MATERIAL E MÉTODO
Dados demográficos - Noventa e nove pacientes foram submetidos a artroplastia total do quadril de novembro de 1994 até agosto de 1995. O estudo aleatoriamente dividiu por envelope fechado 52 casos que usaram enoxaparina (grupo ENO) profilaticamente e 47 casos que usaram a heparina não fracionada (grupo HNF).
A maioria dos pacientes era do sexo feminino e de raça branca. O paciente mais jovem tinha 40 anos e o mais idoso, 80 anos. A tabela 1 analisa os dados demográficos.
Dados clínicos - A tabela 2 mostra dados clínicos referentes a peso, altura, PA sistólica, PA diastólica e pulso.
Seleção dos pacientes - Foram selecionados pacientes que obedeciam aos três seguintes critérios de inclusão: a) candidatos a artroplastia total do quadril eletiva e primária; b) peso acima de 50kg; c) idade acima de 40 anos.
Foram afastados do estudo (critérios de não inclusão) os pacientes que apresentaram as seguintes condições: a) distúrbios da coagulação; b) história de púrpura ou trombocitopenia; c) sangramento agudo recente ou risco hemorrágico; d) uso de coagulantes ou antiplaquetários nas duas últimas semanas anteriores à cirurgia; e) hipertensão arterial mode-rada (PA diastólica > 105mmHg); f) doença inflamatória; g) acidente vascular cerebral; h) infecção sistêmica ou endocardite; i) insuficiência orgânica, renal, hepática ou pancreática; j) hipersensibilidade a heparina ou heparina de baixo peso molecular; k) alergia a derivados de peixes e suinos; l) alergia ao iodo e contrastes radiológicos; m) trombose venosa profunda ou embolia pulmonar prévia; n) artroplastia total do quadril prévia; o) gravidez ou lactação; p) neoplasia; q) uso de corticóide ou estrogênio e r) distúrbio mental.
Dados clínicos laboratoriais pré-operatórios - Pré-ope-ratoriamente foram avaliados os seguintes índices sanguíneos laboratoriais: hemoglobina, hematócrito, leucócitos, plaquetas, TTPA, TP, AP, sódio, potássio, creatinina, glicemia, TGO, TGP, bilirrubina direta, bilirrubina total e fosfatase alcalina. A tabela 3 avalia esses índices de acordo com o grupo ENO e HNF.
Diagnóstico pré-operatório - O diagnóstico pré-operatório mais freqüentemente encontrado foi de osteoartrite. No grupo da enoxaparina, 45 casos e no grupo da heparina não fracionada, 39 casos. A tabela 4 analisa os casos de acordo com diagnóstico pré-operatório.
Fatores de risco - No exame pré-operatório foram avaliados os fatores de risco para a ocorrência de trombose e/ou embolia pulmonar.
Foram considerados obesos (de grau 1) os pacientes cujo índice de massa corporal (IMC) foi maior que 28, sendo:
IMC = peso (kg) ÷ altura2 (m)
MÉTODO
Previamente à internação, os pacientes eram avaliados clínica e laboratorialmente e submetidos a triagem dos critérios de inclusão.
Após a internação os pacientes realizavam rotineiramente eletrocardiograma e radiografias do tórax. Os pacientes fo-ram operados por diferentes equipes ortopédicas comandados por três dos autores (CRS, RCC e SND). A abordagempadrão ao quadril foi através de acesso ântero-lateral.
A artroplastia total do quadril foi realizada mais freqüentemente no lado direito (52% no grupo ENO e 53% no grupo HNF) do que no lado esquerdo.
No grupo ENO o tipo de prótese utilizada com maior freqüência foi a cimentada (62%) e, em segundo lugar, a prótese híbrida (25%). No grupo HNF, a prótese cimentada representou 47% dos casos e a não cimentada, 32%.
Em ambos os sexos a maioria dos pacientes recebeu anestesia raquidiana (73% no grupo ENO e 77% no grupo HNF).
A tabela 6 analisa os dados cirúrgicos.
