2. Ex-Estagiário do Grupo de Cirurgia do Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3. Ex-Estagiário do Grupo de Cirurgia do Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Mestre pela Universidade Federal de São Paulo.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Arnaldo José Hernandez, MD, Rua Barata Ribeiro, 414, cj. 53 - 01308-000 - São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: (11) 3214-4422; e-mail: ajhernandez@uol.com.br
As afecções da articulação da patela com o fêmur são, certamente, das que mais trazem frustrações ao ortopedista, tanto pela sua alta prevalência como pelo grande número de casos insolúveis, principalmente em adolescentes jovens(1).
Considerando que nas disfunções femoropatelares se englobam várias manifestações clínicas, a classificação citada por Gouveia Sobrinho, em 1992, é abrangente e as separa em síndromes dolorosas (hiperpressão) e instabilidades rotulianas, que são agrupadas em: extensão, flexão e potenciais(2).
As instabilidades em flexão, por sua vez, subdividem-se em luxações recidivantes, habituais e permanentes. Além dessas entidades, a literatura também relata a luxação aguda da patela, que apresenta fisiopatologia pouco compreendida e tratamento con-troverso(3).
A luxação aguda da patela é experiência dolorosa que ocorre subitamente, como primeiro episódio, afetando principalmente pacientes jovens, sendo a meta do tratamento restaurar a função normal do joelho. O sucesso terapêutico está diretamente relacionado com o conhecimento da anatomia, da biomecânica, do mecanismo do trauma, da fisiopatologia da lesão, do exame físico detalhado e total familiaridade com as técnicas de tratamento conservador e cirúrgico, assim como com os procedimentos que possam ser usados para restaurar a função da articulação femoropatelar(4).
O objetivo da presente atualização é realizar revisão da literatura atual sobre o assunto, discutindo as tendências mais modernas no tratamento da luxação aguda da patela.
ANATOMIA E BIOMECÂNICA
Kaplan, em 1957, foi quem primeiro descreveu o ligamento femoropatelar medial, embora não o tenha denominado assim(5). A partir do estudo pioneiro de Warren e Marshall, em 1979, que descreveram a anatomia capsuloligamentar medial do joelho, dividindo-a em três camadas, maior ênfase tem sido atribuída ao ligamento femoropatelar medial (figura 1)(6,7).
Feller et al, em 1993, confirmaram que o ligamento femoropatelar medial é estrutura distinta da segunda camada medial do joelho, não havendo variações de um lado para o outro em um mesmo indivíduo(8). Tuxoe et al, em 2002, por meio de estudo anatômico, observaram que o ligamento femoropatelar medial tem em média 1,9cm de largura e 5,3cm de com-primento(9). Outros autores relataram que o ligamento femoropatelar medial é o principal estabilizador estático para a prevenção do deslocamento lateral da patela, contribuindo isoladamente com cerca de 60% da força de restrição deste deslocamento, sendo a primeira estrutura lesada na luxação aguda da patela(10,11).
Além do ligamento femoropatelar medial, a literatura também destaca a importância do músculo vasto medial oblíquo na estabilidade patelar. Esse músculo foi, inicialmente, descrito de forma distinta por Lieb e Perry em 1968(12) e, posteriormente, confirmado pelo estudo de Reider et al, em 1981, que observaram que esse músculo apresenta função de estabilização dinâmica na face medial da patela, inserindo-se nessa em um ângulo entre 55º e 70º em relação à linha média(13).
Mais recentemente, a literatura valorizou a junção do ligamento femoropatelar medial com a fáscia profunda do músculo vasto medial oblíquo, sugerindo que a estrutura passiva ligamentar e a dinâmica muscular possuem ação conjunta(8).
Em ensaio laboratorial biomecânico a reconstrução do ligamento femoropatelar medial com o tendão do músculo grácil determina o restabelecimento do alinhamento patelar após o desvio determinado por sua lesão(14). Em recente revisão sobre o ligamento patelofemoral medial, Amis et al relataram que suas fibras fundem-se às fibras do vasto medial oblíquo, formando um complexo que se origina no epicôndilo medial do fêmur e no tubérculo do adutor.
