As lesões osteocondrais podem ser causa de dor crônica no cotovelo do adolescente, afetando o lado dominante e, freqüentemente, relacionadas com os que praticam esportes de arremesso(1,4,5,8,12). O quadro clínico é insidioso, caracterizado pela dor e edema local, limitação principalmente da extensão do cotovelo, piora da dor durante o arremesso, crepitação e até episódios de bloqueio da articulação(8,12). Elas ocorrem na faixa etária dos 13 aos 16 anos e são mais comuns no capítulo umeral (ODC) e olécrano (ODO), respectivamente(3,7).
Vários são os fatores que contribuem para o aparecimento das osteocondrites, quais sejam, anatômicos (microvascularização do osso subcondral), etários (imaturidade da cartilagem articular), mecânicos (microtraumatismos repetidos) e genéticos. A associação desses fatores provoca isquemia local, que leva à necrose do osso subcondral e conseqüente fratura da região afetada e da cartilagem articular adjacente(6,8). Essa situação pode ocorrer nos adolescentes que praticam esportes que exigem movimentos de repetição do cotovelo.
Na literatura muitos trabalhos relatam casos de osteocondrite tendo como destaque os que referem ODC em atletas adolescentes da liga amadora norte-americana de beisebol(1,5,8,9,11). Em nosso meio a prática deste esporte, quase que restrito à colônia nipônica, vem aumentando gradativamente. Exemplo disso são as conquistas pelo Brasil de campeonatos mundiais nas categorias mirim e infantil, propiciando a revelação de bons arremessadores (pitchers), que já tiveram propostas para jogar em equipes profissionais no Japão e na América do Norte.
O objetivo deste trabalho é chamar a atenção para a ocorrência dessas lesões, já não tanto incomuns no nosso meio, mostrar a relação com a atividade esportiva de arremesso, muitas vezes praticada de maneira errada e, também, avaliar o resultado do tratamento cirúrgico por nós realizado.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Cinco atletas, todos do sexo masculino, tinham osteocondrite dissecante do cotovelo (quatro no lado direito e um no esquerdo). Três que apresentavam ODC eram jogadores de beisebol (dois pitchers - arremessadores) e dos dois que tinham ODO, um era jogador de basquete e o outro lutador de caratê. O mais velho tinha 20 anos e o mais novo, 13, sendo a média de idade de 15 anos e seis meses. Clinicamente, todos apresentavam dor no cotovelo de evolução crônica, que piorava durante as atividades esportivas, dor à palpação local, pequeno derrame articular e limitação da flexo-exten-são (principalmente à extensão) do cotovelo (figs. 1A, 1B).
Nos jogadores de beisebol também foi observado o aumento do valgismo do cotovelo afetado (fig. 2). O jogador de basquete tinha grande limitação da extensão, que dava a impressão clínica de bloqueio articular. O tempo de evolução do quadro clínico variou de cinco a 24 meses (média de 13 meses). Inicialmente, todos foram tratados com medidas conservadoras (em outros serviços), sem, contudo, ter o diagnóstico definitivo da patologia firmado.
Os exames subsidiários feitos foram: RX simples (todos), que possibilitou ver as áreas da rarefação óssea do capítulo umeral nas ODC (fig. 3) e corpos livres nas ODO (fig. 4). Apresentaram outras alterações, como o alargamento da cabeça do rádio e fusão precoce das placas de crescimento do cotovelo quando comparadas com o lado contralateral (fig. 3). A tomografia computadorizada foi realizada em um caso com ODC que mostrou áreas de necrose óssea no capítulo. Neste mesmo paciente a cintilografia prévia foi negativa. A ressonância magnética feita em três pacientes (dois ODC e um ODO) mostrou as lesões osteocondrais com maior nitidez e corpos livres em dois casos (fig. 5).
Devido ao insucesso do tratamento conservador e à suspeita de lesão estrutural, e depois confirmada pelos exames subsidiários, o tratamento instituído foi o cirúrgico.
