Nas revisões artroplásticas do quadril, a falência mecânica do componente acetabular associada à redução da massa óssea representa ainda um dos grandes problemas.
Numerosos trabalhos comprovam que a utilização de próteses cimentadas em pacientes jovens, muito ativos, com menos de 45 anos, apresenta alta incidência de falência, em torno de 9 a 30%, após cinco anos. Em pacientes menores de 30 anos essa incidência pode ser superior a 50%(2,5,18). As causas estão relacionadas com a fragmentação do cimento, com reação alérgica a alguns de seus componentes(4), com a formação de partículas do polietileno e da liga metálica oriundas da interface entre os componentes femoral e acetabular. A prótese não cimentada foi desenvolvida na esperança de que tais complicações fossem eliminadas, com a fixação biológica e com a eliminação do cimento, o que infelizmente não ocorreu. A formação excessiva de partículas de polietileno tem sido atribuída a fatores diversos, tais como: degradação molecular do polietileno, pequena espessura do componente de polietileno, cabeça volumosa do componente femoral, peso corpóreo excessivo, grande atividade física, mau posicionamento dos componentes, hiperpressão entre os componentes, etc.(12,14,16,18). Quanto menor for a espessura do polietileno do componente, maiores serão as possibilidades de rachaduras e de desgaste. A reação tecidual às partículas do polietileno, da liga metálica e do cimento dá origem às osteólises, à formação de granulomas e, conseqüentemente, ao desprendimento progressivo dos componentes. O objetivo de nosso trabalho é demonstrar, com base em nossas observações, com seguimento superior a dez anos, que: 1) a prótese total não cimentada, a longo prazo, não é um procedimento confiável, capaz de substituir com reais vantagens as cimentadas; 2) a pequena durabilidade da prótese total do quadril, tanto cimentada como não cimentada, está essencialmente ligada à qualidade dos materiais utilizados em sua fabricação, em sua maioria, comprovadamente iatrogênicos.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Os autores fizeram uma avaliação dos pacientes submetidos a artroplastia total do quadril não cimentada, durante o ano de 1986, no Centro de Patologia do Quadril, do Centro Hospitalar de Camaragibe, compreendendo 53 pacientes, sendo 19 do sexo feminino e 34 do masculino. Do total, 18 foram bilaterais e 35 unilaterais.
Não compareceram para avaliação nove pacientes. Foram utilizadas próteses de Roy-Camille e de Harris-Galante I (tabelas 1 e 2).
Formato e características das próteses
Prótese de Roy-Camille - Acetábulo volumoso, em forma de tronco de cilindro, de cobalto-cromo, com polietileno impactado, com revestimento em microporos de titânio. Com-ponente femoral em cobalto-cromo, com colar, com revestimento extensivo. A fixação do componente acetabular é feita por impactação, com um componente de dimensão imediatamente superior ao da última fresa utilizada.
Prótese de Galante I - Os componentes são de uma liga de titânio forjado, revestidos com uma malha de poros de titânio puro, com 300µm. O componente acetabular, de for-mato semi-esférico, é todo revestido com esse tipo de malha, com orifícios para fixação com parafusos de esponjosa de titânio, de 4,5mm de diâmetro. O componente femoral é reto, de formato triangular nos seus 2/3 proximais, com revestimento apenas na porção metafisária, face anterior, posterior e medial, em área muito restrita e apresenta uma porção mais estreita no colo para articulação com uma cabeça em cromocobalto, de 26 ou 28mm de diâmetro.
