Osteoma osteóide, primariamente descrito por Jaffe em 1935, é uma lesão benigna(3), incidindo preferencialmente em adolescentes e adultos jovens, com proporção aproximada de dois homens para uma mulher(4,5,12,14). Esta lesão geralmente é pequena, não ultrapassando um centímetro de diâmetro, apresenta borda bem delimitada e habitual zona periférica de neoformação óssea reativa. Acomete predominantemente o esqueleto apendicular, preferencialmente fêmur e tíbia. A maioria das lesões instala-se no córtex diafisário, podendo ainda localizar-se na região medular(6).
Macroscopicamente, caracteriza-se por um nicho vascular friável com consistência arenosa, circundado por osso esclerótico, associado a periósteo vascular e espesso(14,20). Microscopicamente, o nicho consiste de tecido osteóide, com estroma vascular rodeado por osso denso(12,20).
A evolução clínica típica é dada pela dor, caracteristicamente noturna, provavelmente devida ao aumento da síntese de prostaglandina provocado pelo tumor. O uso de aspirina e outros antiinflamatórios não esteróides, que atuam bloqueando a síntese de prostaglandina, proporciona na maioria dos casos alívio importante e confortante da dor. Raramente, as lesões são indolores(4,5,14,16,22,28).
O diagnóstico pode ser feito através de radiografia simples em 75% dos casos, segundo Swee et al.(24). A imagem é típica, o nicho aparece na forma de pequeno foco oval ou arredondado, geralmente radiotransparente, circundado por zona de densidade variável correspondendo a esclerose óssea reativa. Esta, em alguns casos, pode ser muito intensa e dificultar a visão do nicho (fig. 1); nestes casos, a planigrafia ou tomografia computadorizada é empregada para determinar sua localização(4).
O objetivo deste trabalho é realizar uma breve revisão da literatura referente às técnicas diagnósticas e terapêuticas utilizadas no osteoma osteóide e relatar a técnica empregada pelo Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo para facilitar a localização do nicho durante o ato cirúrgico, principalmente nos casos em que há intensa esclerose óssea.
MÉTODOS
O planejamento utilizado para esta técnica é composto de três etapas:
1ª etapa: Na sala de radioscopia, após preparo do paciente e do local da punção, realiza-se infiltração com lidocaína a 1%, desde a pele até o periósteo. Com ajuda do intensificador de imagens, perfurador manual e um fio de Kirschner de 2mm de diâmetro, realiza-se uma perfuração na cortical procurando atingir a superfície da cortical correspondente ao centro da esclerose reacional ou o próprio nicho, quando este for visível, evitando porém ultrapassá-lo.
2ª etapa: Realiza-se tomografia computadorizada do local e são tomadas medidas da distância entre a perfuração realizada na cortical, o centro do nicho e sua profundidade, determinando com precisão milimétrica a localização da lesão no osso em relação à perfuração, parâmetro este que será realizado na próxima etapa (fig. 2F).
3ª etapa: Devemos procurar não exceder muito o tempo entre a segunda e terceira etapas, pois o processo de cicatrização pode obliterar a perfuração e dificultar sua localização durante a cirurgia. Durante o ato cirúrgico, orientados pela visão da perfuração na cortical e tendo em mãos as medidas tomadas na etapa anterior, podemos precisar a localização exata do nicho. Para maior certeza, nos casos em que a lesão pode ser detectada pela radiografia simples, utilizamos a colocação de um fio de Kirschner e, através de radiografias intra-operatórias, confirmamos a localização do nicho. A seguir, procede-se à ressecção em bloco do tumor utilizando uma trefina (fig. 2A-E). O bloco retirado é radiografado para certificarmo-nos da exérese completa do tumor. O bloco deve ser colocado em um vidro contendo álcool e água, ficando totalmente imerso. Este meio possibilita reproduzir as densidades das partes moles, fazendo contraste que permite melhor visão do nicho dentro do bloco do osso ressecado (fig. 2C).
DISCUSSÃO
A identificação do osteoma osteóide no osso às vezes pode ser difícil, principalmente quando a esclerose reacional é intensa. Alguns autores relataram diferentes técnicas para contornar esse problema. Uma das técnicas citadas foi a utilização do isótopo de tecnécio-99m para identificação da lesão, porém em casos de grande captação do radiofármaco a área correspondente ao nicho não podia ser detectada(9,18,21).
