Apesar da história clínica, exame físico e avaliação dos métodos diagnósticos por imagem à disposição nos dias de hoje, e mesmo que o diagnóstico presumido de uma lesão óssea se torne evidente, o tratamento definitivo dos tumores ósseos tem que ser baseado na interpretação anatomopatológica do material obtido pela biópsia. A necessidade da biópsia se justifica não apenas no diagnóstico definitivo, mas também na graduação da lesão, o que permite o planejamento do tratamento.
Inicialmente descrita por Martin & Ellis em 1930(8), a biópsia por agulha nas lesões ósseas é tecnicamente um procedimento rápido, seguro e fácil, porém requer a interpretação de um patologista experiente na área. Nos últimos anos, vários autores têm questionado a eficácia da interpretação do material obtido nas biópsias por agulha, sugerindo que seria insuficiente para um diagnóstico seguro(3,4,12).
Os autores revisaram todas as biópsias com agulha realizadas na instituição nos últimos seis anos, com o objetivo de mostrar sua eficácia na determinação do diagnóstico de tu-mores ósseos.
MATERIAL E MÉTODO
Entre janeiro de 1990 e agosto de 1996 foram realizadas 161 biópsias com agulha em lesões ósseas tumorais pelo Departamento de Ortopedia do Centro Infantil Boldrini. Todos os casos foram revistos do ponto de vista clínico, radiológico e histológico. Foram excluídas do estudo as lesões de origem infecciosa e linfoproliferativas.
Por tratar-se de hospital infantil, os pacientes submetidos à biópsia são crianças e adolescentes até a segunda década de vida, 94 (58%) do sexo masculino e 67 (42%) do feminino.
A distribuição esquelética axial e apendicular das lesões está descrita na fig. 1.
Houve predominância das lesões no fêmur - 46 (29%) casos.
Técnica da biópsia
Material: agulha de biópsia óssea Becton-DickinsonT, composta de três elementos e uma seringa descartável de 20cc (fig. 2).
Técnica: paciente sob anestesia geral inalatória, em posição adequada, é feito o preparo anti-séptico e a área a ser biopsiada isolada com campos cirúrgicos esterilizados.
Faz-se incisão puntiforme com bisturi lâmina 11, intro-duz-se a agulha com o trocarte até sentir resistência da cortical óssea ou até atingir a pseudocápsula nos tumores extracorticais. Fazem-se movimentos circulares no sentido horário até vencer a resistência. Retira-se o trocarte e continua-se a introduzir a agulha com movimentos circulares em le-que, cobrindo toda a extensão da lesão; nos tumores de características malignas preferimos biopsiar a periferia, que é a área menos diferenciada - evitamos a área central, geralmente necrótica. Nesse momento adapta-se a seringa descartável, faz-se o vácuo e procura-se aspirar o conteúdo da lesão. Retira-se a agulha fazendo a aspiração. Colhe-se a amostra, geralmente dois cilindros de mais ou menos 1 x 3mm em cada aspiração (fig. 3). Procedemos aproximadamente a três ou quatro aspirações. A seguir, a amostragem é fixada em formaldeído a 10% e enviada a patologista para análise junto com a história clínica e exames radiográficos do caso.
RESULTADOS
A eficácia da biópsia com agulha foi avaliada, de acordo com os critérios de Ottolenghi(10), em positivos quando o diagnóstico definitivo foi confirmado, duvidoso quando o diagnóstico não é definitivo e negativo quando o material é insuficiente para diagnóstico. Obtivemos 153 (95%) biópsias positivas e oito (5%) negativas.
As biópsias negativas foram mais comuns no esqueleto axial (seis casos): duas lesões na calota craniana que se tratavam de granuloma eosinófilo, um hemangioma de mandíbula, um sarcoma de Ewing e dois osteossarcomas do ilíaco; as duas restantes foram no esqueleto apendicular: um hemangioma da ulna e um granuloma eosinófilo do rádio.
Em relação ao diagnóstico, as lesões foram divididas em malignas - 90 (56%) casos e benignas - 71 (44%) casos. A positividade da biópsia foi maior nas lesões malignas do que nas benignas (97% vs. 93%) (tabela 1).
O tumor maligno mais encontrado foi o osteossarcoma, com 37 (41%) casos. Dos benignos, o mais comum foi o granuloma eosinófilo, em 34 (47%) casos.
DISCUSSÃO
A biópsia percutânea com agulha oferece algumas vantagens em relação à biópsia incisional(5,6,9,11,14,16). É procedimento simples, rápido e barato, podendo ser realizado em caráter ambulatorial e com anestesia local. Devido ao fato de os nossos pacientes serem crianças, foi necessária a anestesia geral. Outra vantagem é que a cicatrização é imediata quando comparada com a biópsia incisional, permitindo início precoce da terapia adjuvante, quando necessário.
As complicações descritas da biópsia são: hematoma, infecção e fratura patológica(7,15).
A infecção do trajeto biopsiado e a fratura patológica são complicações comuns nas biópsias incisionais malplanejadas; muito raramente acontecem nas biópsias com agulha. Os autores que a contra-indicam se referem à dificuldade de se realizar boa hemostasia no procedimento percutâneo, provocando um hematoma que traz conseqüências graves no procedimento definitivo, principalmente quando se trata de tu-mores malignos(7,13,15).
Acreditamos que, quando realizada com uma boa técnica e material adequado, se evita esse inconveniente. Em 161 casos não tivemos complicações do procedimento da biópsia que pudessem alterar significativamente o prognóstico do paciente nem o tratamento definitivo.
