As fraturas de acetábulo, pouco freqüentes na prática ortopédica, continuam a desafiar o traumatologista, tanto por sua raridade (o que impede experiência muito grande) quanto por sua complexidade.
Até a década de 70 optava-se praticamente apenas pelo tratamento conservador. Como os resultados, em geral, eram ruins, começou-se a procurar alternativas com o tratamento incruento por tração esquelética(3) e, posteriormente, com o tratamento cirúrgico(10,14,15).
Mesmo hoje, seu tratamento permanece controverso devido à anatomia complicada e abordagem difícil para quem não está habituado a seu tratamento. A exceção ocorre nos grandes serviços, com o natural encaminhamento de politraumatizados.
No tratamento das fraturas acetabulares é aceito, atualmente, que um degrau de 3mm ou mais, especialmente nas áreas de suporte de carga, levará a artrose pós-traumática(15), razão pela qual a maioria dos autores indica a redução cruenta e a fixação interna rígida nestes casos deslocados, exceto quando há fratura de ambas as colunas, com deslocamento congruente, em que se pode esperar resultado aceitável no tratamento conservador(10).
Judet & Letournel (1965) classificaram as fraturas em cinco tipos elementares (parede posterior, coluna posterior, parede anterior, coluna anterior e transversa) e cinco tipos associados (parede + coluna posterior, fraturas em “T”, transversa + fratura posterior, hemitransversa posterior com parede e/ou coluna anterior, ambas as colunas).
O estudo radiológico prévio, nas incidências AP, alar e obturatriz, geralmente nos permite uma classificação correta, mas a utilização da tomografia computadorizada é de grande valia, tanto na classificação quanto no diagnóstico de corpos livres intra-articulares.
A correta classificação da fratura é importante para a escolha do tratamento mais adequado e, se a opção for o tratamento cruento, a melhor via de abordagem.
Letournel também descreveu duas novas abordagens cirúrgicas (ilioinguinal e iliofemoral ampliada)(9), que melhoraram as possibilidades de fixação interna. A abordagem trirradiada, descrita por D. Mears(14), também trouxe nova opção para as fraturas complexas.
Nos últimos anos, vários artigos têm sido escritos relatando resultados.
Letournel e outras séries publicadas mostraram bons e excelentes resultados em 70 a 90% dos pacientes tratados com redução aberta e fixação interna(8,9,11,13,14). Outros autores(5,16) tiveram esses resultados em cerca de 50% apenas.
Os critérios clínicos usados na maioria destas séries foram os de D’Aubigné & Postel(4) ou Harris(6) e os critérios radiológicos foram os descritos por Matta et al.(12).
Devido aos bons resultados publicados nos últimos anos com o uso da redução cruenta(8,10,11-13,15), temos optado por conduta mais intervencionista em comparação com a conservadora adotada na década de 70.
O objetivo deste trabalho é mostrar que é possível a obtenção de bons resultados nas fraturas acetabulares complexas, embora devam ser tratadas em centros regionais, com estrutura adequada, com o material necessário e com equipe cirúrgica experiente.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
De outubro de 1978 a agosto de 1995 atendemos em nosso serviço um total de 80 pacientes com fraturas acetabulares, com prevalência do tratamento conservador no início (só tratávamos cirurgicamente o quadril luxado e instável) e cirúrgico nos últimos oito anos. Destes pacientes selecionamos os cirúrgicos, total de 40 pacientes e 42 fraturas, cujos resultados analisaremos neste trabalho.
Tivemos 32 pacientes do sexo masculino (80%) e oito do feminino (20%). O lado direito foi acometido em 16 (40%), o esquerdo em 22 (55%) e dois pacientes (5%) tiveram fratura bilateral. A idade variou de 14 a 67 anos (média de 37,8 anos). Quanto à causa tivemos: acidente de trânsito = 27 pacientes (67,5%); queda de altura = 12 (30%); esporte = um (2,5%).
Oitenta por cento dos pacientes tiveram outras lesões associadas.
Nos primeiros anos os pacientes efetuavam apenas a incidência panorâmica de bacia (razão pela qual muitos casos de tratamento conservador evoluíram mal, porque o diagnóstico não foi acurado). Desde 1981, todos foram submetidos, no pré-operatório, às incidências AP de pelve, alar e obturatriz. Alguns pacientes efetuaram TC nos últimos anos, mas, por fatores financeiros, a grande maioria não pôde executá-la.
Quanto ao tipo de fraturas, tivemos 16 (38,1%) elementares e 26 (61,9%) associadas (tabela 1).
