1. Professor Instrutor e Doutor em Medicina; Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa, São Paulo.
2. Professor Adjunto e Doutor em Medicina; Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa, São Paulo.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Tuim, 371, apto. 82 - 04514-100 - São Paulo, SP. Tel.: (11) 5052-8039. E-mail: ceckley@unisys.com.br
A artrodese do tornozelo foi descrita por Albert(1), em 1879. Desde então, passou a ser conduta de eleição no tratamento de afecções do tornozelo, quando esta articulação encontrase irremediavelmente comprometida e os sintomas dolorosos não podem ser controlados por outros meios.
As principais indicações da artrodese do tornozelo são: a dor incapacitante associada à artrose avançada, a instabilidade grave e a deformidade articular, as quais implicam déficit funcional(2,3,4,5).
Uma questão, que sempre gerou discussão, motivando discordância entre autores, era a posição ideal na qual o tornozelo deveria ser artrodesado. Os estudos biomecânicos de Mann(6) e os testes de marcha realizados em laboratório por Buck et (7) ajudaram a elucidar esse problema.
O grande número e a grande variedade de técnicas de artrodese do tornozelo descritas na literatura refletem o amplo espectro deste procedimento(8,9,10,11,12,13,14,15,16). A artrodese do tornozelo não é cirurgia simples. As superfícies ósseas disponíveis para a fusão são pequenas e de difícil fixação, exigindo precisão.
A posição final da artrodese tem importância relevante no resultado funcional e pode ser de difícil controle durante o ato cirúrgico, especialmente quando estão presentes perdas ósseas ou deformidades prévias(10,16).
A pseudartrose é complicação freqüente e de difícil solução quando está associada à necrose avascular do corpo do tálus, à perda óssea articular ou à infecção(10,14,16,17,18,19).
Não há consenso com relação ao método a ser empregado para a artrodese do tornozelo. Ainda existem muitas questões sem resposta. O objetivo deste estudo é descrever a artrodese do tornozelo, realizada com fixação externa pelo método de (20,21,22,23) empregando configuração espacial do aparelho adaptada daquela originalmente descrita pelo autor. Avaliamos os resultados da artrodese do tornozelo quanto à consolidação óssea, bem como os aspectos clínicos e funcionais.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre fevereiro de 1992 e agosto de 1995, 19 pacientes consecutivos, portadores de artrose da articulação do tornozelo, foram submetidos à artrodese. A indicação para o procedimento cirúrgico foi a artrose, acompanhada de dor incapacitante não solucionada com tratamento incruento. Outros fatores influenciaram na indicação cirúrgica: deformidade articular, déficit funcional e infecção crônica. Todos os pacientes foram tratados no Grupo de Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (tabela 1).
Dez pacientes eram do sexo masculino (53%) e nove, do feminino (47%). A média de idade era de 46 anos, com mínima de 16 e máxima de 80 anos. Quanto ao lado acometido, 11 pacientes apresentavam comprometimento à direita, sete à esquerda e apenas em um o comprometimento era bilateral, perfazendo um total de 20 articulações envolvidas.
Com relação à etiologia da artrose do tornozelo, observamos que, em 12 pacientes (13 articulações), ela era pós-trau-mática. Nos outros sete pacientes (sete articulações), diversas causas não traumáticas contribuíram para o aparecimento da artrose.
Dentre os 12 pacientes (13 pés) nos quais a artrose era póstraumática, seis apresentavam seqüelas decorrentes de fratu-ra-luxação do tornozelo (casos 2, 4, 5, 9, 16 e 18), sendo que em um deles a lesão era bilateral (caso 2), totalizando sete pés. Três pacientes apresentavam necrose avascular do tálus, com degeneração das articulações do tornozelo e subtalar decorrente de seqüela de fratura do tálus (casos 10 e 11) e um de luxação peritalar (caso 7). Três pacientes tinham o diagnóstico de seqüela de fratura da perna associada à síndrome compartimental (casos 3, 6 e 12).
Dentre os 13 pés com artrose de etiologia pós-traumática, graus variados de deformidade prévia à operação estavam presentes em 12 (casos 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 16 e 18); havia infecção crônica em sete (casos 5, 7, 9, 11, 12, 16 e 18); pseudartrose em quatro (casos 4, 5, 11 e 16) e problemas cutâneos de extensão variada em sete pés (casos 5, 7, 9, 11, 12, 16 e 18) (tabela 1).
Dos sete pés portadores de artrose do tornozelo de causa não traumática, três apresentavam seqüela de pé torto congênito (casos 1, 8 e 17) e haviam sido, previamente, submetidos à tríplice artrodese do pé.
