O entorse agudo do tornozelo, assim como a ruptura dos seus ligamentos, principalmente da porção lateral, são lesões freqüentes, ocorrendo principalmente em atletas, nas mais variadas atividades esportivas.
O’Donoghue(18) (1970) classificou os entorses agudos de tornozelo em três graus (I - leve, II - moderado e III - grave), facilitando a indicação de tratamento a ser instituído. Os graus I e II são consensualmente de tratamento conservador, mas o grau III é de conduta controvertida, sendo adotado por alguns autores o tratamento incruento, enquanto outros preferem o cirúrgico.
Em nossa opinião, é necessário promover condições favoráveis para boa cicatrização biológica dos ligamentos, facilitando com isso a mais completa reconstituição possível; por essa razão, julgamos ser o tratamento cirúrgico melhor, pois só ele permite aproximar convenientemente as partes lesadas.
Um diagnóstico incorreto quanto à gravidade da lesão, assim como uma omissão do paciente em relação à sua lesão, podem levar a um tratamento inadequado e, conseqüentemente, a uma instabilidade crônica da ATPA.
Constatamos que a maioria dos pacientes com instabilidade crônica lateral do tornozelo constituia-se de atletas amadores e/ou profissionais e que apenas pequeno número era de pessoas sedentárias, que não tinham o hábito de praticar esportes.
Neste trabalho, mostramos nossa experiência no tratamento das instabilidades laterais crônicas do tornozelo através da técnica de Bröstrom(2). Preferimos essa técnica de reconstrução porque esse método propõe reparo dos ligamentos afetados sem sacrificar qualquer outra estrutura anatômica.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de agosto de 1985 a setembro de 1995, foram tratados no serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Alemão “Oswaldo Cruz”-SP e Hospital Municipal “Dr. Mário Gatti”-Campinas-SP, nove pacientes portadores de instabilidade crônica ântero-lateral do tornozelo pela técnica de Bröstrom. A distribuição quanto ao sexo foi de seis pacientes do sexo masculino e três do sexo feminino.
A idade variou entre 16 e 40 anos, com média de 24,7 anos. O tempo de evolução pós-operatória variou de nove a 130 meses (média de 34,1).
Em sete pacientes (77%), as lesões ocorreram durante a prática de esportes: quatro durante jogo de futebol, um em partida de tênis e dois em partida de voleibol.
O tratamento cirúrgico foi indicado nos pacientes que apresentavam quadro clínico de instabilidade crônica lateral do tornozelo, confirmado através de radiografias em estresse do tornozelo(8,14). Em alguns casos foram também utilizadas, para confirmação diagnóstica, a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada com contraste e a ressonância magnética(20,21).
Durante o ato cirúrgico, foi verificada em cinco pacientes lesão isolada do ligamento fíbulo-talar anterior e, em quatro pacientes, lesão dos ligamentos fíbulo-talar anterior e fíbulo-calcâneo.
Técnica operatória - A técnica operatória utilizada foi a descrita por Bröstrom(2,12) e consta de: a) incisão da pele na face ântero-lateral do tornozelo, arciforme, anterior e inferior em relação ao maléolo lateral; b) liberação dos tendões fibulares de suas bainhas; c) secção perimaleolar das partes moles onde é região anatômica dos ligamentos, cerca de 3mm da fíbula; d) sutura em “jaquetão” das partes separadas; e) sutura do retináculo extensor lateral sobre o reparo de fíbula; f) sutura de pele.
Acompanhamento pós-operatório - Tala gessada no final do ato cirúrgico, com tornozelo em posição neutra, por três semanas; após, foi colocada bota gessada com salto por mais três semanas. A seguir o paciente foi encaminhado ao centro de reabilitação, para fortalecimento da musculatura do tornozelo e ganho de mobilidade articular. A atividade esportiva foi, em média, reiniciada após seis meses de operação.
Critérios de avaliação - Foram utilizados como critérios de avaliação dos resultados(4) os seguintes parâmetros: 1) presença de dor à deambulação ou a pequenos esforços; 2) presença de edema perimaleolar e/ou pontos dolorosos a palpação; 3) volta às atividades da vida diária e esportiva; 4) presença de limitação às movimentações ativa e passiva; 5) avaliação subjetiva de instabilidade por parte dos pacientes; 6) estudo radiográfico pós-operatório (radiografia em estresse).
Consideramos resultado BOM quando o paciente não tinha queixas clínicas objetivas e subjetivas e havia voltado às atividades da vida diária e esportiva; REGULAR quando o paciente apresentava dor e/ou edema perimaleolar aos esforços mas sem qualquer sensação objetiva ou subjetiva de instabilidade; MAU quando o paciente apresentava dor às atividades da vida diária e sensação objetiva e/ou subjetiva de instabilidade do tornozelo.
RESULTADOS
De acordo com os critérios assinalados obtivemos (tabela 1): Resultado BOM em cinco pacientes (55%); REGULAR em três (33%) e MAU em um (11%).
Os três resultados considerados regulares ocorreram pela queixa dolorosa persistente ao nível dos ligamentos reparados, porém sem nenhum achado objetivo. Não houve lesão de nenhum ramo de nervo superficial. O mau resultado foi conseqüência de um varo do retropé não corretamente considerado na avaliação pré-operatória.
A técnica de Bröstrom propiciou apenas uma complicação recente, que foi uma necrose nas bordas da incisão que não afetou o resultado final. Não houve complicação tardia. Também não tivemos casos de limitação de movimentos do tornozelo, seja passivo ou ativo.
DISCUSSÃO
A instabilidade crônica do tornozelo por seqüela de lesão do complexo ligamentar lateral é relativamente rara e ocorre na maior parte das vezes após lesão ligamentar aguda, provavelmente não tratada de modo correto. A instabilidade crônica após reparação ligamentar na fase aguda é excepcio-nal(5), sendo por nós desconhecido um único caso.
A maioria das lesões ocorreram durante prática esportiva(18,23), o que induz ser a atividade esportiva a principal causa da instabilidade lateral do tornozelo nos pacientes adultos(15), jovens e de meia idade.
O único resultado considerado mau foi observado em paciente com instabilidade crônica dos ligamentos FTA e LFC que apresentava, na radiografia pré-operatória, leve deformidade em varo do tornozelo e sinais discretos de artrose.
Na evolução pós-operatória, continuou com dor e instabilidade, determinando a artrodese do tornozelo. Outro caso, de resultado considerado regular, era de uma paciente com lesão crônica do ligamento FTA submetida erradamente a artrodese tríplice do pé; reparada a lesão ligamentar, evoluiu com queixa de dor perimaleolar aos esforços, embora sem instabilidade e com a artrodese consolidada.
A técnica de Bröstrom mostrou ser simples e de fácil execução, conseqüentemente de baixo índice de complicações. Nossos resultados confirmaram plenamente esses fatos. To-dos os pacientes, exceto um, voltaram a ter vida normal e a praticar esportes, o que demonstra ser a técnica descrita bastante efetiva. Outro aspecto importante é a ausência de limitações dos movimentos do tornozelo verificado na avaliação pós-operatória, enfatizando ainda mais a baixa morbidade da técnica.
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