O tempo de seguimento máximo foi de dez anos e cinco meses, o mínimo de dez anos. A idade oscilou entre 18 e 64 anos, com média de 39 anos. Todos os pacientes foram avaliados no ambulatório, obedecendo a um protocolo preestabelecido. Utilizamos o método de Merle D’Aubigné & Pos-(11) para avaliação objetiva e o grau de satisfação de cada paciente para a subjetiva, levando em consideração a dor, a função, o grau de atividade física. No estudo radiológico e comparativo, a estabilidade dos componentes foi avaliada com razoável margem de segurança, permitindo estimativa de sua sobrevida, diante das alterações encontradas. Existem numerosos métodos, porém utilizamos em nossas observações o de Sutherland et al.(17). Numa radiografia em AP, com
o foco centrado no púbis, marcamos os seguintes pontos: a linha sacroilíaca (S), a de Köhler (K), a linha interlágrima (T); X é a distância do centro da cabeça à linha K; Y é a distância para a linha interlágrima T; alfa é o ângulo entre a linha de inclinação do acetábulo e a linha sacroilíaca (figura 1).
RESULTADOS
Os resultados foram considerados como bons, regulares e maus (tabela 3).
Os pacientes foram examinados anualmente, com exceção do primeiro ano, quando foram avaliados aos 6 e aos 12 meses. Na avaliação anual, os pacientes foram submetidos a: 1) história clínica completa; 2) exame físico; 3) exameradiológico seriado e comparativo em AP, perfil; 4) radiografia da coluna lombossacra quando necessário. Dos 21 pacientes com próteses de Roy-Camille entrevistados, 15 fo-ram considerados como bons, pois, respondendo ao questionário, afirmaram que estavam satisfeitos com a cirurgia, que conseguiam andar relativamente bem e sem dor, durante 30 minutos, desde que fosse em terreno plano, sem declives ou obstáculos. A partir daí, começavam a sentir dores de pequena intensidade, principalmente na raiz da coxa. Tinham boa amplitude de movimentos, podiam fletir o quadril, agacharse e desempenhar algumas atividades caseiras, como amarrar os sapatos, fazer a higiene pessoal. Desses, somente cinco voltaram ao trabalho anterior, embora com certa limitação.
A grande dificuldade para eles era subir e descer de um coletivo. Nesses casos a avaliação objetiva de Merle-D’Au-bigné & Postel foi de 14 pontos. Nas próteses de Galante, 13 foram considerados como bons, pois responderam em condições idênticas ao questionário. Como resultado regular, três pacientes com prótese de Roy-Camille informaram que estavam bem melhor do que antes da operação, mas que tinham certa dificuldade de andar, que não conseguiam ir além dos 15 minutos, mesmo assim, com dores na raiz da coxa e/ou em sua face interna, recorrendo em muitas ocasiões ao auxílio de uma bengala, que não podiam agachar-se e que tinham certa dificuldade para amarrar os sapatos. A pontuação total foi 12. Nas de Galante, sete pacientes foram considerados como regulares, com respostas equivalentes. Como resultados considerados como maus (pontuação total inferior a 11), tivemos três de Roy-Camille e 12 de Galante. Respondendo ao interrogatório, informaram que não estavam satisfeitos com a operação, que sentiam muitas dores ao tentar deambular sem apoio e que tiveram melhora passageira até o primeiro ano do pós-operatório. Tinham necessidade, sempre, de utilizar muletas ou bengalas e, mesmo assim, por curtas distâncias. Somente dez pacientes aceitaram a indicação de revisão. Utilizamos esse questionário de avaliação complementar, por ser extremamente simples, ao alcance de todos, compatível com o universo de nossos pacientes, constituído de pessoas humildes, com baixa escolaridade (gráfico).
Existem diversos questionários de avaliação, porém, de maneira geral, são muito complexos, de difícil interpretação, com informações de pouca valia, distantes de nossa realidade. A avaliação objetiva pelo método de Merle D’Aubig-né & Postel(11) apresentou resultados compatíveis com a avaliação subjetiva. A avaliação pré-operatória pelo método de Merle D’Aubigné & Postel foi de 7,2 pontos em média (tabelas 4 e 5).
Avaliação radiológica. Componente acetabular
A inclinação acetabular média foi de 35º (30º-51º) - Galante. De 38º (30º a 45º) - Roy-Camille. A anteversão média foi de 12º (5º a 20º) - Galante. De 10º (0º-20º) - Roy-Camil-le.