Em relação ao tempo de cirurgia, a de menor duração foi de 60min (híbrida) e a mais prolongada durou 4 horas e 30min devido à secagem rápida do cimento durante a colocação do componente femoral.
O tempo médio cirúrgico foi de 91,4min (no grupo ENO, de 90,8min; no grupo HNF, de 93,6min).
Para profilaxia da infecção foi utilizada cefalotina 1g endovenosa antes do início da cirurgia e outro 1g durante o ato operatório.
A profilaxia foi mantida na dosagem de 1g de cefalotina a cada 6/6h por 48 horas.
Os pacientes eram mobilizados para fora do leito após 48 horas.
Eram estimulados a realizar contrações isométricas e fisioterapia ativa e passiva. A ordem de marcha e apoio parcial só eram permitidos após a retirada dos pontos (entre 10 e 14 dias pós-operatórios).
Para profilaxia da trombose venosa profunda no grupo ENO foi usada a enoxaparina na dosagem de 40mg subcutaneamente, 1xdia durante dez dias. A administração da enoxaparina era iniciada imediatamente após o término da cirurgia.
No grupo HNF foi usada a heparina convencional (nãofracionada) na dosagem de 5.000UI cada oito horas (3xdia) durante dez dias. A administração da heparina era iniciada imediatamente após o término da cirurgia.
No período pós-operatório os pacientes foram avaliados diariamente quanto à presença ou não de sinais clínicos relacionados a TVP ou EP (dor, empastamento muscular, edema, dispnéia, etc.), a sinais de sangramento (drenos, hematomas, hemorragia pela ferida operatória, etc.). Laboratorial-mente, todos os exames pré-operatórios foram repetidos no 1º, 3º e 7º dias. Em 50 pacientes foi realizado o mapeamento com ecografia entre o 7º e o 10º dia pós-operatório. Em 49 pacientes foi realizada a flebografia bilateral dos membros inferiores entre o 7º e o 10º dia pós-operatório e interpretada pela mesma equipe de radiologistas.
O contraste radiológico foi o diatrizoato de meglumina de sódio a 60% (hypaque), em quantidade de 60ml, diluído em 60ml de soro fisiológico para cada membro inferior, injetado em veia dorsal do pé.
Nos casos em que ocorreu TVP a profilaxia antitrombótica foi interrompida e o paciente, tratado adequadamente para a patologia.
Todo e qualquer efeito adverso durante o período de estudo foi analisado tentando-se estabelecer relação com os fármacos em exame.
RESULTADOS
Dez pacientes tiveram comprovadamente trombose venosa profunda no pós-operatório da artroplastia total do quadril. Cinco pertenciam ao grupo ENO e cinco eram do grupo HNF.
Não foi observado nenhum caso de embolia pulmonar.
Nove ocorrências de TVP foram detectadas através da flebografia e apenas uma através do mapeamento duplex.
Dos dez pacientes que tiveram ocorrência de TVP, dois de cada grupo tinham algum fator de risco associado, sendo no grupo ENO dois de obesidade e no grupo HNF um caso de obesidade e outro de varizes nos MMII.
Seis pacientes (três de cada grupo) apresentaram alguma sintomatologia que levou à suspeita de TVP, sendo então confirmado pelo exame de flebografia ou mapeamento duplex.
Apenas uma ocorrência de TVP foi verificada no membro oposto ao operado, sendo as demais sempre no próprio membro ipsilateral.
Os exames laboratoriais realizados no 1º, 3º e 7º pós-ope-ratórios não mostraram diferenças estatísticas em nenhum exame rotineiramente coletado, com exceção dos índices de hemoglobina e TTPA.
A análise estatística mostrou que houve diferença estatística significante entre os grupos com relação aos dados de hemoglobina (p = 0,048) e TTPA (p = 0,052).
Os pacientes do grupo ENO apresentaram hemoglobina em nível um pouco inferior ao dos pacientes do grupo HNF.
Foi verificado aumento de TTPA para os pacientes do grupo HNF, estatisticamente significante.
Não houve diferença estatística entre os grupos para o número de plaquetas; no entanto, foi detectada diferença entre as avaliações, sendo observado aumento significativo no 7º PO.
