As fraturas intertrocanterianas continuam sendo um desafio ao ortopedista, principalmente as instáveis, não só pela grande morbimortalidade mas também pelas dificuldades técnicas de estabilização.
Um dos autores (RSTC) viveu uma época em que a meta era a redução anatômica, independentemente do grau de instabilidade. A ausência de material de síntese apropriado conduzia por vezes a grandes desastres(12). Em uma época ulterior a ênfase foi dada às técnicas de estabilização do tipo Sarmiento e Hughston & Dimon que, embora, freqüentemente suficientes, exigiam alteração importante da anatomia da região, levando a encurtamento do membro, medialização da diáfise e alteração da biomecânica do quadril e do joelho(3,9,12,15,22).
Os trabalhos de Roberts et al.(25) também confirmaram a superioridade do DHS (dynamic hip screw) após redução anatômica, quando comparado com as técnicas de valgização e medialização em que, além do maior número de complicações, havia maior encurtamento levando a diminuição do movimento do quadril e do joelho(12,14,24).
Kaufer et al.(17) referem que a valgização do tipo Sarmiento conduz a exigência aumentada da força abdutora para estabilizar a pelve na fase de apoio, levando a uma força resultante excessiva sobre o quadril, propiciando assim o aparecimento de dor e, às vezes, até artrose(16).
Por tudo isso, passamos a utilizar, gradualmente, o DHS, que privilegia a redução anatômica. A estabilização é obtida com a colocação do parafuso no centro da cabeça femoral e com o mecanismo de telescopagem do implante.
O intuito do presente trabalho foi de analisar os resultados do tratamento das fraturas intertrocantéricas, nesta terceira fase, com o uso de rotina do DHS, após redução dessas fraturas o mais anatomicamente possível.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram operadas 240 fraturas intertrocantéricas entre 1989 e 1995. Excluindo-se os casos que não puderam ser contactados e os que faleceram, conseguimos analisar 57 pacientes, 31 do sexo feminino e 26 do masculino. A idade média foi de 67,14 anos, com variação de 27 a 101 anos. Trinta e quatro pacientes eram leucodérmicos, 21 faiodérmicos e dois melanodérmicos. Quarenta e dois pacientes sofreram fratura por queda da própria altura ou de sobre algum objeto, oito foram vítimas de acidentes de trânsito, seis sofreram atropelamento e um, queda de cavalo.
As fraturas foram classificadas segundo o critério de Tron-(6) em: estáveis (Tronzo I e II), 27 casos, e instáveis (Tronzo III e IV), 30 casos. O tempo médio entre a internação e a cirurgia foi de 14,95 dias, variando de quatro a 48 dias.
Todos os pacientes foram operados em mesa cirúrgica co-mum sob controle de intensificador de imagem, com equipes compostas em média de quatro pessoas, incluindo-se o instrumentador. O fio-guia era passado mirando-se o centro da cabeça no AP e perfil, de tal forma que o parafuso, no final, ficasse a de 8 a 10mm da cartilagem articular. Procurou-se fazer a redução, a mais anatômica possível, sem preocupação com as técnicas de estabilização, sempre seguindo o método AO de colocação do DHS, principalmente na introducão do fio-guia através do goniômetro fixado em 135º(21).
A cirurgia levou, em média, duas horas e o tempo de internação pós-operatório foi, em média, de 3,5 dias. A todos, quando possível, foi permitido deambular com carga parcial, usando-se muletas ou andador, com uma semana de pós-ope-ratório. Carga total foi liberada entre a 8ª a 12ª semanas de pós-operatório. O controle radiográfico foi feito até a consolidação com intervalo mensal. O seguimento médio desses pacientes foi de 11,8 meses, variando de quatro a 40 meses.
As radiografias do pós-operatório imediato foram comparadas com as obtidas após a consolidação. Procurou-se medir a variação do ângulo cervicodiafisário e, principalmente, o grau de telescopagem do parafuso, medindo-se a distância do topo da cabeça à base do pequeno trocanter (fig. 1).