Realizamos três revisões com substituição dos dois componentes, duas com substituição do femoral e cinco do acetabular. Na indicação de revisão, cinco foram classificados no pré-operatório como desprendimento asséptico, três como infecção e dois por fratura do fêmur ou do componente.
Em algumas indicações, consideradas no pré-operatório como de natureza asséptica, após a cirurgia, diante dos exames complementares, passaram a ser enquadradas como por infecção. Nas próteses de Roy-Camille, realizamos duas revisões, uma do componente acetabular e uma dos dois. To-dos os componentes femorais eram estáveis e com grande incorporação do tecido ósseo em toda a sua extensão, apesar de apresentarem zonas de osteólises em diversos pontos. A retirada desse componente foi extremamente difícil, ocasionando grave fratura cominutiva, que exigiu estabilização com fixador externo de Ilizarov. Fomos obrigados a retirá-lo em face da infecção profunda. Nas revisões, observamos que ha-via sempre pequena quantidade de osso neoformado, fixado à área de revestimento e, por isso, o componente era instável e móvel. Nos componentes considerados pelo exame radiológico como comprovadamente soltos, encontramos em to-dos, na interface-osso componente, uma camada de tecido conjuntivo, de contextura elástica, resistente, com pouca vascularização e muito aderido(7,8,16). A incidência de dor discreta nas próteses de Roy-Camille após dez anos foi de 14,28%; moderada, de 28,57%. Nas de Galante, discreta, de 21,87%; moderada, de 59,37%. A incidência de claudicação leve nas de Roy-Camille foi de 11% e moderada, de 14,28%; nas de Galante, de 23% leve e 41% de moderada. Pacientes sem sintomas de dor: Roy-Camille, 15 - 71,42%; Galante, 13 - 40,60% (tabela 6).
DISCUSSÃO
Fizemos uma avaliação meticulosa das próteses utilizadas em nosso serviço durante o período de abril a setembro de 1986, com tempo mínimo de seguimento de dez anos, com o objetivo de analisá-las sob os seguintes aspectos: a) sobrevida, b) funcionalidade, c) quantidade do osso em torno do implante, d) presença de linhas translúcidas, e) presença de zonas de osteólise e sua relação com a estabilidade do componente, f) o significado da condensação óssea endostal, g) posicionamento dos componentes no pós-operatório e no fim do seguimento, g) tipos de desprendimento dos componentes, asséptico ou por infecção.
Nas próteses de Roy-Camille, em face do seu formato, tamanho e volume, sua fixação provoca grande destruição óssea.
A redução da massa óssea é uma desvantagem nas revisões futuras. Sua estabilidade é rígida, não permitindo micromovimentos, quando forem obedecidas as bases técnicas. Em nossas revisões, os componentes estavam deslocados e frouxos pela infecção. O revestimento extensivo do componente femoral favorece a incorporação maciça do tecido ósseo. Seu principal inconveniente reside na grande dificuldade de retirá-lo quando necessário. Em nossos casos, não encontramos, em nenhuma ocasião, um componente femoral comprovadamente frouxo. Podíamos observar pelo exame radiológico a presença de linhas translúcidas em algumas áreas, zonas de osteólise, principalmente ao nível da zona 1 e 7, reabsorção óssea no calcar, mas nunca afundamentos ou desvios em varo. Encontramos quase sempre percentagem de 78,4%, a presença da reação óssea endostal, na zona 4 (spot welds), que invariavelmente está associada a bom resultado clínico(10). Componentes que apresentam spot welds e ausência de linhas reativas em torno da zona porosa podem ser considerados como osteointegrados. A presença de linhas translúcidas menores de 2mm em algumas zonas, sem associação com outros sinais, não significa instabilidade. A presença de afundamento, de linhas translúcidas divergentes, de hipertrofia do calcar, do pedestal e de linhas translúcidas em mais de 50% do componente indica instabilidade(2,5,6,8,12, 14,19).