Todos desenvolveram artrose do tornozelo. Um paciente era portador de neuroartropatia sensitiva e apresentava deformidade e pseudartrose infectada do tornozelo, após malsucedida tentativa de artrodese (caso 15). Um paciente apresentava seqüela de poliomielite anterior aguda e havia sido previamente submetido a múltiplas cirurgias corretivas no membro inferior comprometido (caso 14), inclusive tríplice artrodese do pé, que evoluiu com encurtamento e deformidade em eqüino fixo do tornozelo. Outro paciente apresentava seqüela de necrose avascular idiopática do tálus, com colapso e artrose das articulações do tornozelo e subtalar (caso 19).
Um único paciente apresentava artrose degenerativa primária da articulação do tornozelo (caso 13). No grupo de pacientes cuja artrose do tornozelo era de causa não traumática, graus variados de deformidades prévias à operação estavam presentes em três (casos 14, 15 e 17). Um deles apresentava também pseudartrose infectada com fístula ativa (caso 15).
Associando-se os dois grupos de pacientes (etiologias traumática e atraumática), observamos a presença de deformidades prévias à cirurgia em 14 pés. Havia infecção crônica associada às lesões cutâneas em oito pés. Destes, cinco apresentavam fístula ativa. Pseudartrose estava presente em cinco pés.
Em um deles havia perda óssea segmentar (caso 12). Quatro pés apresentavam necrose avascular e colapso do corpo do tálus.
Havia osteopenia em grau avançado em seis pés (casos 7, 9, 11, 15, 16 e 18), graus variados de déficit sensitivo em três (casos 6, 11 e 15) e déficit muscular em dois (casos 14 e 15). Quinze pacientes (79%) já haviam sido previamente submetidos a, pelo menos, um tipo de procedimento cirúrgico no pé ou no tornozelo, perfazendo um total de 24 operações (média de 1,2 cirurgia por paciente) (tabela 1).
Método
O fixador externo, tipo Ilizarov, utilizado em todos os pacientes, foi o modelo fornecido por fabricantes nacionais, sem componentes especiais. Foram utilizados somente os 32 elementos desenvolvidos por Ilizarov.
O aparelho foi, rotineiramente, montado no dia prévio ao da operação, com o objetivo de reduzir o tempo cirúrgico.
Foi utilizada montagem padrão, com dois anéis de 160mm de diâmetro, paralelos e fixados entre si por quatro hastes rosqueadas (figura 1A e B). A distância entre esses anéis variou pouco, tendo sido de 10cm, em média.
Com o objetivo de evitar o contato direto do fixador com a pele no dorso do pé, a montagem do anel distal do aparelho foi feita com pequena separação de nível entre os seus dois arcos. Para tanto, intercalamos duas hastes com 4cm de comprimento separando a conexão entre os dois semi-anéis componentes do anel distal (figura 1A).
Uma vez posicionado no terço distal da perna, o anel proximal do aparelho foi fixado na extremidade distal da tíbia, a aproximadamente 8 a 10cm acima da linha articular do tornozelo, por meio de dois fios, com diâmetro de 1,8mm, introduzidos por perfurador elétrico com velocidade de rotação controlada.
Os fios foram posicionados com angulação entre si igual a ou maior que 60o e tracionados até 110kgf por tensores apropriados. A fixação do anel distal foi feita no corpo do tálus, também com dois fios olivados, com diâmetro de 1,8mm e cruzados com angulação maior ou igual a 60 graus, ambos tensionados até 90kgf. Os anéis do aparelho foram dispostos de maneira que os ossos fixados ocupassem o centro dos mesmos.
A montagem padrão foi modificada em três oportunidades. A primeira em portador de fratura nos ossos da perna (caso ); a fixação proximal estendeu-se até a metáfise proximal da tíbia, permitindo simultaneamente o tratamento da fratura e realização de artrodese do tornozelo.
Em dois outros pacientes (casos 15 e 19), a fixação estendeu-se até o calcâneo. Em um portador de artropatia neuropática, que apresentava pseudartrose infectada do tornozelo, após prévia tentativa de artrodese malsucedida, a articulação subtalar também foi artrodesada (caso 15). Um paciente foi submetido a talectomia primária e artrodese tibiocalcaneana, devido à necrose avascular do tálus (caso 19).
Técnica operatória
Todos os pacientes foram submetidos a raquianestesia. O posicionamento na mesa operatória foi sempre em decúbito dorsal. Após as técnicas habituais de assepsia e anti-sepsia, o membro foi exanguinado com faixa de Esmarch aplicada de distal para proximal.
Outra faixa de Esmarch foi fixada no terço proximal da coxa, para funcionar como torniquete e mantida, em média, por 60 minutos consecutivos. A via de acesso cirúrgico utilizada, na maioria dos pacientes, foi a anterior ao tornozelo. As exceções que ocorreram foram: abordagem lateral (três casos: 4, 7 e 10) e combinação da lateral e medial (três casos: 5, 15 e 18).