Calculando a variação da TTPA entre a fase pré-operató-ria e o 1º e o 3º PO, verificamos que no grupo HNF houve aumento estatístico significante (4,8 ± 15,0 segundos) deste parâmetro; no grupo ENO a variação não foi significante.
Devido à ocorrência de sangramento, nove pacientes receberam infusão de sangue durante a cirurgia, sendo cinco (10%) do grupo ENO e quatro (9%) do grupo HNF; 25 receberam papa de hemácias, sendo 12 (23%) do grupo ENO e 13 (28%) do grupo HNF.
Na fase pós-operatória, um (2%) paciente do grupo ENO e dois (4%) do grupo HNF receberam sangue total e sete do grupo HNF (14,8%) e dois (3,8%) do grupo ENO necessitaram de papa de hemácias.
Em relação à presença de hematomas foram observados três (6%) do grupo ENO com essa ocorrência no local da aplicação, sendo dois menores que 1cm e um de tamanho superior a 3cm. Nenhum paciente do grupo HNF apresentou hematomas no local da aplicação.
Sete (13%) pacientes do grupo ENO e 11 (23%) do grupo HNF apresentaram hematomas na ferida operatória. No grupo ENO a maioria foi de tamanho superior a 3cm.
Considerando o número total de pacientes que tiveram ocorrência de hematomas (no local da aplicação ou na ferida pré-operatória), não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos.
Não foram registrados casos de morte ou embolia pulmonar.
DISCUSSÃO
A molécula de heparina, uma mistura heterogênea de cadeias de mucopolissacarídeos com peso molecular médio de aproximadamente 15.000 daltons, se combina com a antitrombina III, facilitando dessa maneira a inibição de vários fatores ativados da coagulação.
A heparina pode ser despolimerizada em fragmentos de heparina de baixo peso molecular (HBPM). O peso molecular médio é de 4.500 daltons.
Estudos em animais mostraram que essa nova droga tem perfil diferente da heparina convencional. Estes conhecimentos induziram a interesse clínico crescente cada vez maior. Hoje se admite que a heparina de baixo peso molecular tem meia-vida mais longa que a heparina não fracionada, na ordem de duas a três vezes(1,16,18,31,40,44), que ela produz menos sangramento com a mesma atividade antitrombótica(24,56) e que ela inibe menos a função plaquetária que a heparina convencional(6,19,41,86).
A artroplastia total do quadril (ATQ) é considerada uma cirurgia ortopédica de grande porte e, portanto, os pacientes são considerados de alto risco.
A ocorrência de trombose venosa profunda (TVP) sem profilaxia nesta cirurgia varia, segundo a literatura, de 30% a 70%(12,20,38,48,52,57,58,70,75,81,83,108,110,115). Inúmeros trabalhos recentes demonstraram que a necessidade de anticoagulação na artroplastia total do quadril é imperiosa e os índices de TVP são dramaticamente diminuídos(51,58,63,97,115).
Entretanto, certamente, o uso profilático não é rotineiro devido aos efeitos colaterais hemorrágicos que inibem o uso sistemático pelos ortopedistas(4,38,56).
A doença trombembólica não pode ser ignorada, pois pode resultar na pior complicação da ATQ: morte por embolia pulmonar. Este acontecimento pode ocorrer em 1-2% dos casos(3,13,28,49,52,60,120).
Os fatores que promovem a doença trombembólica são conhecidos desde Virchow(117). A triade básica é constituída por: estase venosa, lesão endotelial e presença de coagulopatia.
Fatores de risco na população em geral incluem idade avançada, principalmente acima dos 70 anos, imobilidade, obesidade, varizes, tabagismo, doença cardiorrespiratória, etc.
No grupo ENO, 12 pacientes apresentavam algum fator de risco, além da idade e do risco inerente à cirurgia, e no grupo HNF, 14.
No presente estudo, os fatores de risco não elevaram os índices de TVP.
Kakkar et al.(63), analisando 500 pacientes submetidos a ATQ, relataram que 442 tinham dois fatores de risco e 114 (25,8%) desenvolveram TVP, mesmo com profilaxia.