Avaliação da migração do componente acetabular
O desprendimento asséptico é a mais freqüente causa da falência tardia de prótese total do quadril, cimentada ou não cimentada e, por isso, é fundamental que possamos contar com métodos eficientes de avaliação radiológica da estabilidade dos componentes, em estudo comparativo a longo prazo.
A localização e extensão das linhas translúcidas na interface do componente acetabular e o osso podem ser avaliadas com a modificação da técnica de DeLee & Charnley(2), quando o acetábulo é dividido em cinco zonas, associadas com pontos de referência ósseos. A migração do componente acetabular de mais de 2mm pode ser notada, tomando-se em consideração os pontos determinados, em comparação com as radiografias iniciais.
As medições incluem a inclinação do ângulo do acetábulo, a distância vertical do centro da cabeça femoral para a linha interlágrima, a distância horizontal do centro da cabeça para a lágrima do mesmo lado e a distância horizontal da copa para a linha de Köhler. A linha interlágrima corresponde à união do ponto mais abaixo da projeção das lágrimas.
A margem superior do buraco obturador poderá ser utilizada como referência anatômica quando a lágrima estiver pouco visível. A migração horizontal poderá ser avaliada para comparação entre as medições, em radiografias seriadas, do centro da cabeça femoral para a borda lateral da lágrima e pela comparação das medidas, em radiografias em séries da borda medial da copa para a linha de Köhler. A migração vertical é avaliada pela medida de distância vertical do centro da cabeça para a linha interlágrima.
Soltura comprovada: deslocamento vertical ou horizontal do componente de mais de 2mm, presença de linhas translúcidas na interface osso-componente, que não foram observadas no pós-operatório imediato.
A osteólise localizada nem sempre está associada à soltura do componente, mesmo quando abrange uma grande área.
A falência radiológica do componente também pode ser definida quando sua migração for superior a 5mm, em qualquer direção.
Soltura provável: presença de linhas translúcidas completas ou progressivas, na interface entre osso e o componente, sem sinais de migração.
Soltura possível: presença de linhas translúcidas na interface, em extensão superior a 50% e inferior a 99%.
Avaliação do desprendimento do componente femoral
1) A observação do controle radiológico comparativo, das linhas translúcidas completas, ao longo de todo o componente; 2) Presença de linhas translúcidas nas diversas zonas que aumentam progressivamente. A simples presença de uma linha translúcida completa é sinal de afrouxamento do componente; 3) Sinais de remodelação óssea: aumento da densidade na zona 7 com formação do tampão distal. A ausência de linha reativa completa, adjacente à superfície de revestimento poroso, é o mais importante sinal de incorporação óssea. Em segundo plano, a presença do spot welds, enquanto a ausência de migração representa estabilidade do componente de acordo com o critério radiológico de Engh et al.(3).
Na prótese de Galante I, para que haja boa estabilidade do componente acetabular é necessário que ocupe toda a cavidade, que sua área de revestimento fique em absoluto contato com o osso esponjoso e que a fixação complementar seja rígida, com pelo menos três parafusos: um no ilíaco, um no ramo isquiopubiano e outro no ramo ilioisquiático, embora essa orientação seja ainda muito polêmica. Em nossas revisões do componente acetabular, por desprendimento asséptico, encontramos como motivos prováveis do desprendimento: 1) componente de tamanho pequeno, incompatível com o do acetábulo; 2) componente mal posicionado, horizontalizado ou verticalizado; 3) fixação precária com poucos parafusos ou com parafusos mal posicionados.
Nas revisões dos componentes acetabulares, seguimos o seguinte protocolo cirúrgico:
Defeitos acetabulares - Grau I: curetagem do osso esclerótico e preenchimento dos espaços com enxerto autólogo esponjoso. Grau II: curetagem, enxerto esponjoso e utilização de um componente de maior diâmetro. Grau III: curetagem, enxerto esponjoso com preenchimento dos defeitos com lâminas de osso cortical retiradas do ilíaco e colocação de um componente maior, fixado por impactação.
