A fratura da coluna toracolombar causada pelo mecanismo de flexão-distração é considerada rara e recebe denominações como fratura de Chance (FC), fratura do cinto de segurança (FCS)(31) e fratura flexão-distração (FFD).
A fratura clássica de Chance (1948) envolve uma divisão horizontal da vértebra, começando no processo espinhoso e lâminas, estendendo-se através dos pedículos e do corpo vertebral, sem causar dano às estruturas ligamentares(7).
Smith & Kaufer (1963) caracterizaram a FCS por ruptura e abertura dos elementos posteriores da coluna lombar e ausência de luxação, com presença de lesões de vísceras intra-abdominais(71). Denis (1983) classificou em quatro tipos distintos, acometendo uma ou duas vértebras. O subtipo flexãodistração da FCS mantém íntegra a dobradiça anterior da coluna, ao contrário do subtipo da fratura-luxação(11). McAffee et al. (1983) dividiram em FC e FFD; na primeira o eixo de rotação está localizado anteriormente ao ligamento longitudinal anterior e na segunda está posteriormente(50). Fabris et al. (1994) asseguraram que a distração representa o vetor mais importante na gênese dessas lesões(14).
De maneira geral, a caracterização da instabilidade ligamentar aguda impõe o tratamento cirúrgico; por outro lado, as lesões ósseas permitem o tratamento conservador(30).
A fixação com pequenos parafusos transarticulares associada com artrodese foi introduzida por King (1948), quando se observou menor taxa de pseudartrose(36). Boucher & Vancouver (1959) iniciaram a fixação transpedicular (FTP)(4), técnica popularizada, posteriormente, por Roy-Camille & Demeulenaere, que publicaram um trabalho sobre o assunto em 1970(66).
Nos últimos anos, foi possível observar na literatura um predomínio da fixação transpedicular(4,14,32,38,46,66-68,70,77,80) sobre os compressores de Harrington(16,23,25,48,50,51,65,69) no tratamento da FFD. Yuan et al. (1994) destacaram o parecer favorável da comunidade científica, emitido com o apoio dos membros da FDA dos Estados Unidos da América, sobre aplicação da FTP, considerando-o um método seguro e eficiente no tratamento das patologias e fusão da coluna vertebral(79).
Na Santa Casa de Belo Horizonte, na década de 80, passamos a usar, na fixação posterior, distratores e compressores de Harrington(25,53), instrumental de Luque(44,45) e associação de Harrington-Luque(2). A partir de 1991, introduzimos, também, o emprego da fixação transpedicular de Roy-Camille (RC).
Objetivo deste estudo consiste em avaliar 11 pacientes portadores da fratura da coluna vertebral toracolombar por fle-xão-distração, tratados segundo dois métodos: o conservador e o cirúrgico, sendo este através da fixação transpedicular de acordo com a técnica de Roy-Camille. Não obstante reconhecermos que os grupos que receberam o tratamento conservador e o cirúrgico sejam distintos, com indicação bem definida para cada modalidade, a comparação entre eles nos pareceu ser útil. Pudemos observar a capacidade desse instrumental na manutenção da redução, quando o comparamos com os que receberam tratamento conservador. Ressaltamos que o grupo cirúrgico representava lesões de maior gravida-de no que diz respeito a instabilidade, deformidade e lesão neurológica. Portanto, apresentamos uma alternativa à tradicional haste de compressão de Harrington(25), para o tratamento cirúrgico da FFD.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de janeiro de 1991 a dezembro de 1995, tratamos 156 casos de fraturas da coluna toracolombar, dos quais 11 pacientes (7%) apresentavam FFD. Foi utilizada a técnica de Roy-Camille em 36 pacientes, em 5 para tratamento da FFD.
Entre 11 pacientes selecionados para o estudo, no início, 7 foram tratados conservadoramente(52) e 4 pela FTP. Um dos pacientes tratados, inicialmente, de maneira conservadora, no seguimento de seis meses, necessitou de abordagem cirúrgica por falta de consolidação. Apresentamos, dessa maneira, 6 pacientes tratados pelo método conservador e 5 pela FTP (tabela 4).
Dos 11 pacientes estudados, 8 foram vitimados por acidentes de carro. Dentre estes, 7 estavam usando o cinto de segurança no momento do acidente.
