1. Mestrando do Curso de Pós-Graduação da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina - Unifesp/EPM; Cirurgião de Mão do Hospital Santa Teresa, Petrópolis.
2. Professor Livre-Docente; Chefe do Setor de Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp/EPM.
3. Professor Livre-Docente; Chefe da Disciplina de Trauma do IOT-FMUSP.
4. Doutor em Medicina da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp/EPM.
5. Professor Livre-Docente; Chefe da Disciplina de Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp/EPM.
A articulação trapezometacarpal está freqüentemente envolvida nos processos osteoartríticos da mão, causando considerável dor e incapacidade funcional. A rizartrose do pole-gar comumente acomete mulheres na pós-menopausa. Ela é resultante do atrito do trapézio com o primeiro metacarpal devido à frouxidão do ligamento oblíquo anterior, que é o estabilizador primário dessa articulação(1,2,3). Numerosos procedimentos cirúrgicos foram descritos para o tratamento da articulação trapezometacarpal, dolorosa, resistente ao tratamento conservador.
Reconstrução ligamentar, com o objetivo de manter a estabilidade da articulação trapezometacarpal do polegar; artrodeses: artroplastia de ressecção, artroplastia de ressecção e interposição tendinosa, artroplastia com implantes e estabilização dinâmica são algumas das várias técnicas descritas para o tratamento dessa afecção(4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20).
O tratamento da osteoartrite trapezometacarpal do polegar continua sendo uma questão bastante controversa e ainda não se tem uma técnica aceita por todos.
O nosso objetivo é demonstrar uma técnica de fácil execução, que resulta em grande satisfação dos pacientes, que podem retornar às suas atividades da vida diária sem limitações e sem queixas de dor.
MATERIAL E MÉTODOS
No período entre 1998 e 2000, nos Serviços de Cirurgia da Mão e do Membro Superior da Escola Paulista de Medicina e no Hospital São Camilo, SP, foram avaliados 14 pacientes, 15 polegares, todos portadores de osteoartrite degenerativa da articulação trapezometacarpal, submetidos à artroplastia de ressecção e suspensão por meio de ancoragem óssea com utilização de miniâncora de 2,7mm fixada na base do segundo metacarpal.
A faixa etária dos pacientes variou de 53 a 72 anos, com média de 63 anos. Em relação ao sexo, 12 eram mulheres e dois, homens. As queixas principais foram dor e perda de força de preensão, que foram relatadas por todos os pacientes. A osteoartrite degenerativa idiopática acometeu 12 pacientes e dois apresentaram osteoartrite pós-traumática, devido à seqüela de fratura de Bennett.
Nenhum paciente relatou tratamento cirúrgico prévio na mão afetada. Todos os pacientes realizavam atividades da vida diária leve e moderada. O lado dominante acometeu 10 pacientes, sendo 11 do lado direito, dois do esquerdo e um bilateral. O tempo de seguimento variou de seis a 24 meses, com média de 12 meses (tabela 1).
Todos os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente.
Para a avaliação clínica foi utilizado um protocolo constando nome, idade, sexo, atividade profissional, tempo de duração da doença, tratamentos anteriores, além de critérios objetivos e subjetivos, pré e pós-operatório para cada paciente (fig. 1).
Os critérios objetivos foram avaliados quanto à crepitação, abdução palmar, abdução radial, oponência do polegar, altura do I metacarpal em relação ao escafóide, força de preensão e pinça do polegar. Radiografias em ântero-posterior (AP) e perfil absoluto do I metacarpal foram realizadas para melhor avaliação da altura entre este e o escafóide.
A mobilidade do polegar foi avaliada em relação à oponência e abdução. A oponência do polegar foi avaliada em relação às pregas metacarpofalangianas e interfalangianas do dedo mínimo.
Os critérios subjetivos foram avaliados quanto à dor, às atividades da vida diária, dor à mobilidade passiva e ativa e satisfação do paciente, o qual classificava estar muito satisfeito, satisfeito ou insatisfeito, de acordo com um questionário, com o resultado cirúrgico. Para avaliação radiográfica foi utilizada a classificação de Eaton, que estadia a doença em quatro graus(4).