Ayala et al. (1986) empregaram fluorescência com tetraciclina e verificaram que, embora a fluorescência possa ser visibilizada no intra-operatório, não é tão precisa no que se refere à localização da lesão, isto é, o cirurgião só a visibiliza se o nicho é exposto cirurgicamente. Porém, é muito útil na análise do bloco retirado para estudo anatomopatológi-(1). Mayer (1969) realizava perfurações intra-operatórias e com auxílio de radiografia simples procurava obter uma localização aproximada do nicho, mas este método não era pre-ciso(19). Em nossa experiência utilizamos por muito tempo esse método e concordamos com o autor, pois, se o nicho não é visibilizado ao exame radiográfico pré-operatório, que é feito com boas condições técnicas, só com muita sorte se-ria possível identificar o nicho dentro da esclerose óssea na radiografia intra-operatória. Ralph et al. (1989) realizavam a introdução de uma agulha sobre a superfície do local, com auxílio da tomografia computadorizada. Em seguida, o paciente era levado à cirurgia e a agulha locada facilitava a identificação da área da lesão, permitindo limitar ao mínimo a ressecção de osso normal(17).
Com relação ao tratamento de osteoma osteóide, há consenso na literatura de que a grande maioria dos casos requer tratamento cirúrgico(4,6,10,26). Jackson et al. (1967), Dahlin & Unni (1986) e Campanacci (1990) relataram que não há necessidade de ressecção de todo o osso reativo(4,5,14). Makley & Dunn (1982) e Wold et al. (1988) demonstraram que o osso reativo se forma em resposta às altas concentrações de prostaglandinas, fato confirmado por outros estudos(2,3,18,23, 25,28). Portanto, a remoção do nicho é tudo o que se deseja do ponto de vista oncológico.
A maioria dos autores advoga a ressecção em bloco da lesão em face do risco de recorrência local após ressecção incompleta(12,14,15). Esta ressecção permite boa margem de segurança, além de favorecer o devido exame anatomopatológico completo da lesão. Contudo, esse método tem suas complicações, pois permite a ressecção excessiva de osso reacional; pode levar a enfraquecimento da cortical importante, predispondo o osso à fratura, sendo muitas vezes necessária a colocação de enxerto ósseo para restaurar a integridade óssea.
Sem o devido planejamento pré-operatório, o limite entre a ressecção ampla (incluindo toda a área de esclerose) e econômica pode levar à remoção incompleta da lesão, sendo obrigatória a obtenção de radiografias da peça no intra-ope-ratório ou sua dissecção para verificar a remoção completa do nicho(27). Jackson et al. (1977), em contraposição, observaram que muitos casos apresentavam cura mesmo após ressecção incompleta da lesão e que em revisão de 860 casos verificaram que a taxa de recorrência foi de 4,5%(14).
A ressecção intralesional é advogada por alguns autores, que acreditam na baixa taxa de recorrência e relatam as seguintes vantagens: deambulação precoce e dispensabilidade de enxerto ósseo, já que a quase totalidade do osso reativo não é retirada(27). Voto et al. (1990) relatam a remoção da lesão por método fechado através de uma broca guiada por tomografia computadorizada, mas sua taxa de recorrência (22%) foi bastante elevada em relação às demais técnicas(26).
Realizamos a ressecção em bloco da lesão sempre que possível e, com esta técnica que estamos desenvolvendo, conseguimos ressecção segura e econômica do tumor. É fácil e rápida a determinação do local exato do nicho no intra-ope-ratório, sendo, portanto, diminuídos o tempo cirúrgico e a exposição à radiação. Consegue-se obter a exérese da lesão com mínima retirada de tecido ósseo sadio, resultando um pequeno defeito no osso, que geralmente não interfere na estabilidade óssea. Evita-se o risco de fratura e dispensa-se, em muitos casos, a utilização de enxerto ósseo, possibilitando liberar carga no membro afetado e o retorno dos pacientes a suas atividades mais precocemente. Esta técnica é semelhante à utilizada por Ralph et al. (1989)(17), com a diferença de que realizamos este estudo pré-operatoriamente. Em nosso serviço, seria difícil conciliar a colocação de agulha e imediatamente realizar a cirurgia. Não deixamos material estranho para demarcar o tumor, diminuindo o risco de infecção. A perfuração, além do mais, pode ser realizada por via ambulatorial.
O objetivo principal do trabalho consiste na divulgação desta técnica que, a nosso ver, permite localizar corretamente o nicho do tumor em planejamento pré-operatório.
O orifício de marcação, feito antes da tomografia, não precisa, necessariamente, acertar o centro da lesão. Ele será um ponto mais objetivo e preciso (do que uma saliência anatômica), que será identificado no campo operatório e facilitará encontrar o centro do nicho.
Nos casos em que o nicho é visível na radiografia ou nos locais de fácil acesso cirúrgico, este planejamento poderá ser dispensado. Mas quando o nicho não é evidente, devido à intensa esclerose reacional ou nos acessos mais trabalhosos, é importante a localização através de estudos de imagem, realizados pré-operatoriamente.
Como vantagens deste planejamento, salientamos, mais uma vez, a diminuição do tempo cirúrgico, a menor exposição à radiação, a exérese completa da lesão com a mínima ressecção de osso sadio e, portanto, a menor necessidade de enxerto ósseo ou até mesmo a dispensa deste.
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