ANATOMIA
O labrum acetabular é uma estrutura fibrocartilaginosa semelhante ao menisco que circunda a cartilagem hialina ao redor do perímetro do acetábulo, exceto em uma área ao redor da fossa acetabular, onde é separado da cartilagem hialina por um sulco bem definido. Geralmente, o labrum é triangular ao corte transversal, embora esta forma possa variar. O labrum é mais triangular e robusto na região póstero-superior e notadamente mais fino na ântero-inferior. O sulco perilabral separa o labrum das inserções da membrana sinovial. O labrum é avascular e, portanto, uma aparência hemorrágica indica lesão. Nas margens da fossa acetabular o labrum nem sempre é contínuo com o ligamento transverso, mas uma área distinta de cartilagem articular do acetábulo se interpõe entre as duas estruturas.
O labrum tem como principais funções fisiológicas: 1) conter a cabeça femoral durante o desenvolvimento acetabular; 2) estabilizar a articulação coxofemoral através do aumento da superfície acetabular.
ARTROSE DO QUADRIL
Kim(10) demonstrou em filhotes de cães que o labrum evertido artificialmente (cirurgicamente) levava à formação de acetábulos displásicos, comprovando sua importância no desenvolvimento acetabular. O mesmo pode acontecer quando o labrum está invertido, embora Petit et al.(14) concluam que durante redução cruenta do quadril na criança a labrumectomia é desnecessária.
Altenberg(1) foi o primeiro a levantar a hipótese de o labrum ser fator etiológico de doença degenerativa do quadril em que não exista nenhuma doença preexistente, como epifisiolistese ou infecção. Ele descreve dois casos: uma paciente com 61 anos de idade que se queixava de dor e ponta-das na virilha, as quais melhoravam com repouso. Radiologicamente, apresentava artrose inicial no quadril esquerdo. Através da artrotomia foi possível retirar alguns corpos livres e ressecar a lesão do labrum anterior do tipo flap. A paciente melhorou totalmente da dor, apresentando-se assintomática mesmo após quatro anos e nove meses. A outra paciente de 57 anos queixava-se de pontadas, falseios e eventuais bloqueios em abdução. Foi submetida à tenotomia do fascia lata sem melhora em outro serviço. Altenberg realizou a artrotomia e encontrou uma grande lesão do labrum do tipo flap na região superior, a qual estava invertida sobre a superfície acetabular. Logo abaixo dele havia uma área de erosão completa da cartilagem expondo o osso subcondral. A lesão do labrum foi excisada. A paciente melhorou e foi reavaliada novamente seis meses depois, não apresentando mais dor, bloqueios e pontadas no quadril.
Cartlidge & Scott(2) postularam a hipótese de que o labrum invertido pode ser secundário ao fato de um osteófito marginal da cabeça do fêmur "empurrar" o labrum para posição intra-articular e ali ficar fixo sem se everter novamente, levando a incongruidade da articulação (fig. 1). Isso causaria a osteoartrose primária da articulação. Sugerem ainda um sinal radiológico precoce da presença do labrum invertido: uma translucidez entre a borda acetabular súpero-lateral e a cabeça do fêmur na incidência ântero-posterior.
Harris et al.(6) encontraram o labrum acetabular interposto entre a região súpero-lateral da cabeça femoral e o teto acetabular em oito pacientes com osteoartrose primária sem displasia congênita, subluxação, luxação ou luxação traumática. Estes achados sugerem que um labrum intra-articular foi o responsável pelo início de um processo degenerativo (fig. 2).
Harris, sete anos após sua hipótese sobre a importância do labrum como fator etiológico da osteoartrose primária do quadril, publica extenso artigo afirmando que a artrose idiopática do quadril é extremamente rara(5). Esta verdadeira obraprima é leitura obrigatória para entendermos que, geralmente, é possível encontrar a etiologia do "idiopático", lembrando que o labrum invertido ou lesado pode ser o responsável.
