1 - Em que consiste a CCIH?
A CCIH é um órgão de caráter deliberativo que funciona diretamente ligado à direção geral da instituição e que, juntamente com o SCIH (órgão executivo), tem como objetivo o adequado planejamento, avaliação e execução do programa de controle de IH. De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, IH “é toda infecção adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação, ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização”.
2 - Qual a finalidade deste programa?
Desenvolver, deliberada e sistematicamente, um conjunto de ações com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das IH.
3 - Existe a obrigatoriedade para a instalação de uma CCIH em qualquer hospital, independentemente do número de leitos?
“Todos os hospitais do país deverão manter programa de controle de IH, independentemente da natureza da entidade mantenedora”. (Portaria 930, 27 de agosto de 1992, Ministério da Saúde).
4 - Qual a composição da CCIH?
Deve ser composta por técnicos e profissionais do SCIH e por representantes de nível superior dos seguintes serviços: médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia e de administração.
5 - E o SCIH?
Deve ser integrado por no mínimo um médico e um enfermeiro, preferencialmente com formação epidemiológica, para cada 200 leitos ou fração deste número. O período de trabalho é de quatro e seis horas diárias, respectivamente, exigin-do-se do último lotação exclusiva no SCIH.
6 - Qual o papel fundamental destes dois órgãos?
Os mesmos têm como meta final: prevenir, diagnosticar e tratar precocemente as IH. Suas linhas gerais de trabalho são: a) definir diretrizes para a ação de controle das IH; b) elaborar, implementar, manter e avaliar um programa de controle de IH adequado às características e necessidades de cada instituição; c) implantar e manter sistema de vigilância epidemiológica das IH, com investigação de casos e surtos, adotando medidas imediatas de controle; d) propor e cooperar na elaboração, implementação e supervisão da aplicação de normas e rotinas técnico-administrativas visando a prevenção e o tratamento das IH em curso no hospital, através de medidas de isolamento e precauções; e) cooperar com o se-tor de treinamento a fim de obter capacitação adequada do quadro de funcionários no que diz respeito ao controle de IH; f) comunicar, regular e periodicamente, à direção geral e às chefias de serviço e setores do hospital, a situação do controle das IH, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar.
7 - Considerando o paciente cirúrgico, qual a melhor conduta com relação a: preparo do mesmo no pré-operatório, assepsia e anti-sepsia?
Preparo do paciente - a) Higiene corporal incluindo lavagem do couro cabeludo, com sabonete comum, de preferência 6 a 12 horas antes da cirurgia. Se houver indicação de clister, o banho deverá ser realizado após este procedimento; b) A tricotomia, quando absolutamente indispensável, deverá ser feita, no máximo duas horas antes da cirurgia, na me-nor área corporal necessária. Utilizar aparelho com lâmina de barbear de uso único, na pele umedecida com sabão neutro, ou aparar os pêlos o mais próximo possível da pele, com auxílio de tesoura, tricotomizador elétrico ou máquina zero para couro cabeludo.
Preparo do campo operatório - a) Fazer a degermação do campo operatório com polivinilpirrolidina-iodo (PVP-I) detergente a 10% e retirá-lo em seguida com compressas úmidas de água esterilizada ou solução fisiológica a 0,9%; b) Fazer anti-sepsia do campo operatório com PVP-I alcoólico a 10% e aguardar um minuto antes de iniciar a cirurgia; c) Em caso de alergia ao iodo, fazer a degermação com clorexidina detergente a 4% e a anti-sepsia com clorexidina alcoólica a 0,5%.
Preparo da equipe cirúrgica - Degermação das mãos: a) Retirar relógio, anel e qualquer acessório que possa interferir na qualidade da lavagem das mãos. As unhas deverão es-tar limpas e aparadas; b) Ensaboar as mãos com PVP-I detergente a 10% ou, em caso de alergia ao iodo, clorexidina detergente a 4%; c) Escovar as faces das mãos, dedos, unhas e antebraços, utilizando escovas de cerdas macias, esterilizadas ou descartáveis. O tempo mínimo de escovação é de dois minutos; d) Após a escovação, retirar todo anti-séptico com água corrente, no sentido dos dedos para o antebraço; e) Manter os cotovelos fletidos com as mãos para cima, secando-os a seguir, no sentido dos dedos para o antebraço, com compressas esterilizadas.
Paramentação da equipe cirúrgica - a) Vestir capote esterilizado com técnica asséptica e, com auxílio, amarrar os cadarços; b) Calçar luvas esterilizadas com técnica asséptica; c) Atentar para o uso correto da touca, a qual deverá cobrir todo o cabelo, e máscara, a qual deverá cobrir nariz e boca, por toda a equipe. No caso de presença de barba, utilizar touca apropriada; d) Manter o uso dos propés; e) Trocar de máscara sempre que estiver úmida; f) Utilizar dois pares de luvas sempre que possível e trocá-las se houver perfuração durante o ato cirúrgico.