Oito polegares apresentavam-se no grau II, cinco no grau III e dois no grau IV.
Técnica cirúrgica
Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal com o membro a ser operado sobre mesa apropriada para cirurgia da mão. Sob bloqueio anestésico do plexo braquial, coloca-se, no braço do paciente, um manguito pneumático com pressão de 100mmHg acima de sua pressão diastólica.
A cirurgia inicia-se com uma incisão curvilínea, interessando pele e tecido subcutâneo, na região dorsal da base do I metacarpal, na projeção entre o extensor longo e curto do polegar (fig. 2). Identificam-se o ramo cutâneo do nervo radial, o tendão abdutor longo do polegar e o extensor curto do polegar.
Após dissecção dos planos profundos, identifica-se a cápsula articular, que é aberta através de uma incisão longitudinal para exposição da articulação trapezometacarpal do pole-gar. A seguir, procede-se à ressecção completa do trapézio (fig. 3) e à colocação de uma miniâncora de 2,7mm, na base radial do segundo metacarpal (fig. 4).
Em seguida, realiza-se, com uma broca de 2,5mm, uma perfuração na região dorsal da base do I metacarpal, em direção ao centro da superfície articular (fig. 5).
Após isolar o tendão abdutor longo do polegar, retiram-se cerca de 5cm de comprimento de parte do tendão abdutor longo do polegar ou o tendão abdutor longo do polegar acessório, quando presente.
Esse tendão é passado através do túnel feito na base do polegar, fixando-o à base do segundo metacarpal com o auxílio da âncora já posicionada e suturado em forma de alça sobre si mesmo (fig. 6).
Em seguida, sutura-se a cápsula articular em forma de ampulheta e se fixa o primeiro ao segundo metacarpal, utilizando um fio de Kirschner de 1,5mm. Revisa-se a hemostasia após a liberação do manguito e sutura-se a pele com fio monofilamentar de náilon 5-0. É feita, então, imobilização com tala gessada antebraquiopalmar englobando o polegar. No pósoperatório realiza-se curativo semanal. Os pontos são retirados na segunda semana. A imobilização é mantida durante três semanas e ao final desse período é retirado o fio de Kirschner, quando então se inicia o tratamento fisioterápico.
RESULTADOS
Todos os pacientes operados foram reavaliados num período de seis a 24 meses após a cirurgia.
Os critérios de avaliação foram clínicos e radiográficos, sendo que a avaliação clínica foi subdividida em critérios objetivos e subjetivos (tabela 2).
Na avaliação objetiva, quanto à altura entre o I metacarpal e o escafóide, observamos perda menor que 10%, no pósoperatório, em apenas dois pacientes. Foi observado que 86% dos pacientes conseguiam tocar a polpa digital do polegar na articulação metacarpofalangiana do dedo mínimo; outros 14% tocavam a polpa digital na articulação interfalangiana proximal do dedo mínimo (fig. 7).
Houve pequena perda da abdução palmar do polegar (45º de abdução) em apenas dois pacientes (casos nos 2 e 12).
A média da força de preensão variou de 26,9kg, antes da cirurgia, para 29,6kg após a cirurgia; e a média de força de pinça variou de 3,1kg antes da cirurgia, para 3,8kg depois da cirurgia.
Na avaliação subjetiva encontramos 86% dos pacientes muito satisfeitos com a cirurgia e 14% satisfeitos. Não foi encontrada nenhuma insatisfação. Todos os pacientes apresentavam atividades de vida diária leve a moderada e todos retornaram às suas ocupações num período que variou de um a três meses.
Como complicação, observamos uma infecção superficial no pino de fixação (caso no 5), que regrediu com sua retirada e curativos. Dois pacientes com parestesia do ramo superficial do nervo radial (casos nos 7 e 14) recuperaram-se espontaneamente num período médio de 30 dias.
DISCUSSÃO
Grandes forças são aplicadas sobre a articulação trapezometacarpal do polegar durante a preensão, motivo pelo qual se deve proceder a grande reforço articular nas artroplastias para que possam resistir a essas forças. A importância do ligamento oblíquo anterior como estabilizador primário do pole-gar e do ligamento intermetacarpal como estabilizador secundário tem sido demonstrado na literatura(1).