Dois pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico por via artroscópica (dois ODC) e os demais, por via aberta. Durante o ato operatório (artroscópico e aberto), as lesões osteocondrais foram classificadas em tipo II (fragmento osteocondral com destacamento parcial) em dois casos e tipo III (soltura do fragmento osteocondral - fig. 6) nos demais casos. Foi feita a curetagem da lesão osteocondral, no tipo II, além da retirada dos corpos livres no tipo III. O mesmo procedimento foi feito nas ODO. Em todos eles se procurou obter tecido ósseo esponjoso sangrante. A mobilização precoce ativa foi iniciada logo no 2º dia de pós-operatório, com maior facilidade nos pacientes submetidos à artroscopia. O retorno ao esporte foi gradual, seguindo os critérios clínicos de ausência de dor, ganho da amplitude da flexo-extensão e o critério radiográfico, com o desaparecimento das áreas de rarefação óssea comparadas com o lado contralateral.
RESULTADOS
Todos retornaram ao esporte sem dor entre três e 12 meses (média de cinco meses). Em relação à avaliação da amplitude da flexo-extensão, todos ganharam tanto a flexão quanto a extensão, quando comparados com o exame pré-operató-rio. Entretanto, nos três jogadores de beisebol (ODC) restou uma pequena limitação da extensão de cerca de 10º. Estes últimos retornaram aos treinamentos regulares e competições, porém com sua performance diminuída, tendo que mudar de posição na equipe (dois pitchers passaram a jogar nas posições de defesa). Os outros dois atletas (lutador de caratê e jogador de basquete) retornaram a seus esportes de forma recreacional sem limitação da extensão do cotovelo.
No caso de ODO (lutador de caratê) houve infecção superficial, devidamente tratada e curada.
COMENTÁRIOS
As lesões do cotovelo no adolescente são objeto de estudo em muitos trabalhos na literatura, tendo principalmente como objetivo explicar sua etiopatogenia e sua relação com a atividade esportiva(5,8). A osteocondrite dissecante é uma delas e está relacionada com a prática de esportes de arremesso, principalmente no beisebol(5,8,9).
A osteocondrite dissecante foi primeiramente descrita, em 1889, por Franz König, que observou a presença de corpos livres articulares em joelhos de adolescentes. Posteriormente, também descreveu tal patologia no cotovelo, mais precisamente na região do capítulo umeral(5). Entretanto, nos primeiros trabalhos da literatura, alguns autores a definiam como uma forma evolutiva da osteonecrose do capítulo umeral descrita por Panner(5,8). Atualmente, acredita-se que a osteonecrose e a osteocondrite dissecante do capítulo umeral são patologias distintas, com características clínicas, radiográficas e evolutivas diferentes, embora ainda existam dúvidas sobre este tema(5,8).
A osteocondrite dissecante foi definida por Franz König como um processo inflamatório tanto do osso subcondral como da cartilagem articular adjacente, ainda imatura e na fase final de ossificação osteocondral. É mais freqüente em jovens entre os 13 e 16 anos de idade. Sua causa é multifatorial, em que são relevantes os aspectos anatômicos, traumáticos e genéticos(5,6,8,11,12).
O exemplo típico é o da ODC encontrada nos atletas adolescentes praticantes de beisebol, principalmente nos países onde este esporte é largamente difundido (Estados Unidos, Canadá e países hispânicos da América Latina). Entre nós, esta patologia começa a surgir em razão do crescente interesse pela prática do beisebol, principalmente dos filhos de japoneses nascidos no Brasil.
As solicitações mecânicas do cotovelo no beisebol são grandes, pois, durante o arremesso, o aumento do valgismo na fase de armação (cocking phase) provoca impacto de repetição da cabeça do rádio contra o capítulo umeral. Para imprimir maior efeito à bola (spin) o arremessador associa forte pronossupinação ao antebraço, que aumenta o impacto referido. A esses traumatismos se associam os fatores anatômicos e o excesso de uso (jogos e treinamentos excessivos), que contribuem para o aparecimento das lesões. Este fato é tão importante que os jovens jogadores da liga amadora de beisebol dos EUA (Little League) são proibidos por seus técnicos de arremessarem bolas com efeito. Existem também regras apropriadas para essa categoria que limitam a quantidade de arremessos durante os treinamentos e jogos(1,5).
Os três atletas de nossa casuística, jogadores de beisebol que apresentavam ODC, tinham como características comuns o início precoce da prática competitiva deste esporte (oito anos) e o excesso de jogos e treinos; os dois arremessadores jogavam também em categorias superiores, relatando piora da dor nos arremessos com efeito.