Normalmente, os pacientes que necessitam da ATQ são de alto risco, pois têm avançada idade, são freqüentemente sedentários devido à dor, obesos por que não podem andar e gastam poucas calorias e, com freqüência, apresentam doenças que afetam o sistema cardiovascular e respiratório. Além disso, o procedimento cirúrgico ortopédico por si próprio é agressivo e promove a liberação de grandes quantidades de substâncias trombogênicas.
A luxação do quadril, a preparação do acetábulo e do terço proximal do fêmur promovem rotações forçadas do membro inferior que congestionam os vasos femorais e poplíteos. Planes et al.(96) inspecionaram as veias femorais durante a ATQ em cadáveres pelo acesso anterior e posterior. Em to-dos os casos as veias tornaram-se torcidas e dobradas durante a preparação do componente femoral da prótese. Concluíram que na ATQ o dano local é o fator mais importante na inducão da TVP femoral.
Stamatakis et al.(110) e Johnson et al.(59) realizaram estudos venográficos intra-operatórios na ATQ e mostraram diferentes distorções a que os vasos femorais são submetidos durante a cirurgia.
Em relação ao sexo, entre 58 mulheres, sete apresentaram TVP (12,6%) enquanto entre 41 homens ela ocorreu apenas três vezes (7,3%). Sikorski et al.(108) admitem que essa ocorrência se verifica principalmente nas mulheres.
No presente estudo, a raça, a idade, a altura, pulsos e níveis tensionais pré-operatórios não influenciaram na incidência de TVP. Em relação à idade, a maioria dos autores considera grupo de risco pacientes acima de 40 anos(38,76,108). Bergq-vist(12) eleva esta faixa etária para 50 anos.
Sikorski et al.(108) encontraram em 499 ATQ 35% de TVP nos pacientes abaixo de 61 anos e 56% nos pacientes acima de 71 anos.
O peso médio dos pacientes com TVP foi de 74,1kg, contra o peso médio de todos os pacientes de 69kg. A obesidade é considerada fator de risco(65,70,108). O obeso sangra mais, acrescenta dificuldades técnicas e aumenta o tempo cirúrgico. Setenta e nove pacientes não portadores do fator de risco obesidade evoluíram com seis casos de TVP (7,59%). Os 20 pacientes obesos da estatística apresentaram quatro casos de TVP (20%).
Sikorski et al.(108) encontraram TVP em 47 (49%) de 96 pacientes considerados obesos (10% acima de peso corporal normal). Também encontraram nos pacientes obesos aumento da concentração de hemoglobina e dos níveis dos triglicerídios no pré-operatório.
A maioria dos quadris (84%) operados era portadora de osteoartrite. Nenhuma correlação pode ser feita entre o diagnóstico pré-operatório e a incidência de TVP. O mesmo ocorreu em relação ao lado operado.
O índice médio de hemoglobina no pré-operatório dos pacientes foi de 13 ± 1g/dl e o índice médio dos obesos foi discretamente superior, 13,7g/dl.
A média de duração das cirurgias foi de 91,4 minutos. A média dos dez casos de TVP foi mais baixa, 86,4 minutos.
Sikorski et al.(108) também concluíram que o tempo de cirurgia não influenciou na incidência de TVP.
Em relação ao tipo de prótese, não houve diferença estatisticamente significante em relação ao fato de ela ser cimentada ou não.
Em 77 artroplastias que usaram cimento (cimentadas + híbridas) encontramos oito casos de TVP e em 22 casos de próteses não cimentadas, dois de TVP. Levine et al.(70), analisando 665 ATQ, também não encontraram diferenças. Entretanto, para muitos autores, o trombembolismo parece ser menos freqüente nas artroplastias sem cimento do que nas cimentadas. Francis et al.(43) acham que, provavelmente, menos débris são introduzidos no sistema venoso quando se realiza a cirurgia sem cimento.
Stewart et al.(111), operando cachorros, encontraram lesões venosas endoteliais nas artroplastias cimentadas. Esta lesão é potencialmente indutora na formação de trombo.