Em todas as radiografias, analisamos a posição do parafuso na cabeça do fêmur no pós-operatório imediato e após a consolidação.
RESULTADOS
A avaliação clínico-radiológica dos pacientes mostrou que houve consolidação em 52 de um total de 57 pacientes. Dos cinco restantes, dois receberam uma placa angulada (AO 135º) após a colocação inicial inadequada do DHS (fig. 2). Em um paciente, o parafuso encurvou, sendo substituído por outro, com posterior consolidação. Em dois pacientes com má colocação houve extrusão do parafuso, tendo sido submetidos a prótese bipolar e a prótese total do quadril (fig. 3, A, B e C).
Dentre as 52 fraturas consolidadas, houve variação do ângulo cervicodiafisário entre a radiografia do pós-operatório imediato e a da consolidação, na seguinte proporção: 33 pacientes (63,46%) com variação entre 0º e 5º; 14 (26,92%) variando entre 6º e 10º; quatro (7,7%) entre 11º e 15º e um paciente (1,92%), 18º (tabela 1).
Tomando-se em consideração a radiografia do pós-opera-tório imediato e após a consolidação, verificou-se que em 35 pacientes o parafuso foi considerado bem posicionado e, em 17, embora também consolidados primariamente, o parafuso foi considerado inapropriadamente colocado. Em dez pacientes o parafuso estava em posição anterior (fig. 4) ou ân-tero-superior na cabeça femoral e em cinco, o parafuso foi colocado intra-articularmente, com conseqüente dano cartilaginoso, limitação de movimento e dor; e em outros dois o parafuso estava extruso na cortical superior do colo.
Na análise do deslizamento do parafuso no canhão da placa, encontramos a seguinte telescopagem: 25 pacientes (48,07%) entre 0 e 5mm; 16 (30,77%) entre 6 e 10mm; nove (17,31%) entre 11 e 20mm e dois (3,85%) maior que 20mm (tabela 2, fig. 5, A, B, C e D).
Houve duas infecções superficiais tratadas resolvidas com o uso de antibiótico.
DISCUSSÃO
Há que se fazer, por vezes, um levantamento dos resultados de tratamento no serviço onde se trabalha, para que se possa avaliar a real qualidade de determinada técnica, assim como também avaliar todas as situações que de certa forma interferem com o trabalho médico e com os resultados finais.
No presente levantamento chocou-nos o número de casos operados que não puderam ser avaliados apropriadamente, visto que, de 240 pacientes, foi possível fazer avaliação apenas em 57. Além da grande mortalidade dessas fraturas, que chega até 30% nos dois primeiros anos em países avançados(18,27), podemos imaginar nossa situação quando o trabalho abrange um período de seis anos associado a nossa dramática condição social. Além do mais, nosso hospital atende imensa região, o que torna, por vezes, impossível o retorno do paciente, o qual continua seu pós-operatório na cidade de origem. Outra conclusão importante é de que necessitamos prementemente melhorar nosso padrão de prontuário médico.
A fratura intertrocantérica reveste-se de importância especial em nível de saúde pública, pois com o envelhecimen to da população sua incidência se torna muito grande, de tal forma que qualquer evolução técnica útil passa a ter grande valor humano e econômico(26).
Como já foi dito, as técnicas de medialização e valgização interferem bastante com a biomecânica do quadril, de tal forma que alguns autores até a condenam(24). Além do mais, os implantes rígidos ou não deslizantes seguramente causam número muito maior de falência da síntese, de tal forma que o próprio grupo AO abandonou sua placa angulada de 135º para o tratamento dessas fraturas(21). O implante fixo não permitia a acomodação necessária para a estabilização(8,13).
Por outro lado, o uso do DHS permitiria compressão maior através da região do calcar e menor força de tração na placa(4). Além do mais, a colocação do parafuso no centro do núcleo duro da cabeça fornece fixação extremamente estável mesmo em situação de osteoporose grave(17,19). Certamente, isto permite a manutenção do ângulo cervicodiafisário até a consolidação da fratura, mesmo com grau importante de telescopagem, como pode ser inferido em nossos resultados(11) (tabela 2, fig. 5, A, B, C e D).
