Desde que foi introduzida no arsenal da cirurgia ortopédica, a artroplastia total do quadril vem sofrendo, ao longo deste meio século de utilização, grande avanço na área de bioengenharia e metalurgia, com desenvolvimento nas técnicas de cimentação e melhoria do instrumental cirúrgico, bem como melhor treinamento do pessoal especializado, levando a melhores resultados e crescente indicação no tratamento das patologias do quadril.
Com o passar do tempo surgiram duas grandes escolas: uma defendendo a cimentação dos componentes acetabular e femoral, outra pregando os princípios da fixação biológica nas próteses não cimentadas. Devido ao sucesso inicial, a prótese cimentada passou a ter sua indicação estendida a pacientes jovens, pessoas obesas e indivíduos com vida ativa. Os resultados com esses tipos de pacientes foram desalentadores, com grande índice de soltura dessas próteses. Como conseqüência, passou-se a desenvolver novos modelos usando métodos de fixação não cimentada, mas cujos resultados continuam em aberto. Com as modernas técnicas de cimentação nos dias atuais, parece ter-se conseguido prolongar a vida útil da prótese cimentada, aumentando as expectativas para um futuro próximo.
A discussão sobre prótese cimentada versus não cimentada vem engrossando os principais periódicos da literatura ortopédica. O objetivo deste trabalho é apresentar a experiência de 20 anos utilizando a prótese cimentada no quadril.
MATERIAL E MÉTODO
O Serviço de Quadril do HTO realiza desde 1974 a artroplastia total do quadril usando prótese cimentada do tipo Charnley. Em 21 anos de experiência somam-se 804 próteses cimentadas do quadril. Foram selecionados 424 casos que tinham no mínimo dez anos de evolução.
Foram descartados os pacientes que: vieram a falecer, deixaram de comparecer ao ambulatório, cujos dados estavam incompletos, e aqueles sem radiografias recentes. Restou um total de 111 casos reavaliados em 92 pacientes operados que permanecem em acompanhamento ambulatorial. Os diagnósticos pré-operatórios apresentados foram, principalmente, de: coxartrose, necrose avascular da cabeça do fêmur, fratura do colo do fêmur, falência cirúrgica, artrite reumatóide e espondilite anquilosante.
Do total de casos, 27 (30%) pacientes eram do sexo masculino e 65 (70%) do feminino; 11 (12%) tinham idade abaixo de 55 anos e 81 (88%) acima de 55 anos.
Foram 55 (49%) quadris do lado esquerdo e 56 (51%) do lado direito.
Os pacientes foram avaliados por meio de critérios clínicos e radiológicos.
A avaliação clínica foi baseada no método de Merle D’Aubigné & Postel, que atribui valor numérico para dor, marcha e mobilidade.
A avaliação radiológica, baseada na análise de radiografias convencionais de quadril, comparando as realizadas no pós-operatório com as atuais, considerou a presença de: calcificações heterotópicas (Brooker), linhas de radiotransparência e osteólise no acetábulo (DeLee-Charnley), variação da inclinação do componente acetabular (em graus), desgaste do polietileno (em milímetros), linhas de radiotransparência e osteólise no fêmur (Gruen), afundamento do componente femoral (em milímetros) e fratura do cimento.
Foram considerados como critérios de afrouxamento para o acetábulo: linhas progressivas de radiotransparência, zonas de osteólise, variação da inclinação e migração do componente acetabular. O afrouxamento femoral baseou-se na análise das linhas progressivas de radiotransparência, zonas de osteólise, afundamento e inclinação em varo do componente femoral, ambos associados à deterioração funcional do quadril (MDP).
RESULTADOS
Ocorreu calcificação heterotópica em 65 (59%) quadris. Segundo a classificação de Brooker, 23 (35%) eram do tipo I, 22 (34%) do tipo II, 15 (24%) do tipo III e 5 (7%) do tipo IV.
Na avaliação do componente femoral as linhas progressivas de radiotransparência estavam presentes em 28 (25%)
casos, predominantemente localizadas nas zonas 1 e 7 de Gruen. Osteólise estava presente em 17 (15%) casos, com predomínio de localização igual aos das linhas de radiotransparência.
Em 15 (13%) casos o componente femoral sofreu afundamento, em média de 9mm.
Não houve variação da inclinação do componente acetabular em 88 (80%) casos. Dos 23 (20%) casos que tiveram inclinação, 20 (87%) sofreram inclinação vertical, de 9º em média. E os outros 3 (13%) sofreram inclinação horizontal, de 15º em média.
Não ocorreu migração do componente acetabular em 84 (76%) casos; dos 27 (24%) casos em que ocorreu migração, 25 (93%) sofreram migração superior em média de 11,6mm contra 2 (7%) casos de migração medial com 11,5mm de média.
Quanto ao desgaste do polietileno, ocorreu em 89% (80%) casos, sendo de 3mm em média. Em 22 (20%) casos não houve desgaste detectável.
Com relação às linhas progressivas de radiotransparência, estavam presentes em 65 (59%) casos, com predomínio de localização na zona I de DeLee-Charnley em 62 (95%) ca-sos. Já a osteólise no componente acetabular acometeu 33 (30%) quadris operados, sendo a zona III o local de eleição, com 31 (94%) casos.
Finalmente, dos 111 casos estudados, 29 (26%) casos tinham afrouxamento acetabular, 8 (7%) afrouxamento femoral e 8 (7%) afrouxamento acetabular e femoral, simultaneamente. Porém, 66 (60%) quadris estavam com suas próteses cimentadas estáveis do ponto de vista clínico e radiológico.
CONCLUSÃO
Independentemente da idade dos pacientes, a prótese de Charnley continua sendo uma grande alternativa nas artroplastias totais do quadril. O percentual de afrouxamento após dez anos de cirurgia está dentro do estimado pela estatística mundial. Esses resultados dão-nos tranqüilidade para continuar a indicar a prótese cimentada de Charnley a nossos pacientes.
É importante observar que o índice de afrouxamento do componente acetabular em relação ao femoral foi, praticamente, três vezes maior. A adoção de modernas técnicas de cimentação (pressurização, uso de plug, mistura a vácuo e cimentos de qualidade superior) dá a impressão de que esses resultados poderão ser ainda melhores no futuro.
De acordo com a diferença no índice de afrouxamento entre os componentes acetabular e femoral, pode-se concluir que a indicação das próteses híbridas pode significar um passo à frente no capítulo da artroplastia total do quadril.
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