Planes et al.(96) admitem ocorrência maior de TVP nas próteses cimentadas mas relaciona ao fato de que é necessário tempo cirúrgico maior na preparação, pressurização e injeção do cimento com o quadril mantido em forçada posição de flexo e rotação, com conseqüente dobra e torção da veia femoral.
No presente estudo não se pode comparar o efeito da anestesia geral ou bloqueio regional (peridural ou raquidiana) com a incidência de TVP.
Apenas uma paciente foi operada em anestesia geral. Entre o bloqueio peridural ou raquidiano não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes.
Thorburn et al.(112), Wille-Jorgensen et al.(119) e Planes et (99) comprovaram que o bloqueio regional reduz o risco pós-operatório de TVP quando comparado com a anestesia geral.
Owes et al.(90) revisaram mais de 50.000 anestesias espinais e consideraram procedimento simples, seguro e sem complicações.
Entretanto, o uso de anticoagulantes associadamente ao bloqueio regional é controvertido, porque há grande temor de hemorragia intra-espinal com conseqüente compressão e déficit neurológico.
Matzsch et al.(76) sugerem heparinização 50min a 60min após a punção lombar, pois casos de hemorragia intra-espi-nal já foram descritos(22,53,77,90).
Parece que o risco de hemorragia com anestesia peridural é potencialmente maior porque o espaço epidural é preenchido transversalmente por plexos venosos que podem ser lesados(22,53).
Planes et al.(97), usando 20mg de anoxaparina administrada uma hora depois do início da anestesia e 40mg diariamente, consideraram a anticoagulação sem riscos, segura e efetiva.
Em nossos casos a heparina ou a enoxaparina foram administradas imediatamente após o término da cirurgia.
A enoxaparina foi comparada com a heparina porque, provavelmente, a heparinização ainda é o método profilático mais usado no mundo. Apesar de alguns investigadores reportarem que baixas doses de heparina são efetivas na presença da doença trombembólica nos grandes vasos dos mem-(62,82,102,105,107), muitos estudos revelam pequena ou nenhuma eficácia(49,50,74,82,103).
Além disso, efeitos hemorrágicos e aumento do número de hematomas na ferida operatória foram consideravelmente aumentados(49,50,102).
A dose de 15.000UI diárias de heparina já foi comprovada como a mais eficaz em inúmeros trabalhos já publicados(11,45,82).
A enoxaparina foi desenvolvida na tentativa de melhorar a ação da heparina não fracionada em quatro aspectos: aumentar a eficácia na prevenção da TVP, diminuir a incidência de sangramentos, diminuir a incidência de trombocitopenia e diminuir a freqüência de injeções subcutâneas.
Comparada com a heparina convencional, a enoxaparina apresenta características de biodisponibilidade muito diferentes e valiosas. A biodisponibilidade subcutânea anti-Xa é cerca de três vezes mais elevada com a HBPM.
Além disso, a meia-vida de eliminação da HBPM após injeção subcutânea é duas a três vezes mais prolongada do que a heparina convencional na dosagem profilática(1,19,31). Isso explica por que são necessárias poucas injeções diárias de HBPM, comparadas com a heparina convencional.
A opção para usar-se a HBPM na dosagem de 40mg 1xdia baseia-se em diferentes trabalhos da literatura.
Planes et al.(99), usando diferentes dosagens de HBPM e comparando 228 casos de ATQ, concluíram que a dose ideal seria de 40mg/dia. Uma dosagem acima deste índice não aumentaria o grau de proteção.
Colwell et al.(27), usando a dosagem de 30mg 2xdia, encontraram diferenças estatisticamente significantes no que diz respeito à profilaxia da TVP quando comparada a 40mg por dia, mas também encontraram número significativamente maior de complicações hemorrágicas. Ainda relataram que 11% do primeiro grupo necessitaram pós-operatoriamente de transfusão sanguínea, contra 7% do segundo grupo. Relata-ram ainda que 4% do primeiro grupo mostraram moderada trombocitopenia, contra 1% do segundo grupo.
No protocolo usado por Colwell a aplicação de HBPM e heparina iniciou-se somente 24 horas após a cirurgia.
