As lesões ligamentares do joelho constituem um problema muito comum na prática clínica da medicina do esporte. Vários autores demonstraram sua preocupação, especialmente com o tratamento e o retorno às atividades esportivas na lesão do ligamento cruzado anterior (LCA)(4,14,17,18) . Embora alguns defendam que a função do joelho não é necessáriamente comprometida nessa condição(9,15),muitos acreditam que a deficiência desse ligamento resulta em graves problemas para o paciente(2,14,17,19) .
Os pacientes portadores de insuficiência do LCA podem ser submetidos a diferentes formas de tratamento cirúrgico; a mais freqüente delas é a reconstrução desse ligamento com o terço central do tendão patelar(5,7). Vários métodos objetibos(1,6,8)e subjetivos(12,13,16) vêm sendo idealizados e utilizados, na busca de uma forma que melhor avalie os resultados desse tratamento. O objetivo do presente trabalho é avaliar os resultados da reconstrução do LCA com enxerto autólogo de tendão patelar do ponto de vista funcional e nível de atividade física dos pacientes a ela submetidos.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Todos os indivíduos avaliados neste estudo foram submetidos a reconstrução unilateral do LCA no período compreendido entre junho de 1991 e fevereiro de 1995.
Foram convocados 60 pacientes, dos quais 37 retornaram para reavaliação. A idade desse grupo variou de 20 a 47 anos Realizou-se estatística descritiva dos valores ordinais (média de 30 anos e cinco meses). 32 (86,5%) dos sexo masculino e cinco (13,5%) do feminino. O tempo de evolução da lesão até o tratamento cirúrgico variou de um mês a 11 anos (média de três anos e cinco meses) e o tempo de seguimento, de sete meses a quatro anos (média de dois anos e dois meses). Em relação ao lado acometido, 19 eram à direita (51,4%) e 18 (48,6%), à esquerda.
A técnica básica de reconstrução consistiu na utilização de enxerto autólogo de tendão patelar, conforme já descrito(7); a fixação foi feita com parafusos e arruelas, parafusos de interferência(10) e fixação com agrafes. Foi, investigada a existência de lesões meniscais no ato operatório ou em interrogatório sobre cirurgias previamente realizadas.
Todos os pacientes foram classificados conforme sua atividade esportiva antes da lesão, no pré e pós-operatório, a exemplo de outras publicações(3), em três categorias: 1) ativos competitivos, quando praticavam três horas ou mais de exercícios por semana para fins competitivos; 2) ativos recreacionais, quando praticavam de duas a quatro horas de exercícios sem fins competitivos, ou ainda os chamados esportistas de fim de semana; e 3) inativos, quando não se enquadravam em nenhum dos grupos acima. Foram considerados como indivíduos ativos os das categorias 1 e 2. Os pacientes foram ainda interrogados quanto ao desejo de retornar às atividades esportivas após a reconstrução e em que nível.
Antes da lesão, dez indivíduos eram ativos competitivos, 24 ativos recreacionais e três inativos; 32 (86,5%, lesaram o joelho na prática de esporte e cinco (13,5%), por outras causas. Nos 32 indivíduos que sofreram a lesão em atividade esportiva, 25 (78,1%) praticavam futebol: quatro (12,5%), voleibol; dois (6,3%), basquetebol, e um (3,1%), rugby.
Todos os pacientes foram também submetidos a avaliação funcional no pré e pós-operatório pelo escore de Lysholm(13).
RESULTADOS
Após a reavaliação dos pacientes e levantamento dos da- dos de prontuário, foram tabulados os resultados de: tipo de fixação, lesão meniscal, nível de atividade física e escore de Lysholm. Os tipos de fixação utilizados para cada caso estão na tabela 1. A ocorrência de lesão meniscal e o tratamento realizado nessas situações são apresentados na tabela 2. Os, resultados obtidos pelo escore de Lysholm no pré e pós-operatório estão na tabela 3. Os achados quanto ao nível de atividade física pré-lesão, pré-operatório. pós-operatório e desejado pelo paciente são encontrados na tabela 4.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Realizou-se estatística descritiva dos valores ordinais (quantitativos): média (M), desvio-padrão(DP), erro padrão da média (EPM) e distribuição de freqüência absoluta e relativa (%) dos valores qualitativos.
Na comparação entre amostras paramétricas, foi utilizado o teste t de Student (duas amostras) e análise de Variância (n amostras). Para a amostra não-paramétrica, os testes U de Mann-Whitney (duas amostras) e de Kruskal-Wallis (n amostras).
Nas comparações das amostras qualitativas foram utilizados os teste de X2 ou o teste exato de Fisher. As amostras foram reagrupadas em apenas duas categorias, conforme a possibilidade de realização dos testes. Foi ainda utilizado o teste de McNemar para significância de mudanças.
Adotou-se o nível de significância 5% (a = 0,05) e foram apresentados apenas os resultados significativos e assinalados por asteriscos.
DISCUSSÃO
A reconstrução do LCA tem como objetivo limitar a ocorrência de alterações degenerativas ao nível do joelho e oferecerão indivíduo um joelho estável que lhe permita desempenhar suas atividades esportivas e, de modo geral, da vida diária em sua plenitude. No presente estudo foi dada maior atenção ao segundo aspecto, sendo verificada a qualidade funcional e o nível de atividade física que esse tratamento proporcionou aos portadores de insuficiência do LCA.
