Wagner, em 25 pacientes (um caso bilateral), sendo 14 do sexo feminino e nove do sexo masculino, tendo a idade variado entre 30 e 79 anos de idade, com média de 53,5 anos. Nesta série de casos, todos tinham sido submetidos inicialmente a artroplastias cimentadas.
Nos primeiros casos operados, usamos como método de osteossíntese da osteotomia a cerclagem convencional com fios de aço, porém a partir de junho de 1994 começamos a empregar como forma de osteossíntese os cabos de aço trançados (control cables), o que aumentou ainda mais a qualidade da osteossíntese.
Como complicação, podemos destacar dois casos de pseudartrose da osteotomia (7,6%). Estes dois casos se deram no mesmo paciente, que tinha 34 anos de idade e que fora submetida a artroplastia total do quadril bilateral aos 19 anos de idade, devido a artrite reumatóide juvenil. Como comentário final, podemos dizer que de nossa série este foi o único caso de paciente submetida a osteotomia em uso de altas doses de corticosteróides, devido à sua doença básica.
A paciente, apesar de desenvolver falta de consolidação e absorção parcial dos ossos osteotomizados, apresenta-se muito bem, assintomática e sem nenhum episódio de instabilidade de suas artroplastias de revisão.
Nenhum dos casos apresentou luxação pós-operatória.
O período médio para liberação do paciente para deambular com carga parcial foi de 47 dias, variando de 30 a 60 dias, dependendo basicamente da idade e desempenho do paciente no pós-operatório.
Não tivemos, nesta série, nenhum caso de infecção ou paralisia do nervo ciático.
CONCLUSÃO
As cirurgias de revisão são, em nossa opinião, capítulo muito especial dentro da cirurgia do quadril. Todos os recur-sos que se mostrarem efetivos devem ser avaliados durante o preparo pré-operatório do paciente. A osteotomia lateral do 1/3 proximal do fêmur (osteotomia de Wagner modificada pro Paprosky), sob este aspecto, vem a ser recurso de extrema valia, quando bem indicado. Ao contrário do que parece à primeira vista, é uma forma de se preservar o osso já tão enfraquecido do paciente a ser submetido a artroplastia de revisão. Outro fator que, a nosso ver, deve ser considerado antes da indicação da osteotomia, é o de paciente tomador crônico de cortisona, já que em nossa série os dois casos de não consolidação da osteotomia se deu nestas circunstâncias.
Brown, L.W. & Ring, P.A.: Osteolytic changes in the upper femoral shaft following porous-coated hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 67: 218-221, 1985.
Churchill, M.A., Brookes, M. & Spencer, J.D.: The blood supply of the greater trochanter. J Bone Joint Surg [Br] 74: 272-274, 1992.
Dall, D.V.: Exposure of the hip by anterior osteotomy of the greater trochanter. A modified anterolateral approach. J Bone Joint Surg [Br] 68: 382-386, 1986.
Eskola, A., Santavirta, S., Konttinen,Y.T. et al: Cementless revision of aggressive granulomatous lesions in hip replacements. J Bone Joint Surg [Br] 72: 212-216, 1990.
Hartwig, C.H., Böhm, P., Czech, U. et al: The Wagner revision stem in alloarthroplasty of the hip. Arch Orthop Trauma Surg 115: 5-9, 1996.
Huddleston, H.D.: Femoral lysis after cemented hip arthroplasty. J Arthroplasty 3: 1988.
Kim,Y.-H. & Kim, V.E.M.: Uncemented porous-coated anatomic total hip replacement. Results at six years in a consecutive series. J Bone Joint Surg [Br] 75: 6-14, 1993.
Maloney, W.J., Jasty, M., Rosenberg, A. et al: Bone lysis in well-fixed cemented femoral components. J Bone Joint Surg [Br] 72: 966-970, 1990.
McMinn, D.J.W., Roberts, P. & Forward, G.R.: A new approach to the hip for revision surgery. J Bone Joint Surg [Br] 73: 899-901, 1991.
Nutton, R.W. & Checketts, R.G.: The effects of trochanteric osteotomy on abductor power. J Bone Joint Surg [Br] 66: 180-183, 1984.
Pacheco, V., Shelley, P. & Wroblewski, B.M.: Mechanical loosening of the stem in Charnley arthroplasties. Identification of the “at risk” factors. J Bone Joint Surg [Br] 70: 596-599, 1988.
Paprosky, W.: Lateral osteotomy of the proximal femur for revision arthroplasty. J Arthroplasty 10: 1995.
Peters Jr., P.C., Head, W.C. & Emerson Jr., R.H.: An extended trochanteric osteotomy for revision total hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 75: 158-159, 1993.
Ritter, M.A., Eizember, L.E., Keating, E.M. et al: Trochanteric fixation by cable grip in hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 73: 580-581, 1991.
Scher, M.A. & Jakim, I.: Trochanter re-attachment in revision hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Br] 72: 435-438, 1990.
Tallroth, K., Eskola, A., Santavirta, S. et al: Aggressive granulomatous lesions after hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Br] 71: 571-575, 1989.
Wagner, H. & Wagner, M.: “Conical stem fixation for cementless hip prostheses for primary implantation and revisions”, in Morscher, E.W. (ed.): Endoprosthetics, Berlin, Heidelberg, Springer-Verlag, 1995. p. 258-267.
Wirta, J., Eskola, A. & Santavirta, S.: Revision of aggressive granulomatous lesions in hip arthroplasty. J Arthroplasty 5 (Suppl): 1990.
Wroblewski, B.M. & Shelley, P.: Reattachment of the greater trochanter after hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 67: 736-740, 1985.