Planes et al.(95), comparando o uso de HBPM na dosagem de 60mg ao dia contra 40mg e 20mg ao dia, verificaram que o aumento de 40mg para 60mg ao dia não melhorou significativamente a eficácia contra TVP mas elevou significativamente os riscos hemorrágicos.
Planes et al.(100) também compararam o uso de 40mg ao dia em dois diferentes regimes: duas vezes ao dia contra uma única aplicação subcutânea. Os resultados em relação à eficácia e segurança foram os mesmos.
Barsotti et al.(9) compararam HBPM na dose de 20mg duas vezes ao dia (n = 49) com 40mg uma vez ao dia (n = 48) em estudo duplo-cego em pacientes com fratura do colo do fêmur. Concluíram que não houve diferença significativa nos índices de TVP entre os dois esquemas terapêuticos.
A dosagem de 40mg ao dia após a cirurgia é considerada a ideal(95,100,113). A aplicação inicial no pós-operatório é atraente para os ortopedistas, pois elimina os riscos de sangramento excessivo no intra e pós-operatório e uma única injeção diária é fácil de administrar.
Paiement et al.(91), após pesquisa nos Estados Unidos, concluíram que os ortopedistas não usam profilaxia para TVP rotineiramente por medo das complicações hemorrágicas.
No presente estudo a eficácia da HBPM (n = 52) na dosagem de 40mg uma vez ao dia comparada com a heparina convencional (n = 47) 5.000UI três vezes ao dia, na prevenção de TVP, foi igual. Ocorreram cinco casos de TVP no grupo ENO e cinco de TVP no grupo HNF. O exame clínico diário dos pacientes é fundamental no diagnóstico da TVP. Três casos em cada grupo evoluíram com indiscutíveis sinais clínicos de TVP: dor na panturrilha, edema na perna e no pé. Em 49 casos em que foi realizada a flebografia ascendente bilateral foram diagnosticados nove casos de TVP. Em 50 casos em que foi realizado o mapeamento duplex foi diagnosticado apenas um caso de TVP.
Desde que Greitz(47), em 1954, descreveu a técnica de flebografia, não se encontrou exame mais fidedigno e adequado para o diagnóstico de TVP(30,70,80,86,96). A pletismografia, a ecografia com duplex, a cintilografia com fibrinogênio com I125 têm menor sensibilidade para detectar a TVP após a ATQ(7,50,94,104).
Levine et al.(70) sugerem que a falta de flebografia comprovante da TVP compromete as estatísticas e a inclusão de pacientes sem o padrão venográfico contrastado provavelmente induz a um índice menor de TVP nos grupos estudados.
Borris et al.(17) e Woolson et al.(121) calcularam que o mapeamento duplex ultra-sonográfico na cirurgia do quadril tem sensibilidade de 54% a 63% para TVP.
Turpie(113), comparando HBPM em placebo em 100 ATQ, após 24 casos, abandonou os exames de pletismografia e cintilografia com fibrinogênio marcado, pois foi surpreendido com os baixos índices de TVP. Nos 76 seguintes casos encontrou índices de TVP de 10,8% com HBPM e 51,3% com placebo.
Muitos autores relatam TVP no membro contralateral após ATQ(27,78,80,99).
No presente estudo, dos dez casos com TVP, nove ocorreram no lado ipsilateral e um caso, no lado contralateral.
McLachlin et al.(78), Browse(21) e Nicolaides et al.(85) demonstraram que o fluxo venoso diminuiu em ambos os membros inferiores após cirurgias abdominais ou vasculares.
McNally & Mollan(79) comprovaram por pletismografia a diminuição do fluxo venoso após ATQ. Existe significante redução do fluxo em ambos os membros inferiores, mas ela é maior no lado operado. Estes níveis poderão estar diminuídos até seis semanas depois da cirurgia. Vários autores relatam casos de TVP após alta hospitalar(4,64,80).
Binns & Pho(14) acreditam que microtraumas na veia femoral intra-operatoriamente, torções e anormalidade no fluxo venoso do lado operado justificam o número mais elevado de TVP no lado ipsilateral.