Apesar de delgado, esse ligamento apresenta resistência à tração de 208N e é o estabilizador medial primário da patela. Sua ação é mais importante em extensão, quando se encontra sob tensão, o que não se observa em flexão(15).
Estudando 25 espécimes anatômicos de joelhos de cadáveres humanos, Smirk e Morris avaliaram a anatomia e a isometricidade do ligamento patelofemoral medial objetivando sua reconstrução. Os pontos ideais de inserção do ligamento são a borda súpero-medial da patela e logo abaixo e posterior ao tubérculo do adutor no epicôndilo medial do fêmur(16).
FATORES PREDISPONENTES
Autores acreditam que existam alterações anatômicas que estão relacionadas com recidivas após a luxação aguda da patela. Segundo Basset, esses fatores são: patela alta, aumento do ângulo Q, hipermobilidade patelar, torção femoral e tibial, joelho valgo, atrofia do músculo vasto medial oblíquo e displasia femoral ou patelar; enquanto Cofield e Bryan valorizaram a presença de fraturas osteocondrais patelares ou femorais como fatores predisponentes de recidivas, se as mesmas não forem tratadas cirurgicamente(4,17).
Entretanto, Larsen e Lauridsen, em 1982, não encontraram fatores displásicos responsáveis por recidivas em luxações agudas da patela e concluíram que tais fatores não podem ser usados para prever o desenvolvimento de sintomas de instabilidade. Mas sugerem que idade menor que 20 anos está relacionada com maior tendência a recidivas(18).
A importância do fator traumático como causa principal de luxação aguda da patela é destacada por vários autores(3,19,20). Ellera Gomes ressalta que, em média, apenas 10% dos pacientes com luxação recidivante da patela citados na literatura foram operados bilateralmente e vários destes fatores predisponentes estão presentes em um único paciente(20).
A frouxidão ligamentar generalizada, embora possa favorecer a ocorrência da luxação aguda ou de suas recidivas, é considerada por alguns uma característica protetora para a cartilagem articular da patela, diminuindo em duas vezes e meia a incidência dessas lesões(21).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A luxação aguda da patela foi considerada por Camanho e Viegas como sendo de diagnóstico clínico pouco freqüente(22). Outros autores ponderaram, no entanto, que a condição pode ser mais freqüente do que se acredita, pois, após a redução espontânea da luxação, o diagnóstico clínico fica muito difícil(3,23,24,25).
O mecanismo típico da luxação aguda da patela é o trauma torcional com o fêmur em rotação interna com o pé fixo, ocorrendo contração do músculo quadríceps, tracionando o mecanismo extensor da origem femoral proximal para inserção tibial como a corda de um arco, desse modo criando uma força lateral de deslocamento da patela. Outro mecanismo possível é o trauma direto em valgo do joelho ou trauma na borda medial da patela deslocando-a lateralmente(25).
O paciente tem a sensação de um estalido audível, não conseguindo movimentar a articulação até que ocorra a redução da luxação de forma espontânea ou, em alguns casos, de forma assistida com extensão do joelho.
Os achados clínicos iniciais da luxação aguda da patela incluem derrame articular, edema, hipermobilidade patelar, apreensão patelar, dor e equimose ao longo da borda medial da patela e do tubérculo adutor conhecido como sinal de Bas-sett(4). Baseados em estudos biomecânicos, Tanner et al sugeriram que o deslocamento lateral e distal da patela, com o joelho a 30º de flexão, seria mais sensível do que a manobra clássica para a obtenção do sinal da apreensão com o simples deslocamento lateral direto desse osso(26).
O derrame articular pode ser de grande volume, necessitando eventualmente de esvaziamento por punção. Lesões do mecanismo extensor (ligamento patelar e tendão do quadríceps) e do ligamento cruzado anterior devem ser incluídas no diagnóstico diferencial do problema. O exame do joelho contralateral é obrigatório nesses casos.
Freqüentemente, a lesão do ligamento femoropatelar, segundo a maioria dos autores, está localizada próximo ao tubérculo adutor no fêmur(3,24,27,28). Corroborando esse fato, nota-se que é comum a maior sensibilidade na região do tubérculo adutor após luxação da patela(4).