Dorrel & Catterall(4) correlacionam a displasia acetabular com a lesão do labrum acetabular. Descrevem a síndrome do labrum acetabular como entidade bem definida, a qual pode ser confirmada pela artrografia. À radiografia, presença de um cisto na face lateral do acetábulo é um sinal constante diante de displasia acetabular. Eles explicam que as lesões são degenerativas e causadas por um estresse excessivo da porção descoberta da cabeça do fêmur sobre o "labrum".
Uma vez que a rotura está presente, um ponto de estresse localizado ocorre na cabeça do fêmur, levando rapidamente a artrose degenerativa. Esta entidade é adquirida, ao contrário daquela descrita por Harris (a qual pode ser congênita).
Ueo & Hamabuchi(17) publicaram trabalho discutindo a possível etiologia dos cistos de labrum acetabular, referindo que poderia ser traumática por excesso de estresse. Descreveram os dois primeiros casos na literatura de cisto acetabular em pessoas jovens com quadris displásicos. Através da artroscopia do quadril puderam visibilizar os labra, que na realidade eram verdadeiros gânglios mucinosos, preenchidos por líquido sinovial e, portanto, distendendo a cápsula, causando dor à marcha. Os pacientes foram operados pela via de Smith Petersen, com resolução do processo.
Nishima et al.(13) estudaram a influência da lesão do labrum detectada por artrografia previamente a osteotomia de Chiari e observaram correlação significante. Os resultados menos satisfatórios foram os que já apresentavam lesão do labrum. Obtiveram excelentes resultados nos pacientes que não apresentavam lesão do labrum. Concluem que a osteotomia de Chiari está contra-indicada na presença de lesão do labrum e sugerem a realização de osteotomia tripla (Steel, 1973) ou osteotomia dupla do osso inominado (Sutherland & Greenfield, 1977) nesses casos. Citam também que têm realizado a labrumectomia durante a osteotomia e que os resultados precoces têm sido encorajadores, porém sem tempo de seguimento suficiente.
TRAUMATOLOGIA INFANTIL
Kaelin(8) descreve o caso de um menino de sete anos com quadro de bloqueio do quadril após queda da própria altura. A artrografia demonstrou lesão em alça de balde do labrum acetabular, a qual foi ressecada através de artrotomia. Este é o primeiro relato de lesão em alça de balde do labrum acetabular (fig. 3).
Shea et al.(15) descrevem dois casos de crianças que se acidentaram durante prática esportiva. No primeiro, um menino de dez anos, vítima de luxação anterior obturatória do quadril após ter sido derrubado durante jogo de futebol americano. Foi encaminhado ao hospital, onde foi feita a redução incruenta sob anestesia geral seis horas após o trauma. A radiografia de controle pós-redução mostrava pequeno alargamento do espaço articular medial, que se pensou tratar-se de dobra do ligamento da cabeça do fêmur ou ligamento redondo. Seis semanas após a criança claudicava e apresentava um pouco de dor à rotação interna. O mapeamento ósseo com tecnécio mostrava hipercaptação sugestiva de osteonecrose. Foi submetido a exploração da articulação, com o achado de um fragmento cartilaginoso grande e deformado, o qual foi excisado da região póstero-medial do acetábulo. Este fragmento representava um resquício da epífise acetabular juntamente com o labrum. Seis meses após apresentava-se sem limitação de movimentos e mínimo desconforto. Não fizeram o seguimento a longo prazo citando que a evolução poderia não ser normal. O segundo caso ocorreu com um menino de 13 anos, o qual foi vítima de compressão de suas costas por outra criança que caiu sobre ele. O quadril direito sofreu hiperextensão e abdução. O paciente referia sensação de o quadril ter saído e entrado novamente no lugar. Foi submetido a artrotomia, em que foi encontrado examente o mesmo quadro previamente descrito.
TRAUMATOLOGIA NO ADULTO
Dameron(3) descreve pela primeira vez a lesão em alça de balde do labrum após luxação posterior do quadril.
