Originariamente descrita por Paget(17), a síndrome do túnel do carpo (STC) é atualmente a compressão nervosa periférica mais freqüente.
A simplicidade da intervenção cirúrgica na STC é evidenciada por vários trabalhos(6,18,19). Contudo, existe grande número de complicações associadas a esse procedimento(3-10,12-16,21).
A recidiva da STC é uma complicação infreqüente, mas até então de difícil solução, pois as alternativas de que dispúnhamos eram de difícil concepção.
A proposição de um retalho adiposo, pediculado à artéria cubital, sem seccioná-la, da região hipotenariana, tracionan-do-o até a completa cobertura do nervo mediano, será demonstrada e analisada para o tratamento da recidiva da STC.
MATERIAL
Foram realizados 15 retalhos em número igual de pacientes com recidiva da STC clínica e eletromiograficamente (EMG) confirmadas. Os pacientes apresentavam clínica compatível, em sua totalidade, como parestesias, Phalen, Mc-Murphy, Gilliat, Weber e Dellon positivos e evidentes. Quanto à EMG houve piora do quadro eletromiográfico em toda a série predominantemente feminina (80%) e pertencente à quinta década (média de 50,6 anos). A mão dominante foi a mais atingida (73%).
A EMG foi solicitada em 74% das vezes em pré-operató-rio na primeira intervenção realizada por outros cirurgiões.
Houve intervalo médio (173 dias) entre a decisão de realizar outro procedimento e a primeira intervenção.
A técnica empregada foi a de reexploração do túnel do carpo pela incisão anterior, em todos os casos em posição radial, na borda da eminência tenariana. Após averiguação do tecido cicatricial do ligamento anular anterior do carpo (LAAC) sobre o nervo mediano e microneurólise ao microscópio, é iniciada a dissecção do retalho hipotenariano-adiposo (RHA). A primeira etapa é a desepidermização da pele hipotenar com identificação do tecido adiposo, secção proximal e distal desse tecido, deixando-o pediculado em sua face volar. É de extrema importância essa preservação, pois sua vascularização provém de ramos da artéria cubital ao nível do canal de Guyon. A tração e fixação do RHA à borda radial do LAAC precedem a sutura da pele, finalizando a intervenção cirúrgica.
RESULTADOS
Obtivemos melhora clínica e EMG em 86% dos pacientes. Não evidenciamos sofrimento cutâneo da pele desepidermizada. Houve liberação da flexão digital em cinco dias de pós-operatório, sendo mantida uma tala gessada volar que imobilizasse somente o carpo por dez dias.
Na totalidade, as intervenções foram realizadas sem hospitalização, com anestesia loco-regional e garrote pneumático em terço médio do braço.
A melhora significativa EMG ocorreu em média ao quarto mês de pós-operatório. Temos seguimento médio de 31 meses.
DISCUSSÃO
A STC é uma patologia comumente designada como de fácil e rápida resolução. Mas há um grupo de pacientes que referem persistência, reaparecimento e até mesmo agravamento da sintomatologia compressiva.
Mackinnon et al.(15) definem “sintomatologia persistente” como a inadequada secção da fáscia antebraquial, compressão proximal do nervo mediano ou erro diagnóstico; “recidiva dos sintomas”, quando há formação cicatricial sobre o nervo mediano ou neoformação de LAAC e “sintomatologia agravada”, a da primeira intervenção como de causa iatrogênica.
Este contexto traz uma segunda discussão de qual seria o plano cirúrgico ideal para a reintervenção dessa patologia.
Wadstroen & Nigst(22) relatam em sua série que 33% dos pacientes se tornaram assintomáticos, 48% obtiveram melhora momentânea e 19% melhora definitiva da sintomatologia, recomendando a microneurólise quando a anatomia fascicular foi alterada pela cicatriz.
Langloh & Linscheid(11) referem 84% de resultados regulares ou bons e 16% em que não houve melhora da sintomatologia nas reintervenções da STC.
Becker & Gilbert(2) evidenciaram a possibilidade do retalho antecubital à cobertura do nervo mediano. Mas Albadalejo et al.(1) evidenciaram uma variação anatômica importante (28%), difícil tecnicamente e com resultado estético da face volar do antebraço de má qualidade.