A escolha da via de acesso cirúrgico foi norteada pelas alterações cicatriciais da pele. A articulação do tornozelo foi exposta por dissecção subperiosteal, permitindo a visualização direta das superfícies articulares tibiotalar e fibulotalar. Durante a dissecção da articulação do tornozelo, todo tecido desvitalizado ou cicatricial foi removido. As fístulas, quando presentes, tiveram seus trajetos identificados e ressecados.
As articulações foram submetidas à curetagem, buscando remover os tecidos cicatriciais e restos cartilaginosos destacados. Reservamos a ressecção de tecido ósseo às situações em que identificamos necrose e infecção. Utilizando um osteótomo reto de largura e espessura apropriadas, retiramos a cartilagem articular remanescente, criando superfícies planas na tíbia distal e no topo do tálus, para permitir coaptação das extremidades ósseas com máximo de contato.
Deformidades preexistentes da articulação do tornozelo foram corrigidas por retirada de cunhas ósseas, de tamanho determinado pelo aspecto clínico. A seguir, realizamos fixação provisória, com um fio de Steinmann, de 3,5mm de diâmetro, introduzido pela superfície plantar do calcâneo em direção ao canal medular da tíbia.
Radiografias peroperatórias, para controle da posição articular, foram rotineiramente utilizadas. A posição almejada foi a neutra em relação ao eixo de flexo-extensão do tornozelo, 5o de valgo e 10º de rotação externa. Após obtermos posição satisfatória, verificada clinicamente e por meio de radiografias de controle in-tra-operatórias, passamos à instalação do aparelho de fixação externa circular de Ilizarov.
Após a instalação do fixador externo, novas radiografias de controle comprovaram a manutenção do alinhamento e a coaptação óssea. Os fragmentos coaptados foram, então, submetidos à compressão interfragmentária por aproximação dos anéis do aparelho. A distância entre os anéis era diminuída de cinco a 10mm.
Ultimando o procedimento, a hemostasia foi revisada após a liberação do torniquete. A ferida cirúrgica foi suturada com fio monofilamentado 000, empregando-se pontos simples nos planos do tecido celular subcutâneo e da pele. Drenagem aspirativa foi, rotineiramente, empregada.
Para o curativo, utilizamos gaze esterilizada. A porção distal da perna e o pé foram enfaixados com atadura de crepe, que encobria todo o aparelho.
Os curativos foram realizados diariamente, desde o primeiro dia pós-operatório. O dreno aspirativo foi retirado dois dias após a operação e os pontos, após duas semanas. Sempre que possível, os pacientes foram encorajados a iniciar a marcha com muletas axilares e apoio do membro operado, calçando uma sandália comum, uma semana após a cirurgia (figura 2).
Cuidados com a limpeza da pele, ao redor dos fios do fixador, foram ensinados aos pacientes, durante a hospitalização, que, em média, durou duas semanas. Após a alta hospitalar, retornaram para acompanhamento ambulatorial a cada quatro semanas, quando eram realizadas radiografias de controle, compressão adicional no foco da artrodese, além de pequenos ajustes efetuados no aparelho, tais como: retensionamento dos fios ou aperto das porcas de fixação.
O fixador externo era mantido por 12 semanas e retirado no centro cirúrgico sob narcose. Radiografias de controle fo-ram obtidas para confirmar ou não a consolidação óssea, sen-do o paciente encorajado a andar, sem nenhum tipo de auxílio, uma semana após a retirada do aparelho.
Avaliação dos resultados
No período compreendido entre dezembro de 1996 e setembro de 1997, após tempo médio de acompanhamento pósoperatório de 32 meses (mínimo de 17 e máximo de 61), os 19 pacientes foram convocados para reavaliações clínica e radiográfica dos resultados.
Dezesseis dos 19 pacientes responderam ao chamado e foram pessoalmente examinados pelo autor principal, sendo submetidos a exames clínicos e radiográficos. Os três pacientes que não puderam comparecer (casos 9, 10 e 15) foram entrevistados por telefone, respondendo ao questionário de avaliação clínica. O estudo radiográfico desses três pacientes limitou-se aos exames realizados durante o seguimento ambulatorial, com intervalo de três e seis meses após a operação.
A avaliação clínica funcional foi feita com base em três escalas: Mazur Score(24), Maryland Foot Score(25) e American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS)(26).