Suzuki et al.(16) realizaram artroscopia em nove quadris de oito pacientes com dor de origem indeterminada na articulação coxofemoral. Cinco desses pacientes tinham ruptura do labrum posterior ou póstero-superior, a qual não foi visibilizada pelo exame artrográfico. No exame físico esses pacientes se queixavam de dor à flexão passiva e rotação interna do quadril ou quando a coxa era empurrada para trás a 90º de flexão. A importância clínica da lesão do labrum acetabular ainda não era bem esclarecida. Os autores sugerem que instabilidade e dor, semelhantes às encontradas nas lesões de menisco no joelho, poderiam ser causadas por lesão do labrum na articulação coxofemoral. Apesar de terem visibilizado lesões de labrum, eles não realizaram a labrumectomia, pois questionam se o labrum teria capacidade de cicatrização. Experiência de um de seus casos - artroscopia realizada com intervalo de dois anos após uma primeira, porque a sintomatologia do paciente se mantinha inalterada - havia mostrado labrum não cicatrizado.
Ikeda et al.(7) descreveram lesões de labrum em sete pacientes. Três tiveram início súbito, dois gradual e dois apresentavam lesões preexistentes do quadril, como displasia do acetábulo ou história de luxação congênita do quadril. Nos pacientes com início agudo, todos tinham história relacionada à atividade esportiva, mas não referiam nenhum tipo de posição específica no momento da lesão ou início da dor. Ao exame clínico, todos os pacientes apresentavam dor à flexão passiva e rotação interna do quadril, conforme anteriormente observado por Dorrel & Catteral(4). Quanto à localização, seis das sete lesões eram da inserção póstero-supe-rior do labrum no acetábulo e uma da porção ântero-supe-rior. Os autores descrevem também que nos três casos de início súbito, os quais foram prontamente submetidos à artroscopia, havia sinais de dilatação dos vasos e sangramento. Comentam que é bem provável que a região mais vulnerável ao estresse mecânico seja a porção póstero-superior do labrum acetabular e que torção excessiva no esporte ou es-tresses repetidos nas atividades normais poderiam causar desinserção nessa parte mais frágil do labrum.
Ueo et al.(18) descrevem dois casos de lesões de labrum tratados com êxito por via artroscópica e cogitam da possibilidade de, no futuro, poder-se suturar o labrum como já se faz no ombro e no menisco do joelho. Relatam um caso impressionante de uma paciente esportista de 22 anos com dor havia sete anos na região lombar, glútea direita e joelho direito. Ela referia ter tido episódio de dor na perna direita durante jogo de basquetebol aos 15 anos de idade. Como a dor persistiu, foi submetida a cirurgia de hérnia de disco lombar aos 19 anos. Como não melhorasse, foi submetida a artroscopia do joelho direito, em que nada de anormal foi encontrado. A dor persistia no quadril direito, principalmente à rotação flexão-interna e também empurrando o quadril a 90º de flexão associado à adução, posteriormente, com a paciente em decúbito dorsal. Foi submetida a artroscopia do quadril, em que se encontrou lesão póstero-inferior. A lesão foi ressecada por via aberta. A paciente melhorou totalmente da sintomatologia que apresentava havia sete anos, graças à excisão da lesão do labrum.
Lieberman et al.(12) relatam o uso modificado da técnica de Bankart para reparar lesão traumática de labrum em uma paciente de 17 anos vítima de fratura-luxação posterior do quadril após acidente automobilístico. Como a paciente sofreu nova luxação posterior dez semanas após o acidente ao descer de seu cavalo, foi submetida a redução incruenta e imobilização gessada por seis semanas. Dois anos após luxou novamente o quadril enquanto nadava. Como o quadril se apresentava instável à adução e rotação interna, foi submetida ao reparo do labrum por via não artroscópica, com o desaparecimento dos sintomas.