Em nossos casos houve variação do ângulo cervicodiafisário entre as radiografias do pós-operatório imediato e a final, nos casos consolidados. Achamos que tal distorção seja devida, em grande parte, à falta de padronização radiográfica (diferentes graus de rotação interna ou externa). Entretanto, mesmo que tal variação seja decorrente de alguma modificação mecânica real, tal achado não nos pareceu prejudicar sobremaneira a consolidação.
As variações importantes da posição do parafuso na cabeça seriam em conseqüência, na maior parte das vezes, de colocação errônea já de início(1,7) (fig. 2). A análise dos nos-sos 17 casos, nessa situação, permite-nos concluir que, mesmo com a rosca do parafuso fora da posição ideal, já referida, mas colocada em massa óssea que permita fixação suficiente, seguramente propiciará a consolidação (fig. 4).
Nossa análise do grau de deslizamento, através da medida da altura do topo da cabeça e a base do pequeno trocanter, mostrou que a grande maioria deslizou no máximo 10mm (79%). Mesmo nos que deslizaram bastante ou os em que o parafuso sofreu protrusão, isso não foi suficiente, na maior parte das vezes, para impedir a consolidação e levar a mau resultado (tabela 2).
Acreditamos que nossos cinco maus resultados, nos quais houve substituição do DHS por outros implantes e um por outro DHS, foram devidos a erros de técnica de aplicação, como mostram as radiografias iniciais. Cumpre salientar que nosso hospital é uma instituição de treinamento de residentes; embora sempre tutorados por um cirurgião mais experiente, certamente essa condição influi nos resultados finais. Entretanto, até por isso, achamos que o DHS apresenta vantagens sobre os demais implantes, pois a fixação da rosca na cabeça mais o mecanismo de deslizamento funcionando bem propiciam a consolidação(5). Um erro comum que conduz ao não deslizamento do parafuso que encurva e às vezes que-bra, freqüentemente mal interpretado(23), deve-se ao fato de acoplar-se a placa forçadamente à diáfise com clamps, devi-do ao uso inadequado do goniômetro(10,11,28).
Outro ponto importante é a escolha da placa com um canhão de tamanho adequado, de tal forma que não haja contato da parte rosqueada do parafuso, nem da borda da fratura com a boca do canhão. Isso acontecendo, transformará um sistema dinâmico em um sistema rígido, com todas as conseqüências já conhecidas no passado, aliás, como pensam também Larsson et al.(20) e Clawson(5).
As cinco complicações graves mais os 17 casos nos quais o parafuso foi considerado malposicionado não foram bastantes para condenar a técnica. Achamos que o DHS é superior aos demais implantes, pois, além de permitir estabilização dinâmica, preserva o ângulo cervicodiafisário. Reafirmamos que o parafuso fixado no núcleo duro da cabeça fornece alento ao ortopedista quanto à estabilização(2,7), principalmente nas situações como a nossa, em que freqüentemente perdemos o seguimento do paciente, pelas razões já comentadas.
1. Albuquerque, H.P.C. et al: Tratamento cirúrgico das fraturas transtrocantéricas do fêmur pela técnica de Richard’s. Os erros de técnica mais freqüentes. Complicações tardias. Rev Bras Ortop 22: 144-148, 1987.
2. Bryan, D., Dent Hartog et al: Treatment of the unstable intertrochanteric fracture. Effect of the placement of the screw, its angle of insertion and osteotomy. J Bone Joint Surg [Am] 73: 726-733, 1991.
3. Canto, R.S.T., Guerra, C. & Reggiani, R.: Fraturas intertrocantéricas instáveis: técnica de tratamento. Rev Bras Ortop 28: 847-851, 1993.
4. Chang, W.S., Zuckerman, J.D., Kummer, F.J. et al: Biomechanical evolution of anatomic reduction versus medial displacement osteotomy in unstable intertrochanteric fractures. Clin Orthop 225: 141-146, 1987.
