Após o surgimento da tomografia computadorizada axial, a partir dos anos 70, delinearam-se os primeiros trabalhos utilizando este exame no estudo das anormalidades do quadril.
Peterson et al.(13) confirmaram as vantagens dessa técnica na avaliação das anormalidades coxofemorais da infância.
No campo do quadril paralítico, observamos escassez de trabalhos. Entretanto, Gugenheim et al.(8), utilizando a tomografia computadorizada, despertaram a polêmica sobre a sede da incapacidade acetabular, concluindo em seu estudo que a insuficiência acetabular estava localizada anteriormente e não havia deficiência da parede posterior.
A constante incoerência da literatura sobre a verdadeira topografia do quadril nas crianças espásticas e os fatores que influenciam no desenvolvimento da displasia acetabular paralítica nos levaram a realizar um estudo tomográfico dessa articulação, correlacionando os ângulos pesquisados com a idade e a capacidade de marcha dos pacientes.
MATERIAL E MÉTODO
No período de 1992 a 1995, 71 pacientes portadores de paralisia cerebral foram submetidos ao exame de tomografia computadorizada axial, durante a avaliação pré-operatória. Esses pacientes foram acompanhados no Setor de Patologias Neuromusculares da Disciplina de Ortopedia Pediátrica - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
A idade dos pacientes variou de dois a 20 anos, com média de sete anos; 35 pacientes eram do sexo feminino e 36, do masculino. Com relação à cor, 43 eram brancos e 28, não brancos. Em relação à capacidade de deambulação, 35 eram não deambuladores e 36, deambuladores.
Vários pacientes haviam sido submetidos a tratamento cirúrgico antes do exame tomográfico. Entretanto, apenas fo-ram consideradas em nosso prontuário como cirurgias prévias a liberação dos adutores com o mínimo de um ano de pós-operatório e uma tenotomia percutânea associada a tetoplastia realizada aos oito meses de idade.
As imagens tomográficas foram realizadas por um tomógrafo General Eletric-MAX-640 - Medical Systems, ano 1990-1991.
Os pacientes foram submetidos a sedação com hidrato de cloral.
Todos os pacientes foram posicionados nivelando-se a pelve pelas cristas ilíacas e a sínfise púbica (Visser et al.(18)).
Foram realizados cortes no plano transversal, tomando-se como base as secções que passassem pelo centro das duas cartilagens trirradiadas. O corte para as mensurações foi escolhido no topograma que orienta o nível das secções tomográficas.
Os exames foram analisados de acordo com as técnicas adotadas por Gugenheim et al.(8) e Buckley et al.(1). Foram utilizados quatro ângulos para mensurar a morfologia acetabular.
Como linha-base, no corte tomográfico axial, desenha-se uma reta que passa pelo centro da cartilagem Y dos dois quadris, sendo esta prolongada o suficiente para servir como reta complementar para mensuração dos ângulos que serão descritos a seguir (fig. 1).
1) Índice acetabular anterior (IAA): é definido como o ângulo formado entre a linha-base e uma reta que sai da face interna da cartilagem Y e prolonga-se até a borda anterior do acetábulo (fig. 2).
2) Índice acetabular posterior (IAP): é definido como o ângulo formado pela linha-base e uma reta que tangencia a borda óssea posterior do acetábulo (fig. 3).
3) Índice de suficiência acetabular (ISA): este ângulo é formado pela soma dos dois ângulos (IAA + IAP) e representa a profundidade do acetabular (fig. 4).
Como grupo-controle foram analisadas 33 tomografias computadorizadas de crianças que visibilizavam a pelve dentro dos cortes seriados, no período entre 1988 e 1993. Estes exames foram realizados no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), com a finalidade de pesquisar lesões que envolviam órgãos pélvicos ou patologias ósseas sem comprometimento da articulação coxofemoral.
RESULTADOS
DISCUSSÃO
A visão geral de nosso estudo sugere que as alterações anatômicas que ocorrem na paralisia cerebral dependem do grau de comprometimento neurológico, desenvolvimento motor e da idade do paciente. Esta impressão coincide com a conclusão de inúmeros trabalhos da literatura, como os de Griffiths et al.(7), Lonstein & Beck(12) e Gamble et al.(6).
Inicialmente, devemos esclarecer que o estudo de uma criança com paralisia cerebral, pela sua própria característica, é sempre um desafio. A metodologia torna-se trabalhosa e detalhada desde sua avaliação clínica até o posicionamento para realizar os exames tomográficos. O grande número de variáveis que interferem nos resultados podem ser continuamente objeto de crítica e descrédito. Tentamos padronizar o melhor possível nossa técnica de abordagem com a finalidade de diminuir os erros de interpretação.
Comportamento dos ângulos tomográficos entre deambuladores, não deambuladores e grupo-controle
Gugenheim et al.(8) realizaram o primeiro trabalho utilizando a TC no quadril paralítico espástico, congênito e mielodisplásico e trouxeram informações conflitantes à literatura, principalmente em relação à real localização da insuficiência acetabular. Os autores descreveram que a insuficiência acetabular localizou-se anteriormente, sendo responsável também pela diminuição da profundidade do acetábulo, declarando com firmeza a ausência de insuficiência acetabular posterior em seus pacientes.