Comportamento durante o ato cirúrgico - a) Evitar movimentos desnecessários tanto de material quanto de pessoal, que provoquem turbilhonamento de ar; b) Manter fechada a porta da sala de operação; c) Evitar conversas desnecessárias; d) Restringir o número de pessoas na sala de cirurgia.
8 - Como deve ser feita atualmente a antibioticoterapia profilática nas cirurgias de pequeno, médio e grande porte?
A partir do conhecimento do poder antimicrobiano de diversas drogas, foi lógico o desenvolvimento de um raciocínio profilático no seu emprego. Entretanto, trabalhos científicos mostraram a falha destes fármacos no sentido de impedir o desenvolvimento de complicações infecciosas nos vários procedimentos cirúrgicos. Embora a totalidade da literatura condenasse o uso da antibioticoprofilaxia em cirurgia, esta prática foi a regra durante vários anos. Os trabalhos pioneiros de Burke(3), secundados pelos de Altemeier et al.(2) e de Alexander et al.(1), vieram modificar este panorama, criando bases para a profilaxia científica das infecções bacterianas em cirurgia, como vem sendo praticada na última década.
Diversos fatores relacionados à equipe cirúrgica e ao próprio paciente podem contribuir para o aumento do risco de infecção em determinado ato operatório. Hoje a habilidade do cirurgião na técnica operatória é reconhecida como o fa-tor isolado mais importante na prevenção da infecção. A contaminação exógena a partir da equipe cirúrgica e do instrumental é de menor importância em freqüência. Com relação ao paciente, o que importa é sua capacidade de defesa contra a infecção. Neste caso, diabetes melito, uremia, idade avançada, obesidade, desnutrição, choque, queimadura, neoplasias malignas, tratamentos imunossupressores, entre outros, elevam consideravelmente o risco de infecção.
Finalmente, cada ato cirúrgico possui um potencial de contaminação que é proporcional à intensidade da microbiota do paciente no momento em que se realiza a cirurgia. Segundo este conceito, as cirurgias têm sido classificadas como: limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas.
- Bases científicas da profilaxia cirúrgica:
a) A escolha do antibiótico deve ser orientada pela sua atuação contra a(s) bactéria(s) mais freqüente(s) na etiologia da infecção em cada ato cirúrgico. Dentre os antibióticos ativos contra estas prováveis bactérias, é escolhido o menos tóxico, de menor espectro e, se possível, o de menor custo.
b) A indicação ou não de antibioticoprofilaxia em um determinado procedimento deve considerar o risco de infecção a ele associado. Obviamente o risco da profilaxia tem que ser menor que o da infecção. Entretanto, em certos procedimentos com baixo risco de infecção, a ocorrência eventual desta é tão desastrosa que a profilaxia passa a ser indicada, estando neste grupo as artroplastias, por exemplo.
c) É necessário haver nível sérico adequado do antibiótico no momento da agressão cirúrgica tissular, resultando num importante princípio da prevenção da infecção cirúrgica que é a aplicação do antibiótico uma hora antes do início da cirurgia, ou no momento da indução anestésica. Os níveis plasmáticos devem ser mantidos durante toda a cirurgia, o que é freqüentemente esquecido nas cirurgias de longa duração. Nestes casos, recomenda-se que as doses sejam repetidas no decorrer do ato operatório, respeitando-se a meia-vida do fármaco e considerando-se o aumento das perdas inerentes ao procedimento.
d) Não se demonstraram, até hoje, vantagens em prolongar a duração da profilaxia além da cirurgia. Os trabalhos realizados na última década recomendam um período curto de profilaxia, de no máximo três doses do antibiótico. Os últimos estudos comprovam a eficácia de apenas uma dose, que seria repetida caso a cirurgia se prolongasse por mais de duas horas. Neste caso seriam administradas duas doses, respeitando-se o intervalo de aplicação do antibiótico em uso.