Ao estudarmos a idade de nossa população em relação ao sexo, tipo de esporte, nível de atividade física pré-lesão, pré e pós-operatório e escore de Lysholm pré e pós-operatório, não encontramos resultados estatísticos significativos, indicando que as varições da amostra nesses itens independem da idade. Essa afirmação contraria em parte as impressões de outros autores, que relatam ocorrer diminuição do nível de atividade física com a idade(17-18) . Talvez não tenhamos encontrado tais resultados em função do número limitado de pacientes e pelo fato de, em sua maioria, serem indivíduos que realizam atividade em nível recreacional.
Ao confrontarmos o tempo de evolução com o sexo, presença de lesão meniscal, nível de atividade física e escore de Lysholm, também não encontramos resultados significativos. Acreditamos que algumas relações, como, por exemplo, entre o tempo de evolução e a presença de lesão meniscal, devam existir, como observaram outros autores(16-19) , porém nessa amostra não pudemos identificar tais relações.
Por razões estatísticas, em algumas situações o nível de atividade, que inicialmente estava dividido em três categorias, foi reagrupado em duas: ativos (ativos competitivos e recreacionais) e inativos. Da mesma forma, para o escore de Lysholm, que originalmente é dividido em quatro categorias, necessitou-se reagrupar em duas: insatisfatório (pobre e regular) e satisfatório (bom e excelente). E interessante no-tar que, no resultado pós-operatório, apenas um paciente estava na categoria pobre e um na regular; sete estavam na categoria bom e 27 na excelente (tabela 4), o que, a nosso ver, não trouxe implicações nesse reagrupamento. Para o tipo de fixação, foi desconsiderado o caso em que foi realizada com agrafes e trabalhamos com apenas 36 pacientes. Ao relacionarmos esses dados com o nível de atividade ou com o escore de Lysholm. não foram observadas diferenças significativas, sugerindo que as duas formas de fixação utilizadas não interferiram no resultado final do tratamento.
Apesar de não encontrarmos relações significativas entre a presença ou não de lesão meniscal com escore de Lysholm pós-operatório, foram verificadas diferenças significativas do nível de atividade física em relação com sua ocorrência. Esses resultados revelam que o número de indivíduos ativos no pós-operatório é maior na ausência dessa lesão e menor na sua presença, sugerindo que a reconstrução do LCA deve ser realizada antes da ocorrência de lesão meniscal.
É possível afirmar que os níveis de atividade física também diminuem após a lesão do LCA. Comparando-se os níveis pré-lesão e pré-operatório, encontramos uma diminuição significativa na segunda situação, demonstrando quão limitante é a lesão desse ligamento para indivíduos fisicamente ativos. fato já observado anteriormente(11).
O mesmo estudo em relação aos níveis pré e pós-operatórios demonstram melhora significativa após a reconstruções ligamentar, permitindo a esses pacientes retornarem, em nível satisfatório, à prática de esporte, mesmo que em níveis recreacionais. As mesmas considerações podem ser feitas em relação ao escore de Lysholm, que também apresentou melhora significativa após o tratamento. Essas conclusões também são apresentadas por outros autores que, em avaliações semelhantes, relatam aumento do nível de atividade física e da função do joelho, utilizando a técnica modificada de McIn-tosh(2). É possível ainda afirmar, a partir da análise estatística, que a reconstrução do LCA propicia a obtenção do resultado desejado pelo paciente em relação au nível de atividade física.
O estudo do tempo de seguimento em relação ao nível de atividade física e escore de Lysholm pós-operatórios não apresentou diferenças significativas, mostrando que, nesse grupo de pacientes, o tempo de seguimento desses casos não interferiu no resultado pós-operatório, não havendo deterioração, a médio prazo, da reconstrução.
Os métodos de avaliação, sobretudo os subjetivos, estão sujeitos a diferentes formas de interpretação. No interrogatório, as respostas dos pacientes poderão interferir positiva ou negativamente nos índices obtidos. Portanto, vários fatores como mudança de hábitos, medo. imprudência ou até o desinteresse do paciente poderão interferir no resultado final da avaliação, Talvez seja importante associar métodos objetivos e subjetivos para uma avaliação mais fidedigna, considerando, também, cada caso em particular.
Apesar dessas considerações, acreditamos que essas análises devam refletir, em grau satisfatório, a capacidade de desempenho esportivo desses pacientes e nos mostram que a reconstrução do LCA. especialmente quando realizada previamente à ocorrência de lesão meniscal, permite a esses indivíduos recuperar, em grau satisfatório, a atividade física e o grau de função do joelho.
CONCLUSÕES
1 ) A lesão do LCA, em indivíduos ativos, compromete significativamente o desempenho de atividades físicas;
2) O tipo de fixação utilizado não interfere no resultado final;
3) A ocorrência de lesão meniscal compromete o resultado funcional final:
4) A reconstrução do LCA com o terço central do tendão patelar autólogo permite retorno à atividade física em níveis semelhantes aos níveis pré-lesão.
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