Catorze (33,3%) pacientes tiveram luxação de quadril associada (tabela 2).
Apenas quatro pacientes com fraturas posteriores e luxação foram fixados no momento da redução da luxação. Os demais foram mantidos em tração esquelética (16) ou cutânea (20).
O intervalo entre a fratura e a fixação foi de seis dias em média (zero a 75 dias).
As indicações para redução cruenta e fixação interna fo-ram: a) deslocamento do traço articular de 3mm ou mais (fig. 1, A e B); b) fragmentos intra-articulares (ao RX simples, TC ou exame clínico); c) instabilidade posterior e d) paralisia persistente do nervo ciático pós-redução incruenta.
O tratamento cirúrgico, na maioria dos casos, foi postergado até o completo equilíbrio clínico do paciente. Um paciente foi tratado 75 dias após porque vinha sendo atendido em outro serviço (parede posterior com quadril luxado).
Todos os casos foram operados em mesa cirúrgica comum, mantendo-se o pino transósseo supracondílio em casos de tração esquelética prévia.
As abordagens cirúrgicas utilizadas foram três (tabela 3).
As fixações utilizadas foram parafusos apenas ou placas de reconstrução. Usamos antibioticoterapia prévia (cefalotina), com início na indução anestésica em todos os pacientes e mantida, em média, por cinco dias.
A anestesia utilizada foi: raquidiana ou peridural em 26 (65%) pacientes, geral em 12 (30%) e associada em dois (5%).
Apenas dez pacientes usaram indometacina no pós-operatório para a profilaxia de ossificação heterotópica e 12 pacientes, heparina sódica 5.000UI subcutânea de 12/12 horas até a alta hospitalar.
Tração cutânea pós-operatória foi mantida em todos os pacientes, com mobilização passiva do quadril a partir do 3º dia PO.
Em média, os pacientes permaneceram hospitalizados por 11 dias. Na alta hospitalar eram orientados para deambular sem apoio, com uso de duas muletas, por período médio de 90 dias, até a consolidação da fratura, comprovada radiologicamente.
As lesões associadas, exceto a luxação de quadril, estão descritas na tabela 4.
Na análise das radiografias pós-operatórias, procuramos avaliar a qualidade da redução, adotando o seguinte critério:
1) Redução anatômica: até 1mm de deslocamento;
2) Redução satisfatória: de 1mm a 3mm de deslocamento;
3) Redução insatisfatória: mais de 3mm de deslocamento.
A avaliação clínica tardia, efetuada no último seguimento, foi baseada no escore de Harris(6) e os resultados radiológicos foram efetuados de acordo com os critérios descritos por Matta(12).
RESULTADOS
Dos 40 pacientes operados, seis (15%) internaram-se com lesão de nervo ciático, dos quais cinco recuperaram total ou parcialmente a função. No pós-operatório imediato tivemos quatro pacientes com lesão ciática iatrogênica, mas nenhum deles deixou de recuperar no mínimo 80% da função.
Três pacientes tiveram falha na fixação (fixação inadequada). Destes, um foi submetido a nova síntese, um não teve sintomas (coluna anterior) e um não tem condições cardiológicas de reintervenção (fig. 2, A, B e C).
A trombose venosa profunda, constatada clinicamente, ocorreu em 12 (30%) pacientes. Dois pacientes (5%) tiveram embolia pulmonar, sem óbito.
Um paciente (fratura de coluna e parede posterior + fratura de cabeça femoral Pipkin I) teve luxação recidivante; foi operado duas vezes, com evolução final para artrodese. Outro paciente, com fratura de ambas as colunas, operado 40 dias após o trauma (coma prévio), também luxou centralmente e foi submetido a artrodese.
Tivemos dois (4,8%) quadris com infecção profunda; um deles a desenvolveu 12 meses após a cirurgia, evoluindo para artrite séptica (iatrogenia na retirada da placa posterior) e anquilose tardia.
Quatro quadris (9,5%) desenvolveram necrose avascular da cabeça femoral até dois anos após a fratura. Todos foram submetidos a artroplastia total.
Tivemos 18 (42,5%) quadris que desenvolveram algum grau de artrose secundária (fig. 3, A, B e C), incluindo os pacientes com necrose avascular.
Quanto à qualidade da redução, ver tabela 5.
Dos pacientes operados chamados para o último seguimento, 28 atenderam. Excetuando os pacientes artrodesados (dois) e os submetidos a PTQ (quatro), todos passaram por avaliação clínica e controle radiológico. O seguimento médio foi de 4,1 anos (12 a 209 meses).
O escore de Harris, nos 22 pacientes remanescentes, está na tabela 6.