Defeitos femorais - Grau I: curetagem medular e colocação de um componente de dimensões adequadas, bem impactado, dentro dos princípios do Press-Fit. Grau II: curetagem medular com retirada de todo o osso necrótico, preenchimento dos defeitos com osso esponjoso autólogo e colocação de um componente longo. Grau III: idêntica conduta.
Na realidade, cada caso é um caso diferente, com suas peculiaridades próprias. A experiência, a habilidade e o bom senso do cirurgião farão a diferença entre o bom e o mau resultado.
Nos casos revisados, nas próteses de Galante, as radiografias apresentavam sempre a presença de linhas translúcidas, com mais de 1mm de espessura, nas áreas A (6%), A1 (7,5%), B (3,2%), B1 (3,6%), C (16%), deslocamento quase sempre no sentido vertical. Em alguns casos observamos áreas de osteólise, mais freqüentes na zona A. Não havendo crescimento ósseo adequado, como observamos, a estabilidade ficava comprometida, permitindo micromovimentos indesejáveis e, como conseqüência direta, seu afundamento progressivo, com formação de osso reativo. No exame histológico encontramos partículas de Ti, da liga cobalto-cromo e do polietileno, na interface linear da cúpula e no espaço ori-fício-parafuso, na interface metal-osso. Essas partículas em suspensão no líquido sinovial ocupam o espaço articular e induzem a formação osteolítica, com reação de corpo estranho, com a presença de células histiocitárias, macrófagos e células gigantes. Achado semelhante foi descrito por Schwartsmann et al.(16). Os micromovimentos produziram na junção do parafuso com a cúpula metálica um atrito metal-me-tal, com a conseqüente formação de débris da liga. Com preparação adequada do acetábulo, com a impactação do componente, de dimensão imediatamente superior, podemos obter excelente fixação, capaz de dispensar até o uso complementar dos parafusos e, conseqüentemente, reduzir a geração de partículas de metal(12,19).
No componente femoral, em nossas revisões, no exame radiológico em AP da pelve, centralizada no púbis e lateral, incluindo toda a prótese, em estudo comparativo, encontramos sempre afundamento do componente com mais de 3mm, presença de linhas translúcidas com mais de 1mm e áreas de osteólise.
Nos demais casos, encontramos afundamentos menores que 3mm em cerca de 39%. No momento da cirurgia, comprovamos que os componentes se desprenderam pelos seguintes motivos: 1) tamanho inadequado, mais estreitos do que o continente, não obedecendo aos fundamentos do Press-Fit; 2) componente fabricado com área de revestimento muito pequena, insuficiente para adequada incorporação óssea. Se não houver boa incorporação de tecido ósseo em área ampla, de nada adiantará o Press-Fit. Na verdade é impossível perfeita integração componente-conteúdo, persistindo sempre pequenos espaços vazios, sem contato íntimo do metal com o tecido ósseo.
Nos casos revisados, encontramos na interface osso-com-ponente a presença de uma pseudomembrana, semelhante ao tecido sinovial(1,8).
Esse tipo de alteração histológica já havia sido descrito, há muito tempo, por Linder & Hanson(8). A atividade dos macrófagos, diante das partículas desprendidas do metal e do polietileno, na interface da membrana e do componente desprendido, juntamente com a elevada concentração de prostaglandina E2 e da interleucina I, constitui a fonte principal dos mediadores químicos da reabsorção óssea. É a resposta imunológica do organismo. Nas zonas de osteólise, observamos defeitos cavitários no ilíaco, ísquio, púbis e fêmur. O exame histopatológico mostrou a presença de grande quantidade de partículas grandes e pequenas de polietileno e, em pequena quantidade, de titânio, células gigantes e grande infiltração histiocitária. Sabemos atualmente que o mais importante fator, capaz de interferir na longevidade de uma prótese, está relacionado diretamente com o desprendimento de partículas do polietileno em primeiro plano e do metal em plano secundário. Trabalhos recentes demonstram que a hipersensibilidade ao NN-dimetilparatolui-dina, um acelerador usado no cimento ósseo, pode ocasionar grandes zonas de osteólises com comprometimento da estabilidade do componente(4). As partículas liberadas deslocamse para os tecidos vizinhos e produzem uma reação do organismo, do tipo corpo estranho, sendo as de dimensões reduzidas fagocitadas pelas células histiocitárias e as maiores pelas células gigantes. A formação do granuloma ósseo depende do número e da dimensão das partículas desprendidas. É um fato comprovado e indiscutível, universalmente aceito. Somente o lobby de grandes grupos industriais, interessados exclusivamente nos resultados financeiros, justifica ainda seu emprego.