Utilizamos, para avaliação dos resultados, alguns critérios clínicos objetivos, baseados em dados que podiam ser mensurados ou constatados no exame clínico do paciente: a existência de deformidades no pé e/ou articulação do tornozelo; hiperextensão do joelho com o paciente na posição ortostática; encurtamento e atrofia da perna operada em relação à per-na oposta; amplitude do movimento subtalar no lado operado com o da articulação homóloga e contralateral; existência de edema crônico na região distal da perna e presença de calosidades plantares no antepé.
Para mensuração dos valores angulares da mobilidade articular subtalar utilizamos goniômetro. Na avaliação da discrepância de comprimento entre os membros inferiores, utilizamos fita métrica, aferindo a distância entre a espinha ilíaca ântero-superior e a superfície plantar do calcanhar, considerando a margem cutânea como sendo o limite inferior. A atrofia da musculatura da perna foi mensurada com fita métrica colocada na circunferência da panturrilha, 5cm abaixo da tuberosidade anterior da tíbia. A discrepância de diâmetro na região distal da perna, supostamente devida ao edema, também foi mensurada com fita métrica colocada, circunferencialmente, cerca de 10cm acima da borda plantar do calcanhar.
Como avaliação subjetiva, consideramos dois parâmetros: respostas do paciente às perguntas específicas feitas pelo examinador e dados observados pelo próprio examinador e que não podiam ser mensurados. Avaliamos, dessa forma, os seguintes sintomas: presença ou não de dor inframaleolar lateral e ocorrência ou não de déficit sensitivo no pé.
Realizamos radiografias da articulação do tornozelo nas incidências ântero-posterior e perfil com apoio. Não empregamos nenhum dispositivo para posicionar o pé ou a perna durante a realização das radiografias.
Na avaliação radiográfica, levamos em consideração a ocorrência ou não da consolidação óssea, evidenciada pela presença de trabecula-do ósseo, cruzando a região correspondente ao tornozelo, na projeção de perfil (figura 3).
Outros dados avaliados nas radiografias finais foram: a presença ou não de artrose das articulações remanescentes no retropé, de osteopenia, de necrose e de infecção óssea. A identificação de artrose baseou-se na ocorrência de imagens com pinçamento do espaço articular, esclerose óssea subcondral e presença de cistos ósseos subcondrais. Consideramos a ocorrência de osteopenia, quando observamos imagem de radioluzência difusa sugerindo rarefação óssea. Caracterizamos a ocorrência de necrose óssea quando observamos imagens de radiopacidade localizada. O diagnóstico radiográfico de infecção foi considerado quando havia mescla de imagens de radioluzência e radiopacidade, associada à presença de fístulas observadas no exame clínico do paciente.
Os ângulos tibiotalar, talocalcâneo, tibiocalcâneo e calcâ-neo-solo foram mensurados com goniômetro nas radiografias de perfil do pé e da região correspondente ao tornozelo, realizadas tanto no pré quanto no pós-operatório.
Outro parâmetro aferido foi a distância da fíbula ao calcâneo. Utilizamos a incidência ântero-posterior da articulação do tornozelo, posicionando o membro inferior em rotação interna de 20º e medimos a distância linear da extremidade distal da fíbula até a parede lateral do calcâneo. A distância da fíbula ao calcâneo foi mensurada em milímetros, bilateral-mente, nas radiografias pré e pós-operatórias.
Para análise estatística dos resultados, foram utilizados os testes exato de Fisher e de Wilcoxon para amostras não paramétricas. Em ambos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa < 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade e assinalamos com asterisco os valores significantes.
O período médio de acompanhamento pós-operatório foi de 32 meses (mínimo de 17 e máximo de 61). Num total de 20 articulações submetidas à tentativa de artrodese do tornozelo com o aparelho de Ilizarov, obtivemos consolidação óssea, comprovada clínica e radiograficamente, em 16 (80%). Anquilose fibrosa ocorreu em duas articulações (casos 16 e 19), correspondendo a 10% do total.
Pseudartrose infectada ocorreu em uma articulação (caso 4). Amputação, devida à lesão vascular, foi necessária em um paciente (caso 12). Esses dois últimos pacientes (casos 4 e 12) interromperam o tratamento proposto, devido a complicações. Em ambos os pacientes, o resultado funcional foi considerado insatisfatório.
Os dados relativos à consolidação ou não da artrodese e às complicações associadas encontram-se sumarizados no gráfico 1.
Quatorze dos 19 pacientes foram avaliados, segundo três escalas funcionais, mensurados através de pontuação, que varia de zero a 100 pontos.
Na avaliação pelo método de Mazur(24), obtivemos pontuação média de 66 pontos (variação de 41 a 86 pontos). A distribuição dos resultados foi a seguinte: seis ruins (6/14), seis bons (6/14) e três excelentes (3/14). Segundo o método de avaliação de Maryland(25), obtivemos pontuação média de 76 pontos (variação de 50 a 95 pontos). A distribuição dos resultados foi a seguinte: seis regulares (6/14), sete bons (7/14) e dois excelentes (2/14). Empregando o método de avaliação da Sociedade Americana de Pé e Tornozelo (AOFAS)(26), obtivemos pontuação média de 65 pontos (variação de 29 a 86 pontos).