Stamatakis et al.(110) e Nillius & Nylander(86) sugerem a existência de dois tipos de TVP proximal na ATQ. O primeiro tipo ocorre igualmente no lado operado e no lado contralateral e é devido à estase venosa e ao estado de hipercoagulação. É a mesma que ocorre em todas as grandes cirurgias. O segundo tipo é específico e decorrente de lesão endotelial na parede femoral durante a cirurgia.
Colwell et al.(27) encontraram 72% de TVP após ATQ no lado ipsilateral e 28% no contralateral. A TVP bilateral ocorreu em 19% dos casos.
Kakkar et al.(65) analisaram 500 casos de ATQ e encontraram 19 de TVP contralateral e 99 de TVP ipsilateral.
Matszch et al.(76), analisando 96 casos de ATQ, encontraram 32 de TVP, dos quais nove foram contralaterais.
Planes et al.(97), analisando 745 casos de ATQ, encontraram 81 casos de TVP. Nove casos ocorreram no lado contralateral. Quatro casos eram bilaterais.
No presente estudo, a eficácia em prevenir TVP após ATQ foi igual.
Entretanto, Levine et al.(70), revisando 665 casos de ATQ, encontraram TVP em 19,4% no grupo com HBPM e 23,2% no grupo que usou heparina não fracionada.
Colwell et al.(27), comparando a eficácia das mesmas drogas em 664 ATQ, concluíram que a HBPM é estatisticamente mais efetiva na dose de 30mg 2xdia (5% de TVP) do que a heparina convencional (12% de TVP). Na dosagem de 40mg/ dia não encontraram diferenças estatisticamente significantes.
Planes et al.(95) conduziram um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, comparando enoxaparina na dose de 40mg 1xdia com heparina convencional 5.000UI 3xdia em 237 pacientes submetidos a ATQ. Foram realizadas flebografias em todos os pacientes. A incidência de TVP proximal foi reduzida de 18,5% com heparina não fracionada para 7,5% com a HBPM. O índice global de TVP (proximal mais distal) foi similarmente reduzido de 25% para 12,5% (p = 0,03). Ainda na ATQ, comparada com o dextran, a HBPM mostrou-se mais eficaz nos trabalhos realizados por Matszch et al.(76) e Eriksson et al.(35). Os primeiros encontraram índices de TVP com HBPM em 27,6% contra 38,7% com heparina convencional. Eriksson et al.(35) encontraram 20% contra 45%, respectivamente.
Comparada com placebo, usando HBPM, Turpie et al.(115) notaram significante redução da TVP: 10,8%, contra 53,3%.
O item segurança foi avaliado pelos resultados dos exames laboratoriais pré e pós-operatórios realizados, bem como os efeitos hemorrágicos produzidos pelos fármacos e reações adversas.
Os itens hematócrito, leucócitos totais, plaquetas, TP, AP, sódio, potássio, creatinina, glicemia, TGO, TGP, bilirrubina direta, bilurrubinas totais e fosfatase alcalina não mostraram diferenças estatisticamente significantes no pré e pós-opera-tório.
Entretanto, a análise estatística mostrou que houve diferença significante entre os grupos em relação aos dados da TTPA, que se mostraram mais elevados no grupo HNF (p = 0,052) e nos índices da hemoglobina, que foram mais baixos no grupo ENO (p = 0,048).
O aumento do TTPA coincide com os trabalhos de Barrow Cliffe et al.(8), que reportaram que a heparina convencional, enquanto previne o trombo, também prolonga significantemente o tempo de coagulação medido pelo TTPA.
O efeito principal da heparina sobre o sistema de coagulação é inibir a trombina. O TTPA é primariamente um teste para a sobrevivência da trombina endógena no plasma.
Garcea et al.(46), comparando casos operados em cirurgia geral, não encontraram diferenças entre o grupo da enoxaparina (n = 45) com o grupo da heparina convencional (n = 40) em relação aos índices do TTPA.
O índice de hemoglobina menor encontrado no pós-opera-tório do grupo ENO sugere que estes pacientes tiveram per-da sanguínea maior.