Essa afirmação polêmica coincide com os nossos resultados, porque encontramos o índice acetabular anterior e o índice de suficiência acetabular superiores aos do grupo-con-trole, confirmando a localização anterior da insuficiência acetabular e os acetábulos mais rasos que o normal.
Em relação ao índice acetabular posterior, os valores dos deambuladores, não deambuladores e controles foram praticamente iguais, não mostrando índices de significância. Este resultado contrasta com uma afirmativa constante na litera-tura, segundo a qual a insuficiência acetabular da paralisia cerebral espástica estava localizada principalmente na pare-de posterior (Hoffer(9), Cooperman et al.(4), Cooke et al.(3) e Buckley et al.(1)). Entretanto, quando analisamos as amostras desses autores, observamos serem formadas por pacientes com faixas etárias mais elevadas e tetraparéticos não deambuladores, com quadris gravemente displásicos. Nesses grupos a insuficiência posterior seria secundária à subluxação do quadril e talvez associada à rotação anterior da pelve ou erro de posicionamento.
Praticamente isolado na literatura, encontramos o relato de Silberstein(17), que realizou a cirurgia de Salter em crianças portadoras de paralisia cerebral que apresentavam quadris subluxados ou luxados, obtendo resultados satisfatórios em todos os pacientes. O autor relatou que no intra-operató-rio a insuficiência acetabular localizava-se anteriormente, conseguindo boa estabilidade com a técnica utilizada, que tem como finalidade básica fornecer aumento da cobertura ântero-lateral do acetábulo.
Comportamento dos ângulos tomográficos em relação à existência de cirurgia prévia e à capacidade de marcha
Quando analisamos o comportamento dos ângulos acetabulares entre os deambuladores e não deambuladores, o fa-tor que mostrou maior capacidade de subdividi-los estatisticamente foi a presença ou não de cirurgia prévia.
Foram submetidos a cirurgia de tenotomia dos adutores 59,15% de nossos pacientes (42 indivíduos); 40,85% (29 indivíduos) não apresentavam nenhum procedimento anterior que interferisse na articulação do quadril.
A tenotomia dos adutores apresenta-se como procedimento altamente eficaz na mudança da trajetória da displasia coxofemoral espástica, lembrando que no diplégico deve ser realizada bilateralmente para melhor nivelamento da pelve. Phelps(14), Ferraretto(5), Carr & Gage(2), Cooperman et al.(4) e Reis et al.(15) salientam as vantagens dessa técnica no controle do deslocamento do quadril espástico. Sabemos que, isoladamente, diminui sua eficácia profilática quando abordamos os não deambuladores, atingindo níveis de 64% de maus resultados, segundo Kalen & Bleck(11).
Em termos de sensibilidade estatística, o índice acetabular anterior mostrou ser o ângulo de maior significância, sugerindo que a capacidade de deambulação é um forte componente na moldagem articular e na manutenção da forma do acetábulo livre da presença de fatores adversos como a espasticidade dos adutores. Além disso, devemos considerar que a tenotomia provavelmente atuou como auxílio na aproximação dos valores angulares por ser geralmente realizada nos indivíduos com maior grau de contratura.
Comportamento dos ângulos tomográficos em relação à idade e à capacidade de marcha
A finalidade de discutirmos a influência da idade como um dos últimos fatores resume-se na necessidade de um conhecimento prévio da dinâmica que influencia no deslocamento do quadril espástico, além de sabermos que o processo pode transcorrer no período de quatro a sete anos (Samilson et al.(16)).
Em relação à distribuição etária, 28 pacientes (39,44%) tinham até cinco anos de idade e 43 (60,56%), mais de cinco anos.
Gradativamente, o desequilíbrio muscular persistente irá provocar mudanças nos centros de força do quadril imaturo, causando deformidades torsionais e angulares nas estruturas ósseas e cartilaginosas. Essas forças patológicas, principal-mente as flexo-adutoras, deslocam o fulcro de alavanca do quadril para o trocanter menor, arremessando a cabeça femoral para fora do acetábulo, provocando um deslocamento progressivo que poderá culminar com a luxação total da articulação, atingindo percentagens de até 50% nas crianças não deambuladoras.
A análise das médias dos ângulos acetabulares sugere que antes dos cinco anos os valores mantêm-se em níveis displásicos, porém toleráveis. Entretanto, após os cinco anos ocorre uma tendência de os deambuladores evoluírem para ângulos mais próximos dos normais, enquanto que os não deambuladores aceleram rapidamente o processo displásico, mostrando sua tendência evolutiva.
