A formação de tecido ósseo no seio dos tecidos moles periprotéticos é complicação relativamente freqüente das artroplastias do quadril. Naturalmente, essa patologia não deve ser confundida com a miosite ossificante, que é a presença de calcificação e ossificação no seio do músculo, como resultado de trauma(25).
A ossificação heterotópica (OH) foi primeiramente descrita no começo dos anos 70(1,2,10) e até hoje não é completamente compreendida.
Alguns autores sugerem que seria resultado da migração de células da medula óssea, ou de hemorragia intersticial, ou da presença de partículas ósseas. De qualquer modo, a ossificação deve ter origem em células mesenquimais que se diferenciam em células da linhagem osteogênica, levando à formação de osso heterotópico. Essas células estariam presentes na região da cirurgia e não trazidas de locais distantes pela corrente sanguínea(17).
Muitos fatores podem predispor ao aparecimento da OH: sexo, espondilite anquilosante, osteoartrose hipertrófica, trauma cirúrgico, acesso cirúrgico, tipo de fixação da prótese, etc. A presença da ossificação heterotópica torna-se aparente em torno da terceira ou quarta semana pós-operatórias e amadurece entre o terceiro e sexto meses(3).
A incidência de OH varia de maneira ampla, dependendo dos critérios de diagnóstico, da quantidade de pacientes do sexo masculino na amostra e da presença de outras variáveis nos casos estudados. Muitos levantamentos não levaram em conta o uso de AINH nos primeiros dias do pós-operatório(12).
Funcionalmente, a presença da OH pode levar à redução dos arcos de movimento do quadril(3). Entretanto, sua presença não condiciona maior índice de soltura dos compo-nentes(22).
O objetivo deste estudo é procurar estabelecer possíveis fatores capazes de determinar o aparecimento de ossificação heterotópica em pacientes operados de artroplastia do quadril.
MATERIAL E MÉTODOS
As artroplastias totais e hemi-artroplastias do quadril realizadas no HMCP da Pontifícia Universidade Católica de Campinas no período 1995-1996 foram revistas na pesquisa da presença de OH. Este estudo incluiu 84 artroplastias de quadril, da quais 5 bilaterais e, portanto, referentes a 79 pacientes operados.
Neste estudo, 49 (58,3%) casos eram do sexo masculino e 35 do feminino (41,7%), a idade média foi de 58,3 anos, variando de 23 a 89 anos.
Os diagnósticos pré-operatórios são mostrados na tabela 1.
Das osteoartroses, 43,1% mostravam imagem de osteófitos e calcificações exuberantes e foram consideradas como hipertróficas, enquanto 56,9% eram hipotróficas.
Procuramos determinar o estado nutritivo dos pacientes através do cálculo da massa corpórea, em que o valor do peso é dividido pelo quadrado da altura. Dessa maneira, o indivíduo é considerado de baixo peso quando o valor se situa abaixo de 19, normal, entre 19 e 25, com sobrepeso entre 25 e 30 e obeso acima de 30. Assim, de nossos pacientes constatamos baixo peso em 7,5%, peso normal em 50,9%, sobrepeso em 32,1% e obesidade em 9,5%.
Todos os pacientes receberam antibiótico profilático no peroperatório, pelo prazo de 12 horas. O tipo de anestesia foi raquianestesia em 38,2% das vezes, anestesia peridural em 29,4%, anestesia geral em 25% e associação de peridural e anestesia geral em 7,3%.
As vias de acesso utilizadas foram a lateral de Hardigen (86,4%) e a póstero-lateral de Moore (15,6%).
Os pacientes receberam próteses do tipo Müller, Harris-Galante, Bicontact (Aesculap) e bipolar, porém nestes estudos consideramos somente o tipo de fixação, isto é, próteses cimentadas, sem cimento ou híbridas, em que o componente acetabular foi fixado sem cimento e o femoral com cimento. Dessa maneira, em 51 artroplastias (60,7%) as próteses fo-ram cimentadas em ambos os componentes, 24 (28,6%) fo-ram híbridas, em 3 (3,6%) foram fixadas sem cimento e por 6 vezes (7,1%) utilizou-se a bipolar.
Nenhum dos pacientes desta série recebeu qualquer tratamento profilático para ossificação heterotópica ou para fenômenos tromboembólicos. Como analgésico no período pósoperatório foi empregada a dipirona.