Os relatos na literatura, entretanto, mostram decréscimos iguais ou menores no grupo das HBPM quando comparadas com a heparina convencional(19,95).
Esta discrepância em relação a outros trabalhos pode ser explicada pelos seguintes fatos: 23% dos pacientes do grupo ENO receberam papa de hemácias durante a cirurgia, enquanto no grupo HNF, 28%.
Na fase pós-operatória, 2% dos pacientes do grupo ENO receberam sangue total, enquanto no grupo HNF, 4%. Ainda, 3,8% do grupo ENO receberam papa de hemácias, contra 14,8% do grupo HNF.
Em relação à presença de hematomas no local da aplicação, foram registrados casos apenas no grupo ENO (três). Os hematomas eram pequenos e foram inteiramente absorvidos.
Entretanto, a presença de hematomas na ferida operatória é ocorrência mais preocupante. Sete dos pacientes do grupo ENO (13%) evoluíram com essa complicação local. Em um caso houve necessidade de drenagem do hematoma (± 100ml). Onze dos pacientes do grupo HNF (23%) apresentaram hematomas na incisão, mas nenhum caso necessitou de drenagem.
Essas diferenças, entretanto, não se mostraram significantes perante a análise estatística.
Levine et al.(70), Eriksson et al.(36) e Colwell(27) concluíram que os fenômenos hemorrágicos são mais freqüentes com a heparina quando se compara com a enoxaparina.
Cade et al.(23) e Carter et al.(24) também constataram ser a heparina mais hemorrágica em comparação com a enoxaparina operando coelhos. Acreditam que esta incidência maior se deva ao diferente efeito sobre a função plaquetária.
Ainda em animais, Esquivel et al.(37), Andriuoli et al.(6) e Hobbelen et al.(55) também chegaram à conclusão de que a enoxaparina apresenta menos efeitos hemorrágicos.
A conclusões contrárias chegaram Diness et al.(33), Potron et al.(101) e Ostergaard et al.(89): os episódios hemorrágicos são iguais quando se usa heparina ou enoxaparina.
Breddin(19), comparando diversos trabalhos que analisaram efeitos hemorrágicos das heparinas de baixo peso molecular, concluiu que altas doses induzem a maior tendência hemorrágica. Entretanto, doses que previnem a TVP não induzem a fenômenos hemorrágicos maiores que a heparina não fracionada. Até o presente momento, não se pode afirmar que a heparina fracionada reduz o sangramento a níveis inferiores aos dos determinados pela heparina convencional.
No presente estudo, além dos referidos casos de sangramento, nenhum outro efeito adverso marcante foi encontrado nos 99 casos analisados.
Finalizando, Mohr et al.(80) analisaram 23 estudos comparativos em que foram usadas diferentes combinações de agentes na profilaxia da TVP em cirurgias eletivas do quadril. Concluíram que nenhum método conseguiu reduzir a zero esse risco, mas a HBPM sempre conseguiu performance melhor quando comparada a qualquer outro agente.
CONCLUSÕES
Após realizar estudo aberto randomizado e comparativo para avaliar a eficácia e segurança da heparina fracionada (enoxaparina, HBPM) (n = 52) comparada com heparina não fracionada (heparina convencional, HNF) (n = 49), na profilaxia do trombembolismo venoso em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril, podemos concluir:
1) Apesar da profilaxia em 99 casos de ATQ, dez casos evoluíram para trombose venosa profunda.
2) Não houve diferença estatisticamente significante na eficácia profilática da trombose profunda entre a heparina convencional (HNF) e a heparina fracionada (HBPM).
3) A flebografia apresentou sensibilidade maior para detectar trombos que o mapeamento duplex.
4) A heparina fracionada (HBPM) apresentou menor incidência de hematomas nas feridas operatórias (13%) que a heparina convencional (23%) (HNF).
5) Os pacientes do grupo do HBPM apresentaram níveis inferiores de hemoglobina no pós-operatório.
6) Os pacientes do grupo do HNF apresentaram aumento dos índices de TTPA no pós-operatório.
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