Nos outros dois casos de ODO o mecanismo de impacto da ponta do olécrano contra a fossa olecraniana era provocado pela hiperextensão, devido aos movimentos de repetição durante o arremesso no basquete e nos golpes com o membro superior em extensão (soco) na luta de caratê.
Os técnicos e médicos que trabalham na área do esporte devem ser alertados para o diagnóstico das osteocondrites que, por sua evolução, podem acarretar lesões importantes da cartilagem articular. Isto pode ser realizado através de programas de prevenção e orientação aos atletas, para que comuniquem aos seus técnicos e médicos, tão logo surja qualquer sintoma suspeito de lesão do cotovelo durante a prática esportiva(1).
O quadro clínico é insidioso e o atleta relata dor e edema local, dificuldade progressiva para o arremesso, limitação dos movimentos do cotovelo, principalmente da extensão, aumento do valgismo e até episódios de bloqueio articular(2,4,5,7,8,11,12).
O exame radiográfico é útil no diagnóstico dessas lesões, caracterizando-se por áreas de rarefação óssea no capítulo umeral, fusão precoce das placas epifisárias e alterações morfológicas, como o alargamento da cabeça do rádio e presença de corpos livres articulares(5,7,8,12). Outros métodos de imagem como a cintilografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem ser empregados nos casos de dúvidas ou mesmo para o estadiamento das lesões(5,8).
O tratamento dependerá do tipo da lesão, do quadro clínico, do diagnóstico por imagem ou mesmo pelas lesões observadas diretamente no exame artroscópico(8).
As lesões osteocondrais são classificadas em tipo I (lesões sem fragmentos soltos), tipo II (fragmento osteocondral parcialmente destacado) e tipo III (fragmento osteocondral sol-to). As lesões do tipo I são de melhor prognóstico, pois, do ponto de vista anatômico, não existe fratura osteocondral total. Nos outros tipos o prognostico é mais reservado devi-do à presença de fratura e fragmentos osteocondrais destacados ou não(8).
No tratamento cirúrgico das lesões do tipo II muitos auto-res indicam a fixação do fragmento osteocondral com finos fios de Kirschner(8). Entretanto, nos dois casos de ODC do tipo II optamos pela exérese dos fragmentos, por serem pequenos, de difícil fixação e que poderiam soltar-se. Nas lesões do tipo III os corpos livres, por ser grandes e irregulares, foram removidos. Todas as lesões cavitárias no capítulo e no olécrano foram curetadas até o sangramento do osso subcondral(1,2), embora o benefício deste procedimento seja discutível(8,9).
A reabilitação foi precoce, iniciada no 2º dia após a cirurgia, com exercícios ativos para a flexo-extensão. O retorno ao esporte foi gradual seguindo os critérios clínicos de ausência de dor durante a movimentação do cotovelo na atividade esportiva, do aumento da amplitude da flexo-extensão e do desaparecimento das alterações radiográficas. Nos dois casos de ODC tratados por via artroscópica, a reabilitação foi mais fácil devido à ausência de maiores áreas cruentas.
Como complicação mediata tivemos um caso de infecção superficial (ODO - por via aberta), que foi tratada devidamente com antibioticoterapia e curada.
Nossos resultados foram semelhantes aos da literatura, visto que os atletas retornaram às atividades esportivas com sua performance diminuída(5,8,12).
As lesões osteocondrais no cotovelo do atleta adolescente podem ser evitadas pela orientação dos técnicos e preparadores físicos, que não devem submeter os jovens atletas a um excesso de treinos e jogos. O diagnóstico precoce é a melhor maneira de evitar lesões maiores que, mesmo tratadas devidamente, levam à diminuição da performance do atleta, quando não à interrupção de futura carreira profissional promissora.
CONCLUSÕES
Os microtraumatismos de repetição têm papel importante na etiologia das osteocondrites dissecantes do cotovelo.
O diagnóstico clínico e radiográfico é possível na maioria dos casos.
As lesões osteocondrais dos tipos II e III devem ser tratadas cirurgicamente.
A artroscopia é um excelente método, pois possibilita a avaliação da lesão in situ e também propicia seu tratamento com baixa morbidade e a volta mais rápida às atividades esportivas.
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