Com referência aos três casos restantes, um foi vítima de atropelamento; um sofreu compressão do tronco em acidente de trabalho, e o terceiro sofreu queda de altura.
Realizamos um levantamento que incluiu revisão de prontuários, reavaliação dos exames por imagens, tais como radiografia simples (RX), estudo radiológico dinâmico (ERD), tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) (figura 4), bem como nova avaliação clínica. Procuramos mostrar e agrupar diferentes variáveis para análise da casuística: idade, sexo, etnia, peso, profissão, seguimento, quadro neurológico, tratamento, complicações e lesões associadas. As lesões foram classificadas segundo os critérios de Denis e Gumley, e estudadas as condições dos corpos vertebrais fraturados. Foi avaliado grau de cifose no pré, pós-re-dução e residual (tabelas 1, 2, 3 e 4)(1,3,9,17-20,24,26,33,39,43,51,58,60, 62,63,71).
Segundo Gumley et al. (1982), a FFD pode ser dividida em três tipos (figura 1):
Tipo 1 - A lesão tem início no nível dos processos espinhosos e caminha de maneira simétrica através dos elementos ósseos, para emergir em uma posição variável no corpo vertebral;
Tipo 2 - Assim como a lesão do tipo 1, esta se caracteriza por comprometimento simétrico dos elementos posteriores, diferindo da primeira pelo fato de a lesão ter início no nível dos ligamentos supra e interespinhosos;
Tipo 3 - Esta lesão é caracterizada por comprometimento assimétrico dos elementos posteriores, o que, provavelmente, está relacionado com a participação de componente rota-cional(23).
Denis (1983), por sua vez, considera de importância a localização do comprometimento dos elementos anteriores. Em sua classificação, ele reconhece quatro tipos (figura 2):
Tipo A - lesão em um nível através de partes ósseas;
Tipo B - lesão em um nível através dos ligamentos;
Tipo C - lesão em dois níveis através da parte óssea da coluna média;
Tipo D - lesão em dois níveis através do ligamento e dis-(11).
As diretrizes do tratamento podem ser vistas na tabela 3.
Realizamos o tratamento conservador para as fraturas consideradas estruturalmente estáveis(57), com predomínio de lesão óssea, e em pacientes sem déficits neurológicos. Em pacientes pediátricos a indicação do tratamento conservador tem seus limites ampliados, apresentando bons resultados quando a cifose é menor que 20º(6,21,34,60). A base dessa modalidade de tratamento consiste em redução postural com uso de gesso antigravitacional em hiperextensão da coluna(59). Esse procedimento é realizado no bloco cirúrgico sob criterioso controle neurológico e radiológico. Imobilização com aparelho gessado ou TLSO por quatro a cinco meses ou até que se observem sinais de consolidação óssea(59,60).
O tratamento cirúrgico consiste em realizar fixação curta, quando utilizamos a placa idealizada por Roy-Camille, fixada com parafusos transpediculares, passados a cada três orifícios, artrodese póstero-lateral e, quando necessário, proce-de-se a descompressão medular(5,12,29,37,47,61,64,66,75). A inserção dos parafusos fez-se segundo as orientações técnicas de Roy-Camille et al. (1986), Dickman et al. (1992), West et al. (1991), Weistein et al. (1992), cujas bases se voltam para a anatomia do pedículo(12,67,74,75). De maneira sucinta, o ponto de entrada de cada parafuso localiza-se na interseção das linhas imaginárias que passam sobre os processos transversos e de uma linha paralela e lateral à articulação a aproximadamente 1mm abaixo da articulação (figura 3).
Perfuramos manualmente os pedículos e deixamos a instrumentação na parte mais lateral, com o intuito de prevenir lesões neurológicas, seguindo as orientações de West et al. (1991)(75).
Quanto à angulação, afirmaram Dickman et al. (1992) que os pedículos têm ângulos diferentes em relação aos corpos; geralmente, os pedículos de T12 são perpendiculares aos corpos vertebrais. Caudalmente, os pedículos aumentam os ângulos em 5º por níveis, em relação ao plano sagital. Em L5 e S1, os pedículos alcançam um ângulo de 25º a 30º(12). Com relação aos parafusos, a técnica original preconiza os com 4,5mm de diâmetro por 4,5cm de comprimento(67). Da-mos preferência a parafusos mais longos, que chegam a até 6cm (54).