Lage et al.(11) descrevem classificação para as lesões do labrum acetabular (quadro 1), na qual 18,9% dos casos são de origem traumática. A população analisada era em sua grande parte de osteoartrose e daí a pequena incidência de lesões traumáticas, enquanto a lesão do tipo degenerativo representa 48,6% entre os casos das 37 encontradas em 267 artroscopias do quadril (fig. 4).
J. McCarthy (comunicação pessoal, 1995) relata a inci-dência de 54% de lesões traumáticas do labrum (52 pacientes em 94 casos operados). A maioria de seus pacientes é de atletas profissionais ou amadores. Refere que os principais sintomas das lesões traumáticas do labrum são: dor na virilha, falseios e estalido doloroso na região da virilha.
DISCUSSÃO
Villar(19), a maior autoridade mundial no assunto, contando com mais de 600 casos operados, descreve que as indicações da artroscopia do quadril são muitas, entre elas: 1) dor no quadril a esclarecer após tratamento conservador sem êxito; 2) avaliação do quadril osteoartrítico com o objetivo de planejar para o futuro uma cirurgia mais invasiva; 3) desbridamento da articulação do quadril para alívio da dor na osteoartrite; 4) remoção de corpos livres ou estranhos ou cimento ósseo intra-articular após artroplastia de quadril; 5) sinovectomia para sinovites; 6) excisão de lesão do labrum acetabular. Muitas outras indicações têm sido descritas por outros autores, como já citado anteriormente. Ressalta que não existem contra-indicações bem definidas para a artroscopia do quadril, desde que se tome cuidado para o tempo de tração, a qual deve ser relaxada a cada 60 minutos, para evitar paresias nervosas. Talvez uma das contra-indicações absolutas seria nos pacientes com osteoartrose avançada, pois é difícil ter acesso ao quadril pela contração da cápsula articular. Quanto à técnica, relata que pode ser feito o acesso anterior ou o lateral. O anterior mostrou ser bom acesso para localizar o recesso inferior do quadril, onde normalmente se localizam os corpos livres. No acesso lateral supratrocantérico associado ao uso do distrator especial para o quadril, relata poder fazer distração da cápsula articular de até 3cm, já que este distrator de quadril fornece tração ao longo da linha do colo do fêmur, permitindo maior separação da articulação. Relata ser imprescindível o uso do intensificador de imagens e que é importante utilizar também um artroscópio de 70º, pois, além de permitir melhor visão do quadril, particularmente visibiliza muito bem a margem súpero-lateral do acetábulo através do acesso lateral. Ressalta ser este um fato importante, pois é nesta área que algumas vezes se encontra uma lesão do labrum acetabular. Relata que a articulação do quadril é situação ideal para o uso de instrumentos motorizados e também para aplicação de técnicas a laser. Quantos aos cuidados pós-operatórios, diz ser importante o uso de muletas no mínimo por três dias, pois a maioria dos pacientes apresenta leve desconforto na virilha durante esse período. Ressalta que a fisioterapia pós-operatória deve ser encorajada, enquanto a atividade esportiva deve ser desencorajada por pelo menos seis semanas. As complicações mais prováveis desses procedimentos são as paresias nervosas, como citadas anteriormente, e também a lesão da superfície articular. Salienta que a artroscopia do quadril foi capaz de descobrir a etiologia de 40% dos quadris com dor a esclarecer, nos quais os outros métodos de investigação foram normais, incluindo entre eles radiografias simples, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética(20). Conclui que "os anos 90 irão muito bem provar ser a década da cirurgia artroscópica do quadril".
A lesão do labrum acetabular é considerada entidade clínica bem definida. Ikeda et al.(7) acreditam que a lesão do labrum do acetábulo não cicatriza naturalmente e que, caso não seja tratada, possa aumentar, levando a falseios do quadril pela perda do efeito de válvula que esta estrutura exerce, acarretando, além de sintomas de dor e travamento, artrose secundária pela incongruência articular e instabilidade. Consideram ideal a sutura do labrum como já se faz para o menisco do joelho, embora a instrumentação e a técnica para esta difícil sutura ainda não tenham sido desenvolvidas.