Excluindo-se o paciente amputado (caso 12), observamos a presença de algum tipo de deformidade residual, no tornozelo ou no pé, em 11 pacientes (12 pés), correspondendo a 60% do total. Deformidade em varo ou valgo residual do retropé ocorreu em seis pés, correspondendo a 30% do total, sendo o varo nos casos 1, 4, 10 e 17 e o valgo nos casos 6 e 14. Em nenhum desses pacientes essa deformidade foi superior a 10º, tanto para varo quanto para valgo.
Deformidade em cavo foi observada em três pés (casos 2, 9 e 10). Deformidade em pronação ou supinação ocorreu em três pés. A deformidade em pronação ocorreu nos casos 2 e 8 e, em supinação, no caso 19. Deformidade rotacional do tornozelo esteve presente em três pés (casos 4, 11 e 17), que apresentaram rotação interna de, no máximo, 20º. Essas deformidades residuais pós-opera-tórias não estavam associadas a nenhum tipo de sintomatologia relatada pelos próprios pacientes.
A amplitude de movimento da articulação subtalar foi avaliada em 19 dos 20 pés operados. Nos três pacientes que não compareceram para avaliação clínica e responderam ao questionário por telefone (casos 9, 10 e 15), a aferição da mobilidade articular subtalar foi feita com base nos dados anotados no prontuário médico. Foi excluído o paciente amputado (caso 12).
Previamente à cirurgia, quatro pés já haviam sido submetidos a tríplice artrodese (casos 1, 8, 14 e 17); quatro pés apresentavam necrose avascular do tálus com comprometimento da articulação subtalar (casos 7, 10, 11 e 19) e outros sete pés já apresentavam sinais de artrose subtalar (casos 2, 4, 9, 12, 13 e 15). Antes da cirurgia de artrodese do tornozelo com o fixador de Ilizarov, somente cinco pés não apresentavam sinais radiográficos de artrose subtalar (casos 3, 5, 6, 16 e 18).
No pós-operatório observamos rigidez completa da articulação subtalar em 17 dos 19 pés avaliados clinicamente. So-mente dois desses pés (casos 5 e 6) apresentaram algum grau de mobilidade subtalar na avaliação pós-operatória; entretanto, essa mobilidade estava sensivelmente reduzida e não atingia mais do que 25% da amplitude de movimento na comparação com o lado contralateral não operado do próprio paciente.
Doze pacientes (13 pés) foram examinados para verificar a presença ou não de dor inframaleolar lateral. Apenas dois dos 12 pacientes (casos 8 e 19) queixaram-se de dor nessa região, correspondendo a 17% dos pés avaliados.
Exame completo da sensibilidade do pé e do tornozelo foi realizado em 14 pés. Alterações sensitivas foram observadas em 10 pés, correspondendo a 71% dos pés avaliados. A magnitude dessas alterações foi variável, porém, não ocorreu nenhum caso de anestesia plantar. Atrofia da musculatura da perna operada foi observada em 12 pacientes (casos 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 14, 15, 17, 18 e 19).
A diminuição média no diâmetro da perna foi de 1,0cm. Encurtamento do membro inferior operado em relação ao contralateral ocorreu em 11 pacientes (casos 1, 2, 4, 5, 9, 10, 14, 15, 17, 18 e 19). A média do encurtamento foi de 1,0cm. Edema crônico, em geral de pequena magnitude, foi observado em 12 pés (casos 3, 4, 6, 7, 9, 10, 11, 15, 16, 17, 18 e 19). Calosidades plantares pouco sintomáticas estavam presentes em três pés (casos 8, 10 e 14). A localização das calosidades foi sob a cabeça dos ossos metatarsais I e II. Um único paciente apresentou hiperextensão do joelho (caso 2); essa deformidade já estava presente previa-mente à cirurgia.
A consolidação radiográfica da artrodese foi observada em 16 das 20 articulações operadas (80%), tendo ocorrido, em média, 12 semanas após a operação. Excluindo-se o paciente que não completou o tratamento (caso 4) e aquele que teve a perna amputada (caso 12), o percentual de consolidação foi de 89%.
A avaliação radiográfica dos pacientes consistiu na mensuração dos ângulos talocalcâneo, tibiotalar, tibiocalcâneo e cal-câneo-solo, na projeção de perfil, com apoio em superfície plana de ambos os pés. Foi possível a avaliação do ângulo talocalcâneo e tibiotalar em 13 pacientes (14 pés).