Na presença de fragmentos ósseos ou disco intervertebral dentro do canal vertebral, associada à clínica, realizamos a exploração deste, para descompressão(10,40,55,58,73).
Em todos os casos, efetuou-se a ressecção da cartilagem articular das facetas e descorticação dos elementos posteriores adjacentes, a fim de preparar o segmento para a artrodese. Utilizou-se como enxerto o material colhido da descorticação, o qual foi colocado no espaço interfacetário e entre os processos transversos (15,23,27,32,35,37,41,42,51,64,76).
Rotineiramente, utilizamos suporte externo do tipo TLSO e mobilização precoce do paciente no pós-operatório.
Como análise estatística, utilizou-se o teste de Friedman para comparar os ângulos de cifose ao diagnóstico (pré), após instituição do tratamento (pós) e no seguimento do tratamento (residual). Essa metodologia é usada tanto para o método conservador como para o cirúrgico.
Todos os resultados foram considerados importantes em nível de significância de 5% (p < 0,05), havendo, portanto, 95% de confiabilidade de que os resultados estejam corretos.
RESULTADOS
Dos 11 pacientes pesquisados, 6 (54,5%) realizaram o tratamento conservador; 4 (36,4%) submeteram-se ao tratamento cirúrgico (tabela 4 e gráficos 1 e 2). Ressalte-se que o caso de nº 7 realizou as duas técnicas de tratamento (9,1%), o que perfaz 12 tratamentos ao todo (figuras 4, 6 e 7).
Foi feita a comparação dos ângulos de cifose observados com o tratamento conservador, no momento do diagnóstico (pré), imediatamente após a instituição do tratamento (pós) e no seu seguimento tardio (residual) (tabela 4 e gráficos 1 e 2(20).
Os resultados mostraram que existe diferença significante entre os momentos avaliados (p = 0,033); o ângulo da cifose, após instituição do tratamento conservador, foi significantemente inferior em relação aos ângulos de cifose inicial. Esse resultado mostra que o tratamento conservador melhora o ângulo da cifose, após a instituição do tratamento, porém a cifose volta ao estágio inicial durante o seguimento tardio (tabela 4 e gráfico 1).
Já em relação ao tratamento cirúrgico, a análise mostra que os ângulos de cifose, após instituição do tratamento (pós)
e no seguimento (residual), são significantemente inferiores ao ângulo de cifose do diagnóstico (pré) (tabela 4 e gráfico 2).
Não existe, entretanto, diferença relevante entre os ângulos após instituição do tratamento e no seguimento deste. Isso mostra que, na abordagem cirúrgica, os pacientes conservaram a correção obtida após a FTP (tabela 4 e gráfico 2).
DISCUSSÃO
Não se deve esquecer que radiografia feita em posição supina não reflete a real posição da vértebra em sobrecarga fisiológica, nem sugere a deformidade que pode vir a desen-volver-se no futuro(24), como ocorreu nos casos 6 e 7 (tabela 4).
Embora não seja recente(4,66), a FTP tem, a cada dia, conquistado maior espaço, tomando-se como base dados da lite-(14,32,67,70,80) e nossa experiência pessoal. Acreditamos ser essa uma excelente opção, cujos bons resultados dependem de curva de aprendizagem(67,68), bem como de profundo conhecimento da anatomia em questão, mais especificamente, a do pedículo da vértebra.
Deixamos clara nossa preferência por essa técnica de fixação, principalmente nesse tipo de fratura, em que predomina a lesão da coluna posterior. Nossa opção pela FTP, introduzida por Roy-Camille et al. (1970)(66), deve-se ao fato de ser um instrumental de fácil manuseio(37) e disponibilidade nos hospitais públicos. Não desconsideramos os avanços já alcançados com outros instrumentais, que também se baseiam nos mesmos princípios de fixação, mas cujo alto custo (8,14,22,28,32,41,64,70,72).
Ao serem analisados os dados apresentados para o tratamento conservador e cirúrgico, ficou evidente a superioridade de correção e de manutenção no acompanhamento no grupo tratado cirurgicamente.