O ligamento intermetacarpal sofre erosão e alongamento nos casos de osteoartrite degenerativa e, se não for reconstruído, como no caso da artroplastia de ressecção proposta por Gervis(7), o colapso articular é iminente.
A artroplastia de ressecção e suspensão visa estabilizar o eixo da base do I metacarpal, reconstruindo de forma a mais próxima da anatomia e a biomecânica normal do ligamento intermetacarpal. O ligamento intermetacarpal suporta a carga, previne a subluxação e permite bom arco de movimentos da articulação metacarpofalangiana e reequilibra as articulações metacarpofalangiana e interfalangiana, desenvolvendo um arco de movimentos quase completo.
A característica mais importante desse procedimento é que a base do primeiro metacarpal é suportada pelos dois lados. Com a passagem do tendão pela base do polegar, coloca-se este osso em pronação e se faz uma sustentação da base do I metacarpal para evitar o impacto com o escafóide, ao mesmo tempo em que aplicando a miniâncora fixa-se o tendão a ela e reconstrói-se o ligamento intermetacarpal.
A força de compressão das articulações carpometacarpais do polegar e do indicador, durante a pinça indicador-polegar, pode alcançar cerca de 13 vezes a carga aplicada. Quando o trapézio é retirado e o ligamento intermetacarpal reconstruído, na artroplastia de ressecção e suspensão, a carga do pole-gar passa da base do I metacarpal através do ligamento inter-metacarpal até a base do II metacarpal e pelo trapezóide ao escafóide.
Técnicas de ligamentoplastia e de interposição de novelo tendinoso, com o objetivo de evitar a telescopagem do primeiro raio com o escafóide, não têm demonstrado resultados consistentes, apresentando colapso acentuado do espaço trapezial, como demonstraram vários autores(11,13,14,22).
A artroplastia de ressecção e suspensão apresenta as metas clínicas que visamos para os nossos pacientes. Os doentes submetidos a esse procedimento cirúrgico melhoram a pinça, o arco de movimentos e a força do punho. Os resultados subjetivos foram valorizados pelos pacientes, que descreveram alívio da dor e notaram menos debilidade do que antes da cirurgia.
Os pacientes tratados com essa técnica têm um tempo de recuperação relativamente curto e podem empregar exercícios para readquirir o arco de movimentos em apenas três semanas.
A parestesia do nervo radial que ocorreu em dois pacientes (casos nos 7 e 14) é complicação do acesso cirúrgico à articulação trapezometacarpal do polegar e foi descrita por Mur-ley(8), em 1960. Não é complicação própria desta técnica, mas do acesso.
Froimson, Carroll e Menon et al publicaram o uso de artroplastia de ressecção do trapézio e interposição com bons re-(9,15,21).
Artrodese da articulação trapezometacarpal do polegar, apesar de reconhecida como satisfatória pelos pacientes, é técnica que exige um máximo de precisão ao posicionar o trapézio com o primeiro metacarpal(22). Causa maior hiperextensão compensatória da articulação metacarpofalangiana do pole-gar e está mais indicada em pacientes jovens que necessitam de maior força na mão.
Artroplastias com implantes, como a de De la Caffeniè-(19), apresentam bons resultados em pacientes idosos que exerçam atividades leves a moderadas, como descrito por Albertoni et al(20). Entretanto, são próteses caras, não estando à disposição para todos.
Neste estudo identificamos que os pacientes estão desfrutando de alto nível de satisfação após a cirurgia, como a que analisamos.
A proposta desta cirurgia visa prevenir a migração proximal e subluxação, prevenir o choque do I com o II metacarpais, permite a pronação do polegar e previne pistonagem com conseqüente choque do I metacarpal com o pólo distal do escafóide.
CONCLUSÃO
A artroplastia de ressecção e suspensão por meio de ancoragem óssea com utilização de miniâncora fixada à base do II metacarpal é uma técnica de fácil execução, com custo menor quando comparado com outras técnicas de artroplastia. Apresenta bons resultados para os pacientes idosos que exercem atividades leves a moderadas.
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