As fraturas da clavícula correspondem a aproximadamente 4% das fraturas do corpo humano e o seu terço médio, devido ao formato em “S”, é o local mais acometido (80%). As fraturas da clavícula distal correspondem a aproximadamente 15% das fraturas da clavícula(18).
A musculatura da região do ombro contribui na estabilização dinâmica do membro superior(15,16,20), sendo importante ressaltar a contribuição da fáscia entre os músculos deltóide e trapézio na sua estabilização superior(3,6). Porém, são os ligamentos que, estaticamente, promovem esta estabilização, tanto os acrômio-claviculares como os coracoclaviculares. Vários autores(3,8,9,23) consideram importante a participação do ligamento acrômio-clavicular superior na estabilidade vertical (“mecanismo suspensor” do ombro); outros ressaltam a importância dos ligamentos coracoclaviculares (conóide e trapezóide)(6,21).
Para o correto tratamento das fraturas da clavícula distal é muito importante a compreensão do “mecanismo suspensor”, tanto que Neer(16), baseando-se na integridade ou não dos ligamentos coracoclaviculares e no comprometimento da articulação acrômio-clavicular (A/C), classificou-as em três ti-pos e Craig(5) ampliou-a para cinco tipos (figura 1):
Tipo I - Os ligamentos coracoclaviculares estão íntegros e o traço da fratura ocorre entre a articulação A/C e estes ligamentos. Normalmente a fratura não tem desvios significativos;
Tipo II - Lesão dos ligamentos coracoclaviculares com desvio superior do fragmento proximal e inferior do fragmento distal e conseqüente insuficiência do “mecanismo suspensor”;
Tipo III - Fratura que compromete a superfície articular da A/C;
Tipo IV - Fratura em crianças, na qual os ligamentos coracoclaviculares permanecem íntegros e inseridos no periósteo da clavícula;
Tipo V - Fratura semelhante ao tipo II, porém os ligamentos coracoclaviculares ficam inseridos em um fragmento ósseo inferior.
As diversas forças que agem sobre a região do ombro são responsáveis pelas altas taxas de pseudartroses que ocorrem nas fraturas da clavícula distal, correspondendo a aproximadamente 50% dos casos de pseudartrose das fraturas da clavícula(20). Estas forças não permitem um contato adequado dos fragmentos, sendo então indicado o tratamento cirúrgico(1,12,14,15,20). Este consiste, basicamente, na reconstrução do “mecanismo suspensor” do ombro, impedindo que ocorra o desvio ântero-inferior do fragmento distal da clavícula e do ombro(17,22). A reconstrução do “mecanismo suspensor” do ombro pode ser feita de maneira direta por osteossíntese entre os fragmentos ósseos(14,15,17), ou indireta, por síntese entre a clavícula e o processo coracóide, seja através de um parafuso(2), ou de uma cerclagem(16). Estas técnicas aproximam os fragmentos ósseos e permitem a consolidação da fratura. Uma vez que esta ocorra, os ligamentos acrômio-claviculares (principalmente o acrômio-clavicular superior) são suficientes para manter o “mecanismo suspensor” do ombro(2,3,16).
Quanto aos resultados do tratamento desta lesão, há poucos relatos na literatura pesquisada(2,10,20). Ballmer & Ger-ber(2), em 1991, publicam trabalho no qual analisam os resultados de cinco casos tratados com a reconstrução do “mecanismo suspensor”, feita através da fixação da clavícula ao processo coracóide com parafuso de Bosworth.
O objetivo deste trabalho é o de avaliar os resultados obtidos no tratamento desta lesão com a dupla cerclagem entre a clavícula e o processo coracóide. Técnica simples, com pouca lesão periosteal e que promove indiretamente a redução e a estabilização da fratura.
MATERIAL E MÉTODOS
No período compreendido entre abril de 1988 e janeiro de 1996, foram tratados cirurgicamente, pelo Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 26 pacientes (26 ombros) com fraturas da clavícula distal. Desse grupo, 15 pacientes foram reavaliados e fazem parte deste estudo (tabela 1). Os restantes não foram incluídos por não apresentarem seguimento mínimo de seis meses ou por não retornarem ao controle ambulatorial.
A idade dos pacientes variou de 17 a 50 anos (média de 26,7), sendo 13 do sexo masculino e dois do feminino. O membro dominante foi acometido em cinco pacientes.
As fraturas foram classificadas segundo Craig(5), sendo seis fraturas do tipo II, uma do tipo III e oito do tipo V.
A técnica cirúrgica utilizada foi a descrita por Neer(16), sen-do realizada em 11 pacientes. A incisão é em forma de sabre, de aproximadamente 6cm, iniciada sobre o processo coracóide e dirigida superiormente. As fibras do músculo deltóide são afastadas longitudinalmente, com a exposição do foco da fratura e do processo coracóide. Com o fio inabsorvível nº 5 (Ethibond ®), duplo, fazemos a cerclagem entre o processo coracóide e a clavícula, sendo que nesta os fios devem passar por um orifício feito na diáfise e não ao redor da mesma. Após o abaixamento da porção proximal da clavícula e a suspensão da porção distal juntamente com o membro superior, a cerclagem é então apertada. Finalmente, fazemos uma sutura do músculo deltóide e da fáscia trapézio-deltóide “em jaquetão”, para aumentar a estabilidade da redução (figura 2). Em um único caso, em que foi utilizada a dupla cerclagem, foi associada também uma osteossíntese com dois parafusos de pequenos fragmentos (paciente nº 14).