Em relação ao procedimento cirúrgico, não se observaram transtornos significantes, já que os casos que foram para cirurgia apresentavam maior gravidade; portanto, as seqüelas neurológicas foram atribuidas às lesões provocadas no mo-mento do acidente. De maneira geral, verificou-se melhora do quadro neurológico, ao final do seguimento, nos pacientes operados. A possibilidade de lesão neurológica, contudo, após a redução e fixação da fratura, como conseqüência da diminuição da relação continente-conteúdo, deve ser considerada.
Na literatura, é freqüente observar-se a associação da fixação longa, duas vértebras acima e duas vértebras abaixo da lesão ou, mesmo, mais vértebras, com a artrodese curta limitada ao foco da fratura e, posteriormente, retirado o material de síntese(14). Não somos favoráveis a essa conduta, porque, com ela, obtivemos resultados insatisfatórios devido à degeneração das facetas articulares nos segmentos imobilizados, sem submeter à artrodese, com conseqüente persistência de dor local e limitação funcional da coluna.
No intuito de obter maior braço de alavanca, damos preferência aos parafusos mais longos que cheguem a até 6cm e garantam maior estabilidade. Lembramos que os 6cm do parafuso não serão completamente inseridos na estrutura óssea, já que parte dele, cerca de 7mm, corresponderá à espessura da placa.
Cerca de 60% da força de fixação na FTP ocorre no nível do próprio pedículo, sendo de 15%-20% no corpo vertebral, enquanto o córtex anterior é responsável por 20%-25%(74).
Acreditamos ser preferível o posicionamento dos parafusos em direção ao córtex ântero-lateral do corpo vertebral, se se levar em consideração que a qualidade óssea nessa região oferece maior rigidez(70). Ressalte-se, contudo, o maior risco de lesão vascular(74), o que não pode ser menosprezado, caso o parafuso saia lateralmente.
Chamamos a atenção para maior dificuldade de utilização desse instrumental na coluna torácica alta(22,74), as limitações de seu uso em crianças e, também, no osso osteoporótico(12, 28,74), bem como maior risco de lesão radicular pelos parafusos(12,76).
Concordamos com os trabalhos de Saillant (1976) e Esses et al. (1993), que confirmam o papel da colocação incorreta do parafuso como causa mais freqüente de falhas transoperatórias na FTP(13,68).
Não é só a menor taxa de pseudartrose observada nessa casuística que concorda com a literatura(12), mas também o número reduzido de complicações(12,67,80).
No tratamento da FFD, em geral, os compressores de Harrington são preconizados como o instrumental de eleição(50, 51,78). Em nossa experiência, pelos bons resultados iniciais obtidos, pelas razões aqui comentadas e as vantagens citadas abaixo, somos favoráveis à FTP(8,14,80,81).
O fato de a FFD ter maior incidência na coluna lombar, local onde a plenitude dos movimentos se torna essencial, motivou-nos a realizar uma síntese, envolvendo duas ou três vértebras no máximo, portanto, uma fixação curta(8,67,70,80).
A fixação não requer invasão do canal vertebral, nem implante de material de síntese em contato com estruturas neurológicas. Os parafusos são ancorados nos pedículos e cor-pos vertebrais, fixando as três colunas(12). Não requer compressão ou distração para sua estabilização(14,48).
Em cada três orifícios da placa de Roy-Camille, são fixadas, normalmente, duas vértebras, proporcionando, assim, normal posicionamento das unidades funcionais na região lombar média e baixa. Nos indivíduos longilíneos, na transição toracolombar, freqüentemente requer-se o espaço de quatro orifícios para fixar duas vértebras consecutivas.
O método apresenta maior eficiência na preservação das curvas sagitais(14,64,70).
A coluna estabiliza-se previamente com placas colocadas póstero-lateralmente e deixam o segmento alinhado(56,81) e o campo livre na região posterior, para possível descompressão neurológica(67).
Há possibilidade, ainda, de seu uso em pacientes laminec-(12,32,81).
CONCLUSÃO
Ao serem comparados os resultados do tratamento da fra-tura flexão-distração pelos dois métodos, o conservador e o cirúrgico com fixação transpedicular, embora ambos apresentem resultados clínicos satisfatórios, ficou evidente a superioridade deste último quanto à correção da deformidade e à manutenção das curvas sagitais da coluna vertebral.
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