O fator mais discutido atualmente e a principal causa de o método não ser aceito em todos os centros especializados são que a amostragem obtida é pequena e seria insuficiente para um diagnóstico de certeza(3,12,13). Vários estudos provam eficácia de representatividade do material obtido ao redor de 90%(5,7,14,16-18); valor semelhante obtivemos na nossa série (95%). Acreditamos que o importante é a quantidade do material obtido e a localização certa onde é colhido. Além dis-so, o patologista pode concluir o diagnóstico com pequenos fragmentos, desde que conheça também a história clínica, os exames radiológicos e esteja familiarizado com a área de tumores ósseos. Entretanto, se a biópsia com agulha foi inconclusiva, ela poderá ser realizada novamente sem danos ao paciente, como ocorreu em seis casos daqueles oito inconclusivos de nossa série; os dois restantes eram de granulomas eosinofílicos localizados no crânio, cujo material foi insuficiente, que evoluíram para remissão após a biópsia, fato já descrito na literatura(1).
Salientamos que consideramos crucial, previamente à biópsia, uma avaliação dos exames de diagnóstico por imagem para estadiar e determinar a melhor área do tumor a ser biopsiada em conjunto com o patologista e o radiologista, lem-brando que a periferia do tumor é a área de maior celularidade e, portanto, a mais adequada a ser biopsiada.
Observamos em nossa série que houve dificuldade do patologista no diagnóstico de lesões benignas. Acreditamos que isso se deve ao fato de a maioria ser de caráter cístico, apresentando pouca celularidade, dificultando o diagnóstico definitivo.
Concluindo, devido ao baixo custo, simplicidade da técnica e morbidade extremamente pequena, a biópsia com agulha de tumores ósseos deve ser de escolha como primeiro procedimento diagnóstico de lesão óssea maligna ou benigna.
Enfatizamos a importância de a biópsia ser realizada após o devido estadiamento pelo cirurgião oncologista, com agulha adequada e em centro de referência que tenha condições de promover o tratamento definitivo cirúrgico e adjuvante ao paciente, e de a amostragem obtida ser avaliada por patologista familiarizado com tumores ósseos. Isso evita estatísticas desagradáveis que mostram que 50% dos pacientes submetidos a biópsia inadequada sofreram efeito adverso no tratamento ou no prognóstico(2,7,18).
1. Barbi Gonçalves, J.C. & Cassone, A.E.: Granuloma eosinófilo - Infiltração local com acetato de metilprednisolona. Rev Bras Ortop 29: 807810, 1994.
2. Brostrom, L.A., Harris, M.A., Simon, M.A. et al: The effect of biopsy on survival of patients with osteosarcoma. J Bone Joint Surg [Br] 61: 209212, 1979.
3. Campanacci, M.: “Biopsy”, in Campanacci, M. (ed.): Bone and soft-tissue tumors, New York, Springer-Verlag, 1990. p. 32-36.
4. Coombs, R. & Halliday, K.: “Biopsy techniques”, in Coombs, R. & Friedlaender, G. (ed.): Bone tumor management, London, Butterworths, 1987. p. 81-87.
5. Dollahite, H.A., Tatum, L., Moinuddin, S.M. et al: Aspiration biopsy of primary neoplasms of bone. J Bone Joint Surg [Am] 71: 1166-1169, 1989.
6. Katz, R.L., Silva, E.G., DeSantos, L.A. et al: Diagnosis of eosinophilic granuloma of bone by cytologic, histology and electron microscopy of transcutaneous bone-aspiration biopsy. J Bone Joint Surg [Am] 62: 1284- 1290, 1980.
7. Mankin, H.J., Lange, T.A. & Spanier, S.S.: The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors. J Bone Joint Surg [Am] 64: 1121-1126, 1982.
8. Martin, H.E. & Ellis, E.B.: Biopsy by needle puncture and aspiration. Ann Surg 92: 169-181, 1930.
9. Moore, T.M., Meyers, M.H., Patzakis, M.J. et al: Closed biopsy of musculoskeletal lesions. J Bone Joint Surg [Am] 61: 375-380, 1979.
10. Ottolenghi, C.E.: Aspiration biopsy of the spine. J Bone Joint Surg [Am] 51: 1531-1544, 1969.
11. Schajowicz, F.: “Punción biopsia”, in Schajowicz, F. (ed.): Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articulaciones, Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires, 1991. p. 17-27.
12. Simon, M.A.: Biopsy of musculoskeletal tumors. J Bone Joint Surg [Am] 64: 1253-1257, 1982.
13. Simon, M.A. & Biermann, J.S.: Biopsy of bone and soft-tissue lesions. J Bone Joint Surg [Am] 75: 616-621, 1993.
14. Skrzynski, M.C., Biermann, J.S., Montag, A. et al: Diagnostic accuracy and charge-savings of outpatient core needle biopsy compared with open biopsy of musculoskeletal tumors. J Bone Joint Surg [Am] 78: 644- 649, 1996.
15. Springfield, D.S. & Rosenberg, A.: Biopsy: complicated and risky. J Bone Joint Surg [Am] 78: 639-643, 1996.
16. Stoker, D.J., Cobb, J.P. & Pringle, J.A.S.: Needle biopsy of musculos- keletal lesions. J Bone Joint Surg [Br] 73: 498-500, 1991.
17. Stoker, D.J. & Kissin, C.M.: Percutaneous vertebral biopsy. A review of 135 cases. Clin Radiol 36: 569-577, 1985.
18. White, V.A., Fanning, C.V., Ayala, A.G. et al: Osteosarcoma and the role of fine-needle aspiration. Cancer 62: 1238-1246, 1988.