Os valores médios do ângulo talocalcâneo, no pré e no pós-operatório, foram, respectivamente, de 31º e 32º. Os valores médios do ângulo tibiotalar, no pré e no pós-operatório, foram, respectivamente, de 107º e 103º. Os ângulos tibiocalcâneo e calcâ-neo-solo foram mensurados em 15 pacientes (16 pés). Os valores médios do ângulo tibiocalcâneo, no pré e no pós-ope-ratório, foram, respectivamente, de 101º e 107º. Os valores médios do ângulo calcâneo-solo, pré e pós-operatório, foram, respectivamente, de 15º e 17º.
A mensuração da distância da fíbula ao calcâneo na incidência radiográfica ântero-posterior da articulação do tornozelo, com rotação interna de 20º, foi feita em oito pacientes (16 pés).
O valor médio obtido no lado operado foi de 5mm e, no lado contralateral, de 8mm. A distância da fíbula ao calcâneo foi, em média, 3mm menor no lado operado em relação ao lado contralateral não operado. Dados relativos à presença de dor lateral no retropé foram pesquisados nesses oito pacientes: constatamos que apenas dois deles (casos 8 e 19) apresentavam algum tipo de queixa nessa região, correspondendo a 25% dos pacientes avaliados.
Não conseguimos verificar associação entre a presença de dor inframaleolar lateral pósoperatória associada ao impacto do maléolo fibular contra a borda lateral do calcâneo e o valor da distância da fíbula ao calcâneo pós-operatória.
Alterações degenerativas do retro e do mediopé foram observadas em nove pés de oito pacientes (casos 1, 2, 4, 7, 8, 10, 11 e 13). A maioria desses pacientes já apresentava sinais de artrose, nas articulações adjacentes ao tornozelo quando da avaliação pré-operatória. No momento da avaliação pós-ope-ratória, eles não apresentavam queixa dolorosa nessas articulações.
Três pacientes apresentaram infecção óssea ativa no transcorrer do tratamento (casos 3, 4 e 12).
O paciente 3 desenvolveu fístula na face anterior e distal da tíbia, justamente no local da fixação de um dos fios do anel proximal. Foi necessária cirurgia para ressecção de um seqüestro ósseo. Um paciente (caso 4) apresentou infecção grave, comprometendo toda a articulação do tornozelo, além de necrose óssea do cor-po do tálus e pseudartrose. Outro (caso 12) desenvolveu insuficiência circulatória do pé e da perna, que culminou com infecção e necrose óssea do corpo do tálus e da extremidade distal da tíbia, que levaram à amputação transtibial.
Dois pacientes desenvolveram necrose óssea do corpo do tálus durante o tratamento. A infecção óssea foi a causa da necrose avascular nesses pacientes (casos 4 e 12).
Quatro pacientes apresentaram osteopenia generalizada do pé durante o transcorrer do tratamento (casos 2, 4, 10 e 18). Ocorreu resolução espontânea nos casos 2, 10 e 18, à medida que estes iniciaram a deambulação. Somente o paciente 4 desenvolveu piora progressiva do quadro, devido à pseudartrose infectada e à incapacidade para a marcha.
DISCUSSÃO
A etiologia mais freqüente da artrose do tornozelo é a pós-traumática(10,27,28). A indicação da técnica de artrodese depende das condições locais do retropé, tais como a presença de deformidades ósseas, o comprometimento concomitante das articulações subtalar e do tornozelo, a ocorrência de necrose avascular do corpo do tálus, de osteomielite ou de extensa perda óssea regional.
Problemas circulatórios locais, perda da sensibilidade ou do revestimento cutâneo também são fatores importantes a ser considerados na decisão do tipo de artrodese.
Na nossa casuística, houve predomínio das causas traumáticas (13/20) em relação às causas atraumáticas (7/20). A opção pelo uso do fixador externo de Ilizarov para estabilizar a artrodese do tornozelo deveu-se principalmente à gravidade dos casos. A grande maioria dos pacientes apresentava lesões complexas no momento da indicação da artrodese. Havia infecção óssea crônica associada à lesão cutânea em oito (40%) dos 20 pés; pseudartrose, em cinco pés (25%); necrose avascular do corpo do tálus, em quatro pés (20%). Quinze (79%) dos 19 pacientes já haviam sido submetidos a, pelo menos, um procedimento cirúrgico no pé ou tornozelo. Todos esses comemorativos estão amplamente descritos na literatura(3,4,5, 10,14,15,17,18,19,27,29,30) como importantes fatores de risco para ocorrência de pseudartrose e complicações associadas.