5. Clawson, D.K.: Trochanteric fractures treated by the sliding screw plate fixation method. J Trauma 4: 737-756, 1964.
6. David Sisk, T.: “Fraturas do quadril e pelve”, in Crenshaw, A.H.: Cirurgia ortopédica de Campbell, São Paulo, Manole, 1989. Cap. 45, p. 1800- 1801.
7. Davis, T.R.C. et al: Intertrochanteric femoral fractures mechanical failure of internal fixation. J Bone Joint Surg [Br] 72: 26-31, 1990.
8. Dimon, J.H.: The instable intertrochanteric fractures. Clin Orthop 92: 100-107, 1973.
9. Dimon, J.H. & Hughston, J.C.: Unstable intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 49: 440-450, 1967.
10. Flores, L.A. et al: The stability of intertrochanteric fractures treated with a sliding screw plate. J Bone Joint Surg [Br] 72: 37-40, 1990.
11. Greider, J.L. et al: Clinical evolution of the sliding compression screw in hip fractures. South Med J 73: 1343-1348, 1980.
12. Harrington, K.D. & Johnston, J.O.: The management of comminuted unstable intertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg [Am] 55: 1367- 1376, 1973.
13. Heyse-Moore, G.H. et al: Treatment of intertrochanteric fractures of the femur. A comparison of the Richard’s screw plate with the Jewett nail plate. J Bone Joint Surg [Br] 65: 262-267, 1983.
14. Hopkins, C.T., Nugent, J.T. & Dimon, J.H.: Medial displacement osteotomy for unstable intertrochanteric fractures. Clin Orthop 245: 169-172, 1989.
15. Hughston, J.C.: “Unstable intertrochanteric fractures of the hip”, in Proceedings of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. J Bone Joint Surg [Am] 46: 1145, 1964.
16. Kaufer, H.: Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop 146: 53-61, 1980.
17. Kaufer, H. et al: Stable fixation of intertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg [Am] 56: 899-907, 1974.
18. Kyle, R.F.: “Intertrochanteric fractures”, in Chapman, M.D.: Operative orthopaedics, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1989. p. 353-359.
19. Laros, G.S.: The role of osteoporosis in intertrochanteric fractures. Orthop Clin North Am 11: 525-537, 1980.
20. Larsson, S., Elloy, M. & Harrison, L.I.: Fixation of unstable trochanteric hip fractures: a cadaver study comparing three different devices. Acta Orthop Scand 59: 658-663, 1988.
21. Muller, M.E., Allgower, M., Schneider, R. et al: “Parafusos e placas e suas aplicações”, in Manual de osteossíntese: técnicas recomendadas pelos grupos AO-ASIF, São Paulo, Manole, 1993. Cap. 3, p. 270-276.
22. Paccola, C.A.J., Barbieri, C.H. & Bergamaschi, E.: Tratamento das fraturas intertrocanterianas do fêmur pela técnica de Dimon e Hughston. Acta Orthop Latinoam 6: 123-136, 1979.
23. Pedro, M.A.C. et al: Análise crítica de possíveis falhas em osteossíntese de fratura transtrocanteriana: estudo de 12 pacientes. Rev Bras Ortop 31: 469-476, 1996.
24. Rao, J.P., Benzon, M.T., Weiss, A.B. et al: Treatment of unstable inter-trochanteric fractures with anatomic reduction and compression hip screw fixation. Clin Orthop 175: 65, 1983.
25. Roberts, A., Rooney, T., Loupe, J. et al: A comparison of the functional results of anatomic and medial displacement valgus nailing of intertro- chanteric fractures of the femur. J Trauma 12: 341-346, 1972.
26. São Paulo Medical Journal: Osteoporosis - Basic diagnostic and therapeutic elements for a National Consensus Proposal. RPM 13 (Suppl): 79, 1995.
27. Sernbo, I. et al: Unstable intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1297-1303, 1988.
28. Wolfgang, G.L. et al: Treatment of intertrochanteric fractures of the femur using sliding screw plate fixation. Clin Orthop 163: 148-158, 1992.