Cirurgias limpas
São aquelas realizadas na ausência de processo infeccioso local, em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação: pele, tecido celular subcutâneo, músculos, tendões, ossos e articulações. O percentual de infecção é baixo, atingindo no máximo 5%, o que, em princípio, não justifica a profilaxia antibiótica. Esta medida é indicada apenas nas seguintes condições:
a) Implantação de prótese articular e fixação interna de fraturas fechadas. As bactérias mais freqüentemente responsáveis por infecções nestes casos são Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis e, mais raramente, bacilos gram-negativos. O antibiótico de escolha é a cefalotina ou cefazolina (100mg/kg/dia EV, de 6/6h). No paciente adulto, recomenda-se uma dose inicial de 2g, administrada na indução anestésica, com doses subseqüentes de 1g a cada 2 ou 3h, enquanto durar a cirurgia.
b) Procedimentos que envolvam microcirurgia de duração superior a três horas. Esquema semelhante ao item “a”.
c) Pacientes imunocomprometidos, que não reajam aos testes de hipersensibilidade retardada ou que apresentem baixos níveis de anticorpos. Esquema semelhante ao item “a”.
d) Procedimentos que exigem extensa dissecção tecidual ou nos quais os tecidos permanecem com circulação precária. Esquema semelhante ao item “a”.
Observação: nos pacientes que apresentarem alergia aos betalactâmicos, a profilaxia deve ser realizada com vancomicina, 1g, EV, diluída em 100ml de solução glicosada, em infusão lenta.
Cirurgias potencialmente contaminadas
São aquelas realizadas na ausência de supuração local em tecidos com microbiota própria e pouco numerosa, mas de difícil descontaminação. O risco potencial de infecção pode atingir 10%, havendo, portanto, indicação de profilaxia em esquema semelhante ao item anterior.
Cirurgias contaminadas
São aquelas realizadas na ausência de supuração local, em tecidos ricos em flora bacteriana residente, de difícil descontaminação, bem como em todas as cirurgias em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras. O risco de infecção é elevado, atingindo até 20%, havendo sempre indicação para profilaxia. Neste grupo também são incluídas as feridas traumáticas recentes (ocorridas até seis horas antes).
A conduta inicial no atendimento ao paciente traumatizado deve considerar o procedimento cirúrgico correto envolvendo o desbridamento e também a administração de antibiótico profilático. As situações mais freqüentes para esta indicação são: a) feridas extensas ocorridas no período de quatro a seis horas antes do atendimento médico; b) as lesões de difícil desbridamento (puntiformes profundas) ou quando o desbridamento não é desejável (as de mãos e as que envolvem tendões); c) feridas penetrantes em articulações; d) fraturas abertas e/ou expostas.
Nas condições enumeradas acima, as bactérias mais incidentes são cocos gram-positivos (Staphylococcus sp. e Streptococcus sp.) e, eventualmente, bactérias gram-negativas e Clostridium sp. Na maioria dos casos, a cefalotina (ou cefazolina) é o antibiótico de escolha, na dose inicial de 2g, EV para o adulto, iniciada antes do ato cirúrgico e repetida em intervalos de 6h, por duas ou três doses complementares, ca-da uma delas de 1g. Nos pacientes que apresentem extensa desvitalização de tecidos e contaminação grosseira da ferida, com desbridamento tardio, há grande risco de infecção por clostrídios, podendo resultar em gangrena gasosa ou tétano. A cefalotina permanece a droga de escolha, porém por tempo mais prolongado: cinco dias. Se o intervalo decorrido entre o trauma e o atendimento for superior a 4-6h, a indicação do antibiótico será terapêutica, neste caso por período de cinco a sete dias.
Nas fraturas expostas classificadas como graus IIIb e IIIc, a lesão tecidual mais extensa acompanhada de comprometimento vascular, existe risco muito elevado de infecção. Al-guns autores recomendam que estes pacientes em especial recebam cobertura antibiótica mais ampla, associando aminoglicosídio (gentamicina) à cefalotina. O tempo total de tratamento dependerá da extensão do trauma, do período decorrido até a abordagem inicial e do êxito do ato cirúrgico (média de sete dias).
Cirurgias infectadas
São aquelas realizadas na presença de supuração local, bem como nas feridas traumáticas “sujas” ocorridas há mais de seis horas. O antibiótico nestes casos tem finalidade terapêutica e deve ser mantido por tempo mais prolongado de acordo com cada caso. Convém lembrar que nos pacientes em uso de antibiótico para tratamento de determinada infecção bacteriana e que necessitem de abordagem cirúrgica (ex.: drenagem de osteomielite), deve-se garantir o nível sérico do fármaco durante a manipulação. Assim, na dependência do horário de administração da última dose, muitas vezes será necessária uma dose complementar, respeitando-se a meiavida de cada droga.
Neste grupo incluímos as feridas traumáticas com mais de 6h de evolução, seja comprometendo exclusivamente partes moles, sejam as lesões penetrantes de articulações ou fraturas abertas e/ou expostas. A antibioticoterapia é semelhante à descrita para as lesões contaminadas, alterando-se apenas o período total de tratamento, nestes casos nunca inferior a sete dias.
9 - Qual o valor da colheita de secreção da ferida operatória em cultura e antibiogramas?