A técnica de Weaver-Dunn(24) foi utilizada em dois pacientes (nºs 2 e 5) e a redução aberta e fixação com fios de Kirschner cruzados(14,15) em dois pacientes (nºs 1 e 3).
No pós-operatório, os pacientes ficaram imobilizados com tipóia, por período aproximado de quatro semanas, sendo permitidos nesse intervalo somente movimentos de rotação externa com o cotovelo junto ao tronco. Após quatro semanas, dependendo da boa evolução clínica e radiográfica, os pacientes foram orientados a movimentos pendulares, rotação externa e elevação passiva. A movimentação ativa somente foi autorizada após a constatação da consolidação da fratura, com retorno gradativo às atividades habituais.
Os pacientes foram reavaliados pelo método UCLA (University of California at Los Angeles)(7). Para medirmos os graus de amplitude articular, utilizamos o método descrito pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopedistas (AAOS)(11).
RESULTADOS
Os pacientes foram seguidos ambulatorialmente por tempo médio de 12,7 meses (6 a 46 meses) e os resultados foram satisfatórios em todos os casos. Dez pacientes foram classificados como excelentes (nove com UCLA-35 e um com UCLA-34) e cinco como bons (quatro com UCLA-33 e um com UCLA-28) (tabela 1).
Dois pacientes evoluíram com complicações pós-operató-rias. Um, tratado com a técnica de Weaver-Dunn(24), evoluiu com infecção superficial (paciente nº 2). O outro, tratado cirurgicamente com dupla cerclagem coracoclavicular, apresentou retarde de consolidação (paciente nº 15).
Não tivemos outros tipos de complicações, como migração dos fios de Kirschner ou fraturas do processo coracóide, que são relatadas na literatura(13).
Todos os pacientes retornaram às suas atividades habituais e esportivas e somente dois (nºs 2 e 5), operados pela técnica de Weaver-Dunn(24), referiram dor ocasional.
DISCUSSÃO
Como sabemos, o “mecanismo suspensor” do ombro é muito importante para a correta função da articulação(3,10,12,17). Em vista disso, o objetivo do tratamento é o restabelecimento da integridade deste mecanismo. Consiste na redução e fixação da fratura, que pode ser indireta e por dupla cerclagem coracoclavicular(16). Esta promove a aproximação dos fragmentos e a estabilidade necessária para que haja a consolidação, não havendo necessidade, então, de síntese metálica (evita reoperações para retirada do material de síntese). Dos pacientes que foram tratados com esta técnica, em somente um foi associada a fixação direta do foco da fratura com dois parafusos interfragmentares.
Um paciente teve uma infecção superficial, tratada satisfatoriamente em regime ambulatorial. Havia sido operado pela técnica de Weaver-Dunn(24) e evoluiu também com capsulite adesiva, que respondeu bem ao tratamento conservador por nós utilizado (bloqueios seriados do nervo supra-es-capular(4)). Apesar da associação destas complicações e de ter dor residual leve, esse paciente obteve resultado final considerado bom (paciente nº 2, UCLA-28).
O paciente que evoluiu com retarde de consolidação não necessitou de nenhum outro procedimento cirúrgico para a consolidação da fratura. Evoluiu para cura após cinco meses e obteve resultado final excelente (paciente nº 15, UCLA35), com retorno às atividades diárias e esportivas.
Em dois casos utilizamos fios de Kirschner cruzados. Este procedimento foi por nós empregado nos dois primeiros casos tratados. Embora obtivéssemos bons resultados, abandonamos esse tipo de fixação por julgarmos desnecessária a síntese metálica do foco da fratura, por promover maior desperiostização e por ser de difícil execução em casos nos quais o fragmento lateral é muito pequeno. Além disso, é uma síntese precária, que obriga a uma imobilização pós-operatória, e que pode migrar.
A técnica de Weaver-Dunn(24) foi utilizada em dois pacientes; um tinha lesão classificada como tipo II e um como tipo III. Quando a fratura atinge a articulação acrômio-clavicular(tipo III), realmente há indicação desta técnica operatória(20) (paciente nº 5). O outro caso, classificado como tipo II e tratado com esta técnica, o foi por desconhecimento, na época, da técnica de dupla cerclagem e por apresentar fragmento lateral muito pequeno para uma fixação com fios cruzados. Ambos evoluíram com queixa de dor residual. A utilização da técnica de Weaver-Dunn(24), devido à ressecção da clavícula distal e conseqüente desinserção do ligamento acrômio-clavicular superior, leva a uma insuficiência parcial do “mecanismo suspensor”, com conseqüente fadiga da musculatura escapular e dor(3). Vários autores ressaltam a importância do ligamento acrômio-clavicular superior na manutenção da integridade do “mecanismo suspensor”, chamando a atenção para esta possível e provável complicação(3,8,9,16,19,23).
Podemos concluir, então, que a dupla cerclagem coracoclavicular (Ethibond ® nº 5), no tratamento cirúrgico da fra-tura da clavícula distal, é um método eficaz, simples, com baixo índice de complicações, e que leva a bons e excelentes resultados (figuras 3a e 3b).
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