O terço distal da tíbia raramente é sede de neoplasias malignas. Quando isso ocorre, a possibilidade de cirurgia conservadora através de ressecção ampla também é limitada devido ao envolvimento precoce extracompartimental das partes moles adjacentes ou do feixe vasculonervoso. Nesse caso, a indicação de amputação ao nível do terço proximal tem sido mais freqüente, não só pelo melhor controle local do tumor, como também pelos bons resultados funcionais conseguidos com as próteses atuais de membro inferior. Além disso, nos casos em que existe a possibilidade de se fazer cirurgia com preservação do membro, a reconstituição biológica através da artrodese tibiotársica com emprego da fíbula ipsilateral e enxerto ósseo do ilíaco, apesar de ser cirurgia de maior morbidade, é sem dúvida a melhor indicação, principalmente nos casos de tumores benignos agressivos ou de baixa malignidade, com maiores perspectivas de controle local da neoplasia e de cura definitiva.
A opção do emprego da endoprótese distal da tíbia fica limitada aos casos de sarcomas de alta malignidade com prognóstico reservado e em que se pretende obter bom resultado funcional e oncológico a curto e a médio prazo. Também nos casos de grande ressecção da tíbia distal pelo volume e extensão do tumor, a opção pela endoprótese é plausível, pela dificuldade de se conseguir uma artrodese, necessitando grande quantidade de enxerto autólogo, ou ainda nos casos em que o paciente não aceita a amputação.
Apesar dos resultados não satisfatórios obtidos com a artroplastia total convencional de tornozelo nos casos de osteoartrose degenerativa, resolvemos mostrar os resultados obtidos em três casos operados, não só pelo fato de quase não termos referência na literatura, a não ser o livro clássico de Delitala com relação a este método, como também pelos bons resultados alcançados com poucas complicações, mesmo em um caso de seguimento longo (18 anos). Em três semanas conseguiu-se boa estabilidade da endoprótese, com carga total e preservação do movimento articular.
As endopróteses empregadas nesses três casos foram semelhantes com relação ao tipo, sendo duas parciais e uma total, com substituição também da superfície articular do tálus. Duas foram confeccionadas de polietileno e uma de titânio (fig. 4).
RELATO DOS CASOS
Caso 1 - Paciente do sexo masculino, com 18 anos de idade e queixa de dor leve e edema progressivo ao nível do terço distal da tíbia com três meses de duração. O RX mostra extensa lesão lítica insuflativa, com afilamento difuso da cortical e com área osteoblástica atingindo toda a metade distal da tíbia (fig. 1). Foi realizada biópsia aberta local com diagnóstico histológico de fibroma desmoplásico. Em 4/7/ 79 foi submetido a ressecção ampla da neoplasia com colocação de uma endoprótese total da tíbia de polietileno (fig. 2). Permaneceu imobilizado por três semanas, sendo liberado a partir dessa data para deambulação com carga total. Não houve intercorrências locais, com boa cicatrização; a endoprótese apresentou boa estabilidade. Este caso foi acompanhado anualmente clínica e radiograficamente desde 1979 até a presente data. Nesses 17 anos de seguimento a endoprótese manteve-se estável e o paciente, sem queixas importantes, a não ser um edema crônico ao nível do tornozelo e dor leve quando faz longas caminhadas. O movimento articular estava presente até sua última avaliação, apesar de globalmente diminuído de amplitude. Ocorreu nesta última radiografia fratura da haste intramedular, mas decidimos por não fazer a revisão da endoprótese devido à “carapaça” que se formou em seu redor e que proporciona boa estabilidade.
Caso 2 - Paciente de 17 anos de idade, jogador de futebol, queixando-se de dor em nível do tendão de Aquiles sem trauma local. Tratado como tendinite durante seis semanas sem melhora, nova radiografia mostrou lesão lítica envolvendo o terço distal posterior da tíbia com reação periosteal (fig. 3). Foi realizada biópsia percutânea confirmando o diagnóstico de osteossarcoma, iniciando-se o esquema de quimioterapia neo-adjuvante. Houve boa resposta à quimioterapia, com boas possibilidades de se fazer uma ressecção ampla e não uma amputação. Optou-se pela endoprótese parcial de tíbia de titânio (fig. 4), para reconstituição do tornozelo. O paciente permaneceu imobilizado por 45 dias; após esse período foi permitida a deambulação com carga total. Não houve complicações pós-operatórias, observando-se boa estabilidade articular, apesar de ser uma endoprótese parcial. A amplitude articular, apesar de globalmente reduzida, permitiu marcha sem claudicação e indolor. O paciente evoluiu bem durante um ano e seis meses, quando faleceu de metástase pulmonar.
Caso 3 - Paciente de 16 anos de idade, sexo feminino, com 40 dias de queixa de dor leve e contínua no tornozelo sem episódio de trauma local. A radiografia mostrava lesão osteoblástica com discreto levantamento periosteal ao nível do terço distal da tíbia. Foi submetida à quimioterapia neoadjuvante com boa resposta clínica após três ciclos; optouse pela endoprótese distal de polietileno. Atualmente, está com seis meses apenas de pós-operatório. Deambula com carga total, boa mobilidade e estabilidade articular, ainda em esquema quimioterápico pós-operatório.
DISCUSSÃO
Com maiores perspectivas de sobrevida e controle local dos sarcomas ósseos de alta malignidade e mais ainda nas lesões benignas agressivas e nos sarcomas de baixa malignidade, o ortopedista oncológico deve estar preparado para executar todas as opções atuais para reconstituição do membro após ressecção ampla. A decisão sobre qual seria o melhor método vai depender de uma série de fatores inerentes a cada caso em particular.
A endoprótese distal da tíbia pode ser uma alternativa válida nos casos de grandes ressecções da tíbia, nos quais a reconstituição com enxerto autólogo da fíbula contralateral e do osso ilíaco seria de difícil execução e de grande morbidade, além da dificuldade da consolidação da artrodese tibiotársica.
Além disso, em nosso meio, a aceitação de uma amputação do terço proximal da tíbia é sempre problemática, sendo colocada como última alternativa. Isso não ocorre em outros centros europeus e norte-americanos, nos quais a conduta radical em caso de sarcoma de alta malignidade pode ser até a primeira opção, quando se compara o excelente resultado funcional das próteses atuais de membro inferior com as artrodeses do tornozelo com enxerto autólogo.
Convém, entretanto, salientar que essa conduta é apenas uma opção de tratamento e nunca a primeira indicação, haja vista ter sido realizada apenas em três casos em nosso serviço. A facilidade de sua implantação, a ausência de complicações a curto e médio prazo, a boa estabilidade da endoprótese com manutenção do movimento articular, nos levaram a mostrar esta nossa experiência. O emprego desta endoprótese não invalida a possibilidade de uma revisão posterior se houver necessidade, por fadiga do material, por exemplo. Também como conduta provisória, na expectativa do resultado obtido com a quimioterapia, a endoprótese distal está indicada por sua menor morbidade e recuperação funcional mais precoce do paciente.
Ainda assim, ficou demonstrado pelo caso 1, com 17 anos de seguimento, que a endoprótese distal da tíbia pode ter grande durabilidade. Até a última avaliação clínica, o paciente mostrava-se oligossintomático, não estando indicada cirurgia de revisão da endoprótese.
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