EXAMES COMPLEMENTARES
A radiografia é exame complementar importante na determinação de fraturas osteocondrais após o episódio de luxação aguda da patela; porém, dependendo do tamanho e da localização, pequenos fragmentos podem passar despercebidos, pois possuem material pouco radiopaco e podem não ser notados. A radiografia axial da patela deve ser realizada, quando possível, visando melhorar a visualização desses fragmentos(29). As relações ósseas entre a patela e a tróclea femoral muitas vezes não traduzem o que ocorre, de fato, dinamicamente(26).
Trikha et al relataram uma série de 10 pacientes com luxação aguda da patela avaliados por meio de ultra-som, exame clínico e sob anestesia seguidos de reparação artroscópica das estruturas lesadas; para eles, o ultra-som demonstra adequadamente o estado das partes moles após a luxação aguda da patela(30).
Outro exame complementar que pode ser utilizado para avaliação do deslocamento agudo da patela é a ressonância magnética. Os achados clássicos da luxação aguda da patela na ressonância magnética são: hemartrose presente em 100% dos casos, edema da medula óssea envolvendo o aspecto ântero-lateral e lateral do côndilo femoral e o aspecto ínferomedial da patela, além de lesão dos tecidos da face medial do joelho(31) (figura 2).
Kirsch et al, em 1993, publicaram um estudo retrospectivo de 1.450 achados de imagens de ressonância magnética do joelho. O deslocamento lateral da patela já reduzido foi diagnosticado através de imagens em 26 casos, sendo que em 73% destes casos não havia suspeita clínica(31). A ressonância magnética apresenta sensibilidade de 85% e acurácia de 70% para detectar ruptura do ligamento femoropatelar medial(28).
TRATAMENTOS
Conservador
O tratamento da luxação aguda da patela é assunto controverso entre os ortopedistas(3,25,32). É interessante notar que a primeira série de pacientes tratados por método não cirúrgico relatada na literatura foi a de Cofield e Bryan, em 1977(17), ou seja, há menos de três décadas, existindo muito poucos estudos prospectivos e randomizados sobre tal assunto(33).
Admite-se que o tratamento não cirúrgico freqüentemente resulta em recidivas ou persistência dos sintomas de instabili-(17,18,25,34,35,36). Cofield e Bryan, em 1977, relataram 44% de recidiva em 48 pacientes com luxação aguda da patela tratados clinicamente(17). Larsen e Lauridsen, em 1982, após avaliar o tratamento não cirúrgico de 79 joelhos com luxação da patela, concluíram que freqüentemente o tratamento não cirúrgico não é suficiente para restabelecer a estabilidade da articulação femoropatelar(18). Cash e Hughston, em 1988, em um trabalho retrospectivo de 30 anos, mencionaram grande incidência de recidivas nos casos tratados conservadoramente(25).
Mäenpää e Letho, em 1997, estudaram 100 pacientes com luxação aguda da patela tratados de forma conservadora com seguimento médio de 13 anos e observaram que 63% deles apresentaram resultados insatisfatórios(35).
Nikku et al, em 1997, publicaram o único artigo randomizado prospectivo que encontramos na literatura, em que, discordando da maior parte dos estudos, concluíram que o tratamento cirúrgico não se mostrou superior ao tratamento conservador, não o recomendando de rotina(37). Entretanto, o tempo de seguimento foi de apenas dois anos. Esse fato é de relevância, pois o risco de recidivas aumenta proporcionalmente com o tempo de seguimento, independente do tipo de tratamento realizado, sendo menos freqüentes nos casos tratados de forma cirúrgica(33).
No tratamento não cirúrgico, observamos não existir padronização, por parte dos autores, no que se refere ao período e o tipo de imobilização. Nikku et al, em 1997, utilizaram três semanas de mobilização, apesar de mencionarem ser favoráveis à mobilização precoce(37), o que também é preconizado por Hawkins et al(34).