Os principais objetivos da artrodese do tornozelo são eliminar a dor incapacitante e estabilizar articulações instáveis ou deformadas, visando estabilizar o pé em posição plantígrada, permitindo, dessa forma, o adequado apoio do membro durante a marcha(6,7,10).
Padrões quase normais da marcha podem ser esperados após a artrodese do tornozelo; entretanto, podem ocorrer limitações. Atividades como andar no plano inclinado ou subir ou descer escadas podem sofrer limitações, pois exigem movimentos compensatórios de outras articulações do pé(31).
Os pacientes avaliados na nossa casuística apresentavam, na sua grande maioria, problemas crônicos de longa duração, que restringiam qualquer atividade física. Observamos que o principal anseio desses pacientes era caminhar com apoio plantígrado e sem dor, para poder retomar as atividades da vida diária. Esse objetivo foi atingido em 18 dos 20 pés operados.
Estudos biomecânicos da marcha, realizados em laboratório, concluíram que a posição mais propícia para artrodesar a articulação do tornozelo é a neutra, em relação à flexão dorsoplantar, de 5º a 10º de rotação externa e 0 a 5º de valgo(6,7). Em nossa casuística, na grande maioria dos pacientes que apresentavam graves deformidades pré-operatórias, foi difícil obter o posicionamento desejado da articulação do tornozelo durante a cirurgia, em decorrência do fato de que freqüentemente os parâmetros anatômicos estavam ausentes e não podiam ser utilizados como guia.
Nessas circunstâncias, o fixador externo de Ilizarov mostrou-se eficaz e ofereceu vantagem em relação aos outros métodos de fixação, pois permitiu a realização de ajustes de posição da artrodese no período pósoperatório. Isso foi particularmente vantajoso nos pacientes da nossa casuística, já que na grande maioria estes já apresentavam rigidez ou pronunciada redução de movimento da articulação subtalar. Nessas circunstâncias, era crítico o posicionamento da artrodese do tornozelo em relação ao eixo de movimentos inversão e eversão, pois não podíamos contar com a capacidade compensatória da articulação subtalar.
A artrodese do tornozelo é operação tecnicamente difícil, afirmativa que tem respaldo na freqüência das complicações (3,4,5,10,14,15,17,18,19,27,29,30). As superfícies ósseas disponíveis para a coaptação são pequenas e é necessária apurada precisão técnica na execução da cirurgia.
Os princípios básicos que norteiam esse procedimento são: bom contato entre os fragmentos ósseos da tíbia distal e do corpo do tálus, alinhamento correto do pé em relação à perna e fixação estável entre os ossos justapostos. A não observação desses princípios relaciona-se, diretamente, com aumento na ocorrência de retarde na consolidação óssea, de pseudartrose ou de consolidação viciosa(10,16).
A presença de déficit sensitivo, como ocorre na neuroartropatia de Charcot, pode predispor à destruição articular e ao desenvolvimento de deformidades grosseiras e ulcerações(32,33,34).
Segundo Johnson e Boseker(35), a incidência de complicações associadas à artrodese do tornozelo é relativamente alta, variando de 34% a 60%. Dentre as complicações, destacamse: deiscência da ferida operatória, necrose da pele, formação de cicatrizes dolorosas devido a neuroma, lesão vasculonervosa, fratura da tíbia, retarde da consolidação, pseudartrose, deformidade residual devida ao mau posicionamento da artrodese, dor submaleolar lateral relacionada ao impacto dos tendões fibulares, metatarsalgia, edema crônico, artrose subtalar secundária, infecção e outras complicações que podem levar à amputação(10,36).
O fixador externo circular de Ilizarov para estabilizar a artrodese do tornozelo foi utilizado anteriormente com sucesso por diversos autores(37,38,39). O fixador de Ilizarov permite a realização de ajustes pós-operatórios na angulação, na rotação e na translação dos fragmentos ósseos coaptados, fornecendo opções ao cirurgião na correção das deformidades residuais durante o transcorrer do tratamento, sem necessidade de nova intervenção cirúrgica. A compressão do foco da artrodese também pode ser realizada durante o seguimento ambulatorial. Quando necessário, o aparelho possibilita a realização de transporte ósseo, alongamento concomitante do membro e compressão no foco da artrodese. O paciente pode participar ativamente do seu tratamento, fazendo ele mesmo os ajustes no aparelho(37).
Empregando o fixador externo de Ilizarov, Johnson et al(37) obtiveram consolidação em cinco dos seis pacientes submetidos à tentativa de artrodese do tornozelo. A montagem do aparelho foi individualizada, de acordo com as necessidades de cada caso. Quatro dos seis pacientes operados apresentavam infecção ativa, no momento da cirurgia.