As infecções cirúrgicas representam a principal causa de febre pós-operatória, manifestando-se geralmente entre o 5º e 10º dia. A maioria delas localiza-se no tecido celular subcutâneo, causando dor local e sinais inflamatórios. Os processos infecciosos mais profundos, subaponeuróticos, não são tão evidentes, o que torna de extrema importância a palpação cuidadosa da ferida operatória em todo paciente com febre no período pós-operatório. Nesses casos, a exploração da ferida com abertura de um ou dois pontos na área suspeita pode revelar a presença de pus. A cultura e o antibiograma de material colhido por punção direta da área afetada ou swab de secreção da ferida operatória imediatamente após a retirada dos pontos devem ser sempre realizados, para se ter em mãos o diagnóstico etiológico e uma avaliação do espectro de sensibilidade dos germes isolados. Estes dados contribuem para melhor controle do paciente, caso se desenvolvam novos focos infecciosos mais profundos. Ao contrário, as secreções colhidas através de swab de feridas abertas devem ser evitadas, pois geralmente levam ao isolamento de bactérias que colonizam superficialmente as lesões, inúmeras vezes sem relação com o agente da infecção.
Nos casos de infecção cirúrgica osteoarticular, recomendamos a colheita de material para exame microbiológico através da abordagem direta do foco, seja por punção ou drenagem cirúrgica. A cultura de secreção de fístula óssea, colhida externamente por swab, também na maioria das vezes não se relaciona com o agente da infecção.
10 - Quais os critérios para a mudança na antibioticoterapia?
A base do tratamento das infecções cirúrgicas é a drenagem. O antimicrobiano, quando indicado, pode ser iniciado empiricamente ou com base nos resultados da cultura, dependendo da gravidade de cada caso. À persistência de febre ou outros sinais de infecção ativa, deve-se efetuar a seguinte avaliação: a) persistência de coleção não drenada ou tecidos desvitalizados; b) novo foco de infecção, variável para cada paciente (flebite, infecção por cateter, pneumonia, infecção urinária, escara infectada, sinusite, etc.); c) febre por drogas (antibióticos e/ou antiinflamatórios).
A mudança da antibioticoterapia só deve ser considerada após afastarmos as possibilidades anteriormente enumeradas. Sempre que o estado clínico do paciente permitir, devemos interromper a administração dos antibióticos por período mínimo de 48h, realizando a seguir novos exames microbiológicos.
11 - Qual o nível atual de IH nos grandes centros, com ênfase nas infecções cirúrgicas?
Estima-se que, anualmente, mais de 5% dos pacientes hospitalizados em instituições norte-americanas e são acometidos por algum tipo de IH. Em outros países, estudos conduzidos pela Organização Mundial de Saúde apresentam taxas oscilando entre 3% e 20%, com valores médios de 9%. No Brasil, dados coletados por Zanon et al., nos hospitais das grandes capitais, relatam as seguintes taxas médias em 1987: clínica médica - 7,4%; clínica cirúrgica - 4,3% e clínica obstétrica - 1,6%.
É importante lembrar que nenhuma taxa de IH pode ser avaliada fora do seu contexto de origem, onde são consideradas variáveis como: idade do paciente, doença de base que motivou a internação, uso de antimicrobianos e imunossupressores, grau de complexidade dos procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos realizados na instituição. Isoladamente, as taxas globais de infecção têm pouco valor na avaliação dos riscos reais de infecção nos pacientes admitidos e podem conduzir a sérios erros de interpretação.
As infecções cirúrgicas estão entre as IHs mais freqüentemente observadas nos hospitais gerais, apresentando morbidade e/ou letalidade que varia desde pequenos abscessos de parede, de fácil resolução, até coleções intracavitárias e infecções de próteses que podem levar o paciente à septicemia com êxito letal. Elas continuam sendo uma das complicações mais temidas no paciente operado, com custos elevados, pois, além dos gastos diretos com o tratamento, implicam prolongado tempo de hospitalização.
Infecções cirúrgicas são aquelas que ocorrem como complicação de uma cirurgia, comprometendo a incisão, cavidade ou segmento operado. De forma semelhante a outras IHs, sua incidência é muito variável, pois existem muitos fatores capazes de interferir nesses índices, dentre os quais os mais importantes são: estado clínico pré-operatório do paciente, tempo de cirurgia e potencial de contaminação do procedimento.
Os dados coletados pela CCIH do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, através de busca ativa, divulgados internamente nos relatórios de vigilância epidemiológica, indicam os seguin-tes resultados nos anos de 1994 e 1995:
1994 - Taxa global de infecções cirúrgicas: 11,19% (em 2.360 cirurgias). Taxa de infecção das cirurgias ortopédicas: 6,91% (em 926 cirurgias).
1995 - Taxa global de infecção cirúrgica: 11,51% (em 1.954 cirurgias).
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