A avaliação radiológica desses pacientes, de acordo com Matta, está na tabela 7.
A correlação entre a qualidade da redução e o escore de Harris nos 22 pacientes avaliados está na tabela 8.
Dos 28 pacientes submetidos ao último seguimento, observamos sete casos (25%) de ossificação heterotópica(2), distribuídos conforme a tabela 9.
DISCUSSÃO
O seguimento médio foi de 4,1 anos: o mínimo foi 12 meses e o caso mais antigo, de 209 meses. Publicação recente(16) tem relatado casos de NACF com mais de dois anos de trauma. Não podemos, assim, excluir a possibilidade de piora de nossos resultados em um novo seguimento desses pacientes, no futuro.
Apesar de trabalharmos em hospital de referência regional, ainda não dispúnhamos de material de síntese e instrumental recomendado para fixação rígida dessas fraturas. As placas de reconstrução utilizadas eram muito finas e não permitiam o uso de parafusos corticais de 4,5mm. Faltava-nos, também, instrumental adequado, tal como o desenhado por Matta, com clamps pélvicos que permitissem a redução e a estabilização provisória das fraturas. Dessa maneira, a improvisação foi a regra observada em grande número de cirurgias e certamente contribuiu para a perda de redução observada em três pacientes.
A TVP, complicação eventualmente fatal e de alta morbidade, vinha sendo prevenida com heparina sódica em subdoses. Nos últimos 12 meses utilizamos, de rotina, a enoxaparina (40mg, 1x/dia).
Diferentemente de outras publicações(1,7), nossa incidência de ossificação heterotópica é baixa. Apesar da profilaxia com indometacina em apenas dez pacientes, dos quais seis voltaram para avaliação, tivemos somente sete pacientes com essa complicação (Brooker I e II). Nenhum apresentou qualquer piora do resultado clínico em conseqüência disto. Essas ossificações foram observadas somente nas abordagens posterior e trirradiada. Nenhum caso foi observado na incisão ilioinguinal.
Não temos experiência com a incisão iliofemoral ampliada descrita por Letournel(9), mas ela nos parece extremamente agressiva do ponto de vista muscular e com alto índice de ossificação heterotópica(1). A abordagem trirradiada dá ótima visão da região posterior e do teto, mas não é adequada para a coluna anterior. A abordagem ilioinguinal, a nosso ver, é a que dá melhor visão para as fraturas anteriores e transversas e é a que menos complicações produz, desde que o profissional esteja treinado nesta via. O inconveniente nessa abordagem é o afastamento e angulação dos vasos femorais, facilitando a ocorrência de TVP.
Ainda temos dificuldade na classificação exata das fraturas associadas, especialmente sem o auxílio da TC. O uso de pelve artificial, no momento do estudo das radiografias e durante a cirurgia, facilita sua compreensão.
Na avaliação clínica dos resultados dos pacientes submetidos ao último seguimento, tivemos 75% de satisfatórios. Considerando a curva de aprendizagem e deficiência do material adequado, esse índice é surpreendentemente bom. Devemos, aqui, considerar dois aspectos:
1) Dos 42 quadris operados, apenas 28 (66,66%) retornaram. Destes, seis (21,42%) não entraram no escore de Harris (PTQ e artrodese), evidentemente com resultado pobre, o que piora a estatística, passando a 57% de resultados satisfatórios.
2) No escore utilizado, a dor pode dar 44% do total de pontos, enquanto no escore de D’Aubigné & Postel(4), o máximo que a ausência de dor pode dar é 33%. A mobilidade, neste último escore, representa 33% do total de pontos, contra o máximo de seis em 100 no utilizado aqui. Dessa maneira, um paciente com redução de movimentos, mas sem dor, pode dar resultado bom ou excelente em um escore e apenas regular no outro.
Pela análise da tabela 8 podemos concluir que a redução anatômica deve ser o objetivo a ser perseguido, pois, de dez pacientes revisados neste grupo, só tivemos resultados bons e excelentes, enquanto as reduções insatisfatórias tiveram resultados regulares e ruins em sua maioria.
Diferentemente do que se observa em países do Primeiro Mundo, notamos muita resistência das equipes anestésicas em permitir o ato cirúrgico em pacientes comatosos. O resultado cirúrgico pode ficar muito comprometido, após três semanas de fratura, devido à dificuldade de se conseguir redução satisfatória.
Hoje estamos convencidos de que a fratura de acetábulo continua sendo desafiadora e que só o esforço pessoal continuado e o investimento tecnológico permitirão que os índices de bons e excelentes resultados continuem a aumentar.
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