Em algumas situações, no entanto, ficamos realmente em dúvida quanto à estabilidade do componente. O exame clínico era normal, o paciente não mostrava sinais subjetivos, tinha boa função articular, andava relativamente bem, sem dor, durante 15 a 20 minutos, porém apresentava grandes alterações radiológicas, com zonas de osteólise e com linhas translúcidas maiores que 1mm, em extensão inferior a 50%, compatível com soltura provável do componente. Esses ca-sos eram sugestivos de soltura limitada, sem comprometimento de sua estabilidade. Não havia, portanto, correlação clínica com os achados radiológicos.
Embora a revisão fosse a opção mais racional, preferimos uma avaliação mais prolongada, tendo em vista que representavam 23% dos casos bons e de 36,7% dos regulares. A liga Ti-6AI-4V ainda hoje vem sendo amplamente empregada, com justificativa de que é resistente à corrosão e à fadiga e com boa biocompatibili-(9,13), embora grande número de trabalhos experimentais demonstrem o contrário(13-15,18,19). Pesquisas atuais, principal-mente na Europa e nos EUA, demonstraram que as próteses metal-metal são bem mais toleradas pelo organismo, que não produzem osteólises maciças, que as micropartículas desprendidas são em quantidade infinitamente menor(7,10,11). Também estão sendo empregadas com maior freqüência próteses feitas de alumina cerâmica, cabeça femoral e acetábulo, com resultados muito promissores, com seguimento superior a cinco anos: nos componentes bem posicionados o desgaste observado foi de 5 micrômetros por ano, sem alteração da esfericidade da cabeça(15). Há, no entanto, alguns inconvenientes que merecem ser considerados: seu custo ainda muito elevado e a incidência de fraturas do componente, em tor-no de 1/1.000. As próteses híbridas estão sendo utilizadas com maior freqüência, na expectativa de maior durabilidade do componente femoral, porém é indispensável um seguimento mais longo. Essas afirmações nos parecem temerárias, com estatísticas limitadas e com seguimento ainda muito curto. Na realidade, não dispomos, até agora, de materiais adequados e biocompatíveis.
A evolução tecnológica tem sido lenta, sem um objetivo bem definido. O grande número de próteses existentes no mercado apresenta entre si, de maneira geral, diferenças insignificantes, com os mesmos materiais.
As próteses utilizadas em nosso serviço, depois de dez anos de seguimento, apresentaram resultados pouco animadores. Em nenhuma delas, encontramos os resultados excelentes observados na revisão dos seis anos.
Mesmo nos bons resultados, encontramos alterações radiológicas sugestivas de desprendimento progressivo dos componentes, o que significa que precisarão de revisões futuras.
CONCLUSÕES
1) A prótese total do quadril é um procedimento efêmero. Sua indicação deve ser parcimoniosa, limitada aos casos especiais, quando procedimentos alternativos forem contra-in-dicados ou considerados inaceitáveis.
2) Sua sobrevida é relativamente curta, principalmente quando utilizada em pacientes jovens e ativos.
3) A prótese total não cimentada, até o presente momento, não atingiu seu principal objetivo: na realidade, quase nada acrescentou.
4) Enquanto não forem desenvolvidos materiais biocompatíveis, continuaremos conscientemente a contribuir com a produção de grosseiras iatrogenias.
5) O paciente deverá ser esclarecido de suas reais vantagens e desvantagens. Cabe a ele a decisão final.
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