Rose et al.(20) indicam a microneurólise nos casos em que a cicatriz intraneural é significativa, associada ao retalho do palmaris brevis no tratamento da recidiva da STC. No entanto, esse músculo tornou-se uma exceção com a evolução da espécie humana.
Mackinnon et al.(15) preconizam o retalho do abdutor do quinto dedo para cobertura após microneurólise fascicular. Salientam que para o arco de rotação ser satisfatório há necessidade de a dissecção prolongar-se até o pedículo, ao microscópio.
Temos nessa série dois pacientes sobre 15 em que não obtivemos melhora da sintomatologia clínica e EMG. Esses fo-ram novamente estudados do ponto de vista EMG e consta-tou-se uma compressão cervical importante, o que não justificaria nem mesmo a primeira intervenção cirúrgica, pois não se tratava de STC.
CONCLUSÃO
A STC necessita critérios clínicos e eletromiográficos bem definidos para estabelecermos o melhor tratamento a ser empregado. Acreditamos na necessidade da realização de um estudo EMG em pré-operatório para descartarmos compressão cervical ou dupla estenose nervosa no membro superior.
Quando esse tratamento é de opção cirúrgica devemos deter-nos a detalhes técnicos precisos a fim de evitar recidiva. O cuidado quanto à não superposição cicatricial do LAAC e o nervo mediano parece-nos de vital importância.
Acreditamos que a utilização do retalho hipotenariano-adiposo, pediculado à artéria cubital, sem seccioná-la, para a cobertura do nervo mediano, torna-se uma boa opção de tratamento da recidiva da STC.
1. Albadalejo, F., Saura, E. & Chavarría, J.: Vascularized ulnar flap for treatment of recurrent carpal tunnel syndrome. Rev Esp Cir Mano 19: 27-32, 1992.
2. Becker, C. & Gilbert, A.: Lambeau antébraquial des branches distales de l’artère cubitale. Les lambeaux artérials pédiculés du membre supérieur. Monographies du Groupe d’Études de la Main. Expansion Scientifique Française, Paris, 17, 1995.
3. Carlotta, R., McCabe, S. & Mackinnon, S.E.: Two devastating complications of carpal tunnel surgery. J Hand Surg [Am]: 1990.
4. Conolly,W.B.: Pitffals in carpal tunnel decompression. Aust N Z J Surg 48: 421-425, 1978.
5. Crandal, R.E. & Weeks, P.M.: Multiple nerve dysfunction after carpal tunnel release. J Hand Surg [Am] 13: 584-589, 1988.
6. Das, S.K. & Brown, H.G.: In search of complications in carpal tunnel decompression. Hand Clin 2: 243-249, 1986.
7. Eason, S.Y., Belsole, R.J. & Greene, T.L.: Carpal tunnel release: analysis of suboptimal results. J Hand Surg [Br] 10: 365-369, 1985.
8. Hanssen, A.D., Amadio, P.C., DeSilva, S.P. et al: Deep postoperative wound infection after carpal tunnel release. J Hand Surg [Am] 14: 869- 873, 1989.
9. Inglis, A.E.: Two unusual operative complications in the carpal syndrome: a report of two cases. J Bone Joint Surg [Am] 62: 1208-1209, 1980.
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17. Paget, J.: Lectures on surgical pathology, Philadelphia, Lindsay & Blakiston, 1854. Vol. 2, p. 42.
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19. Phalen, G.S., Gardner, W.J. & Lalonda, A.A.: Neuropathy of median nerve due to compression beneath transverse carpal ligament. J Bone Joint Surg [Am] 32: 109-112, 1950.
20. Rose, E.H., Norris, M.S., Kowalski, T.A. et al: Palmaris brevis turnover flap as an adjunct to internal neurolysis of the chronically scarred me- dian nerve in recurrent carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 16: 191-201, 1991.
21. Seradge, H. & Seradge, E.: Piso-triquetal pain syndrome after carpal tunnel release. J Hand Surg [Am] 14: 858-873, 1989.
22. Wadstroen, J. & Nigst, H.: Reoperation for carpal tunnel syndrome. Ann Chir Main 5: 54-58, 1986.