Os principais artigos foram citados nesta revisão. Como são poucos artigos e poucos pacientes, achamos conveniente citar detalhadamente alguns casos, insistindo em que o labrum acetabular deve ser lembrado quando estamos diante de quadril doloroso.
1. Altenberg, A.R.: Acetabular labrum tears: a cause of hip pain and degenerative arthritis. South Med J 70: 174-175, 1977.
2. Cartlidge, J. & Scott, J.H.S.: The inturned acetabular labrum in osteoarthrosis of the hip. J R Coll Surg Edinb 27: 339-344, 1982.
3. Dameron Jr., T.B.: Bucket-handle tear of acetabular labrum accompanying posterior dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 41: 131- 134, 1959.
4. Dorrell, J.H. & Catterall, A.: The torn acetabular labrum. J Bone Joint Surg [Br] 68: 400-403, 1986.
5. Harris, W.W.: Etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop: 20-33, 1986.
6. Harris, W.H., Bourne, R.B. & Indong, O.H.: Intra-articular acetabular labrum: a possible etiological factor in certain cases of osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 61: 510-514, 1979.
7. Ikeda, T., Awaya, G., Suzuki, S. et al: Torn acetabular labrum in young patients. Arthroscopic diagnosis and management. J Bone Joint Surg [Br] 70: 13-16, 1988.
8. Kaelin, A.: Une case rare de blocage traumatique de la hanche chez l'enfant. Int Orthop 8: 9-12, 1984.
9. Keene, G.S. & Villar, R.N.: Arthroscopic anatomy of the hip: an in vivo study. Arthroscopy 10: 392-399, 1994.
10. Kim,Y.-H.:Acetabular dysplasia and osteoarthrits developed by an eversion of the acetabular labrum. Clin Orthop 215: 289-293, 1987.
11. Lage, L.A., Patel, J.V. & Villar, R.N.: The acetabular labral tear: an arthroscopic classification. Arthroscopy 12: 269-272, 1996.
12. Lieberman, J.R., Altchek, D.E. & Salvati, E.A.: Recurrent dislocation of a hip with a labral lesion: treatment with a modified Bankart-type re- pair. J Bone Joint Surg [Am] 75: 1524-1527, 1993.
13. Nishina, T., Saito, S., Ohzono, K. et al: Chiari pelvic osteotomy for osteoarthritis. The influence of the torn and detached acetabular labrum. J Bone Joint Surg [Br] 72: 765-769, 1990.
14. Petit, P., Queneau, P. & Borde, J.: Traitement des luxations et subluxations congenitales de la hanche dans première enfance. Rev Chir Or- thop 48: 148, 1962.
15. Shea, K.P., Kalamchi, A. & Thompson, G.H.: Acetabular epiphysis labrum following traumatic anterior dislocation of the hip in children. J Pediatr Orthop 6: 215-219, 1986.
16. Suzuki, S., Awaya, G., Okada,Y. et al: Arthroscopic diagnosis of ruptured acetabular labrum. Acta Orthop Scand 57: 513-515, 1986.
17. Ueo, T. & Hamabuchi, M.: Hip pain caused by cystic deformation of the labrum acetabulare. Arthritis Rheum 27: 947-950, 1984.
18. Ueo, T., Suzuki, S., Iwasaki, R. et al: Rupture of the labra acetabularis as a cause of hip pain detected arthroscopically, and partial limbectomy for successful pain relief. Arthroscopy 6: 48-51, 1990.
19. Villar, R.N.: Hip arthroscopy (Review). Br J Hosp Med 47: 763-766, 1992.
20. Villar, R., Edwards, D. & Lomas, D.: Comparison of MRI and hip arthroscopy in diagnosis of disorders of the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 7: 52, 1994 (Suppl I).