Essas observações permitem-nos concluir que, se a tenotomia dos adutores mostrar-se incapaz em deter até os cinco anos o processo de deslocamento, tornar-se-á necessária uma tetoplastia e/ou uma liberação mais ampla muscular, principalmente nos não deambuladores. Zuckerman et al.(20) e Zimmermann & Sturm(19) aconselham que, quando a instabilidade mostra caráter progressivo, o mais interessante seria efetuar rotineiramente uma tetoplastia tipo shelf. Apesar disso, autores como Houkom et al.(10) acreditam ser possível controlar a displasia progressiva com uma ampla liberação de partes moles, seguida de órtese de abdução.
Em relação aos ângulos tomográficos, continuam seguindo o padrão entre “deambuladores” e “não deambuladores”, mostrando significância entre os grupos de acordo com a capacidade de marcha e ortostatismo.
Finalmente, examinando os valores encontrados nos três quadris luxados, encontramos valores extremamente alterados, confirmando que, após o deslocamento, o formato do acetábulo sofre deterioração rápida, tornando-se raso. A insuficiência anterior apresenta valores próximos a 70º e nesse momento aparece melhor a insuficiência posterior com valores acima de 60º.
CONCLUSÕES
1) A capacidade de deambulação mostrou-se o fator mais importante para o desenvolvimento da congruência articular e suficiência acetabular, independentemente de os pacientes apresentarem graves contraturas.
2) Não foram encontrados neste estudo sinais de insuficiência acetabular posterior antes de ocorrerem deslocamentos laterais superiores a 50%.
3) A insuficiência acetabular anterior mostrou-se responsável pela diminuição da profundidade acetabular global no plano axial antes de o quadril estar subluxado.
1. Buckley, S.L., Sponseller, P.D. & Magid, D.: The acetabulum in congenital and neuromuscular hip instability. J Pediatr Orthop 11: 498- 501, 1991.
2. Carr, K. & Gage, J.R.: The fate of the nonoperated hip in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 7: 262-267, 1987.
3. Cooke, P.H., Cole, W.G. & Carey, R.P.L.: Dislocation of hip in cerebral palsy. J Bone Joint Surg [Br] 71: 441-446, 1989.
4. Cooperman, D.R., Bartucci, E., Dietrick, E. et al: Hip dislocation in spastic cerebral palsy: long-term consequences. J Pediatr Orthop 7: 268-276, 1987.
5. Ferraretto, I.: Tratamento cirúrgico da paralisia cerebral. Rev Bras Or- top 6: 37-40, 1971.
6. Gamble, J.G., Rinsky, L.A. & Bleck, E.E.: Established hip dislocation in children with cerebral palsy. Clin Orthop 253: 90-99, 1990.
7. Griffiths, G.J., Evans, K.T., Roberts, G.M. et al: The radiology of the hip joints and pelvis in cerebral palsy. Clin Radiol 28: 187-191, 1977.
8. Gugenheim, J.J., Gerson, L.P., Saldler, C. et al: Pathologic morphology of the acetabulum in paralytic and congenital hip instability. J Pediatr Orthop 2: 397-400, 1982.
9. Hoffer, M.M.: Management of the hip in cerebral palsy - current concepts review. J Bone Joint Surg [Am] 68: 629-631, 1986.
10. Houkom, J.A., Roach, J., Wenger, D.R. et al: Treatment of acquired hip subluxation in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 6: 285, 1986.
11. Kalen, V. & Bleck, E.E.: Prevention of spastic paralytic dislocation of the hip. Dev Med Child Neurol 27: 17, 1985.
12. Lonstein, J.E. & Beck, K.: Hip dislocation and subluxation in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 6: 521-526, 1986.
13. Peterson, H.A., Klassen, R.A., McLeod, R.A. et al: The use of computerized tomography in dislocation of the hip and femoral neck antever- sion in children. J Bone Joint Surg [Br] 63: 198-208, 1981.
14. Phelps, W.M.: Prevention of acquired dislocation of the hip in cerebral palsy. J Bone Joint Surg [Am] 41: 440-448, 1959.
15. Reis, H.C.G., Hayakawa, T.P., Santos, C.A. et al: Cirurgia profilática de luxação do quadril em crianças com paralisia cerebral. Rev Bras Ortop 24: 11-12, 1989.
16. Samilson, R.L., Tsou, P., Aamoth, G. et al: Dislocation and subluxation of the hip in cerebral palsy. J Bone Joint Surg [Am] 54: 863-873, 1972.
17. Silberstein, C.E.: The place of innominate osteotomy (Salter) in the management of hip problems in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 13: 247-248, 1971.
18. Visser, J.D., Jonkers, A. & Hillen, B.: Hip joint measurements with computerized tomography. J Pediatr Orthop 2: 143-146, 1982.
19. Zimmermann, S.E. & Sturm, P.F.: Computed tomographic assessment of shelf acetabuloplasty. J Pediatr Orthop 12: 581-585, 1992.
20. Zuckerman, J.D., Staheli, L.T. & McLaughlin, J.F.: Acetabular augmentation for progressive hip subluxation in cerebral palsy. J Pediatr Or- thop 4: 436-442, 1984.