Mäenpää e Letho, em 1997, utilizaram diversos tipos de órteses (talas, enfaixamentos e imobilizadores plásticos), não observando diferenças significativas no resultado final. Segundo eles, períodos de imobilização de quatro semanas com exercícios isométricos ativos e carga parcial, quando tolerados, seguidos de reabilitação de longa duração, costumam oferecer resultados satisfatórios(35).
Cirúrgico
Apesar de não ser unanimidade, a literatura sugere que a abordagem cirúrgica pode ser eficaz no tratamento da luxação aguda da patela, com menor incidência de recidivas(3,24,32).
Ellis, em 1953, durante o encontro da British Orthopaedic Association, preconizou, pela primeira vez, o reparo da cápsula medial do joelho para a luxação aguda da paleta(17). Posteriormente, Sargent e Teipner relataram que não houve recidivas com esse método em seus casos(38). Lavarde, em 1974, após tratar cirurgicamente 10 casos de luxação aguda da pate-la, com excelentes resultados funcionais, preconizou a liberação do retináculo lateral do joelho e sutura em jaquetão do ligamento femoropatelar medial, com objetivo de prevenir recidivas e instabilidade(39). Boring e O'Donoghue, em 1978, não observaram recidivas após tratamento cirúrgico em casos de luxação aguda da patela, nos quais foi realizado reparo do retináculo medial do joelho, utilizando técnica cirúrgica descrita por Hauser ou suas modificações(40).
Yamamoto, em 1986, descreveu a reparação artroscópica da cápsula e do retináculo medial do joelho, associada à liberação do retináculo lateral em 30 casos de luxação aguda da patela; relatou ter obtido resultados satisfatórios em todos os casos, exceto em um, no qual houve luxação traumática, e enfatizou a segurança do método e o benefício causado pela restauração anatômica dos defeitos provocados pela luxação da patela(32). Sallay et al, 1996, encontraram, em 15 de 16 pacientes com luxação aguda da patela submetidos à artroscopia seguida de exploração cirúrgica da face medial do joelho, lesão do ligamento femoropatelar medial, que foi suturado e, após seguimento mínimo de dois anos, não observaram nenhum caso de recidiva(24). Ahmad et al, em uma série de oito casos de luxação aguda da patela, realizaram liberação do retináculo lateral do joelho através de artroscopia, seguida de reparo do ligamento femoropatelar medial e do músculo vasto medial oblíquo, não relatando nenhum caso de recidiva(3).
Apesar de muitas das técnicas de realinhamento da patela serem realizadas pelo avanço do vasto medial oblíquo, esse procedimento ainda permite que a ação desse músculo se exerça preferencialmente no sentido longitudinal e não medial. Do ponto de vista biomecânico acredita-se que seria mais apropriada a reinserção do vasto medial oblíquo no tubérculo do adutor ou distalmente no tendão do adutor magno, restabelecendo o componente medial da estabilização(15) (figura 3).
A ressonância magnética pode auxiliar no diagnóstico e decisão do local de escolha. Além da reparação, a reconstrução dessa estrutura tem sido cogitada, embora ainda não existam estudos conclusivos nesse sentido(41).
Por outro lado, Hawkins et al, em 1986, relataram que, independente do tratamento, 30 a 50% dos pacientes de sua série continuaram a ter sintomas de instabilidade e/ou dor anterior no joelho(34).
COMENTÁRIOS FINAIS
Apesar dos resultados animadores relatados na literatura com o tratamento cirúrgico, observamos existir diferentes técnicas utilizadas na luxação aguda da patela, porém, com o conhecimento fisiopatológico atual, nos parece mais lógico realizar uma abordagem diretamente no local onde as estruturas foram lesadas. De qualquer forma, o tratamento conservador com imobilização por períodos de até quatro semanas e fortalecimento muscular precoce seguido de reabilitação prolongada também é considerado correto pela literatura apresentada.
Não podemos esquecer de que, independente da forma de tratamento, existem pacientes que continuaram a ter sintomas de instabilidade e/ou dor anterior no joelho, demonstrando que são necessários mais estudos experimentais e clínicos sobre essa complexa condição clínica. Devido ao pequeno número de casos apresentados pela maioria dos autores, estudos multicêntricos seriam, provavelmente, os mais recomendados.
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