Hawkins et al(38) relataram consolidação em 16 dos 20 pacientes submetidos aos procedimentos para artrodese do tornozelo, utilizando o fixador externo de Ilizarov. Dos pacientes, 85% apresentavam problemas graves anteriores à cirurgia, tais como: osteomielite, discrepância de comprimento dos membros e deformidade concomitante do pé. As complicações mais freqüentes foram a necessidade de cirurgias adicionais para modificar a montagem do aparelho e a ocorrência de deformidade angular residual.
Vidal et al(39) obtiveram consolidação óssea em todos os 12 pacientes submetidos à artrodese do tornozelo, empregando o fixador externo de Ilizarov em montagem que utilizava três anéis: dois fixados à tíbia distal e um fixado ao tálus.
Na nossa casuística utilizamos o fixador externo de Ilizarov em montagem padrão com apenas dois anéis: um deles fixando a tíbia distal e o outro fixando o tálus. Obtivemos consolidação óssea em 16 tornozelos (80%). O aparelho de Ilizarov permitiu a compressão do foco da artrodese, tanto no ato cirúrgico quanto no período pós-operatório. Aspecto especial na nossa série foi a gravidade dos pacientes operados, expressa pelo fato de que, previamente à tentativa de artrodese, havia deformidade em 14 pés (70%), infecção em oito (40%), osteoporose em seis (30%), pseudartrose em cinco (25%) e necrose avascular do tálus em quatro (20%).
As complicações próprias do método de Ilizarov são freqüentes e podem dificultar o curso do tratamento. Hawkins et (38), bem como Green(40), destacaram como as mais comuns: quebra dos fios, infecção cutânea na interface do fio com a pele, paralisia transitória dos nervos periféricos adjacentes ao trajeto dos fios, distrofia simpático-reflexa, lesão vascular, contratura das articulações adjacentes e retarde na consolidação óssea do regenerado ou consolidação prematura do mesmo, quando se realiza o alongamento ou o transporte ósseo.
O problema mais freqüente associado aos métodos que utilizam a fixação externa para a artrodese do tornozelo é o alto índice de infecção no trajeto dos pinos de fixação óssea(37,38, 39,41,42,43). Segundo Kenzora et al(41), existe relação direta entre o diâmetro dos pinos e o índice de infecção e a soltura precoce do fixador - quanto maior o diâmetro, maior o índice de infecção e soltura.
A principal causa de infecção cutânea no trajeto dos fios do fixador externo é a tensão excessiva da pele. A posição do fio tracionando a pele produz edema e acúmulo de secreção. Nessas condições, a contaminação e a infecção local são facilitadas, principalmente quando há descuido com a higiene local. Habitualmente, a infecção limitase à pele e ao tecido celular subcutâneo, sendo tratada com cuidados locais e antibioticoterapia sistêmica.
Na nossa casuística, a infecção no trajeto dos fios de fixação ocorreu em algum momento, durante o tratamento, em todos os 19 pacientes. A infecção limitou-se à pele e ao tecido celular subcutâneo em 17 pacientes. O tratamento consistiu em intensificar os cuidados de limpeza local e antibioticoterapia oral. Quando necessário, a pele adjacente ao fio foi incisada, sob anestesia local, para liberar a tensão excessiva.
Na nossa casuística, as maiores complicações foram: anquilose fibrosa assintomática em dois pacientes (10%), pseudartrose infectada em um (5%) e amputação transtibial em outro (5%). Complicações menores, como a perda de tensão dos fios de fixação transóssea, ocorreram freqüentemente e foram solucionadas apenas com o retensionamento dos mesmos durante a visita ambulatorial dos pacientes.
Com base nos resultados da nossa série, o emprego do fixador externo de Ilizarov foi vantajoso no tratamento de pacientes com artrose do tornozelo associada a problemas de alta complexidade.
Esse método de fixação permitiu: a compressão das superfícies ósseas a serem artrodesadas, tanto no intra quanto no pós-operatório, possibilitou a realização de ajustes na posição da artrodese no período pós-operatório, permitiu a correção de pequenos desvios angulares ou torcionais durante os retornos ambulatoriais dos pacientes, dispensou o uso do aparelho gessado, de maneira a facilitar a realização dos curativos nas áreas cruentas com ou sem infecção ativa, possibilitou a fixação óssea estável na presença de osteoporose e permitiu o apoio precoce do membro operado.
CONCLUSÕES
O estudo realizado permite as seguintes conclusões:
Em pacientes portadores de artrose do tornozelo, associada a complicações periarticulares de alta complexidade, a estabilização da articulação do tornozelo utilizando o fixador externo de Ilizarov foi eficiente, propiciando elevados índices de consolidação, comparáveis aos dos outros métodos de osteossíntese atualmente disponíveis.
A consolidação da artrodese do tornozelo nem sempre garante resultado clínico-funcional satisfatório.
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