O protocolo pós-operatório foi bastante estrito, com controles feitos após três semanas, 3, 6 e 12 meses e depois anualmente, momentos em que os exames radiográficos permitiram a detecção da presença da ossificação heterotópica. O tempo médio de seguimento foi de 10,1 meses, com mínimo de 6 e máximo de 24 meses.
A formação de OH foi classificada de acordo com Brooker et al.(2), expressa na tabela 2 e na figura 1.
RESULTADOS
Do total de nossos pacientes, 37 (45,2%) apresentaram algum grau de ossificação heterotópica (OH), cuja distribuição em relação à classificação de Brooker foi a seguinte:
Grau I 16 43,3%
Grau II 6 16,2%
Grau III 8 21,6%
Grau IV 7 18,9%
Pudemos constatar, por outro lado, que após o aparecimento da OH no 3º mês pós-operatório, o controle feito no 6º mês mostrou que em apenas três casos de ossificação de grau I houve evolução para o grau II e em um caso de grau III para o grau IV. Entre o 6º e o 12º mês, houve um caso de grau II que evoluiu para o grau III e um de grau III que pas-sou a grau IV.
Em relação ao sexo, a OH manifestou-se em 11 (31,4%) pacientes do feminino e 26 (53,1%) do masculino. Nos pacientes do sexo feminino, 63,3% eram de ossificação nos graus I e II e 36,4% nos graus III e IV, enquanto, no masculino, as incidências foram de 57,7% e 42,3%, respectivamente.
A incidência da OH em relação à faixa etária encontra-se expressa na tabela 3, considerando a ocorrência dos diversos graus em cada um dos sexos.
Quanto à massa corpórea, observamos 33,3% de ossificação nos pacientes de baixo peso, 60,7% nos de peso normal (32,6% graus III e IV), 33,3% nos que apresentavam sobrepeso e 16,7% nos pacientes obesos.
No que se refere ao diagnóstico pré-operatório, a tabela 4 exibe a OH que constatamos nas diversas patologias.
Considerando o tipo de osteoartrose, pudemos observar a ocorrência da OH em 68,2% dos pacientes com osteoartrose hipertrófica, sendo mais da metade (53,3%) nos graus III e IV, enquanto nos pacientes com artrose atrófica a incidência foi de 27,6%, apenas um quarto (25,0%) com grau IV.
Dos pacientes que receberam anestesia geral, 47,1% desenvolveram OH (35,3% graus I-II; 11,8% graus III-IV), os de raquianestesia, 36,0% (20,0% graus I-II; 16,0% graus IIIIV) e os de anestesia peridural, 26,3% (15,8% graus I-II; 10,5% graus III-IV).
O acesso cirúrgico lateral condicionou o aparecimento de ossificação em 40,9% dos pacientes (24,2% graus I-II; 16,7% graus III-IV) e os de acesso póstero-lateral, em 70% (40,0% graus I-II; 30,0% graus III-IV).
Quanto ao tipo de fixação das próteses, as que foram colocadas com cimento apresentaram 39,2% de ossificação (23,5% graus I-II; 15,7% graus III-IV) e as próteses híbridas, 50,0% (30,0% graus I-II; 20,0% graus III-IV). Das três próteses não cimentadas analisadas, duas apresentaram OH, porém o número é muito pequeno para permitir conclusão. Nos pacientes com prótese bipolar, 50% apresentaram ossificação (33,3% graus I-II; 16,7% graus III-IV).
Entre os cinco pacientes operados bilateralmente, apenas um apresentou a OH, ocorrendo em ambos os lados, num grau III. Outro paciente, que havia sido operado em outro serviço para a colocação da prótese e cuja prótese contralateral foi colocada em nosso serviço, apresentou ossificação de grau IV, embora o outro quadril mostre ossificação de grau I (figura 2).
COMENTÁRIOS
O aparecimento da OH parece estar relacionado mais com fatores intrínsecos do paciente do que com os procedimentos ligados à operação(24). Nollen & Slooff(15) demonstraram que, mesmo tentando evitar a contaminação dos tecidos moles com partículas de osso, pacientes que desenvolveram OH em artroplastia prévia não puderam evitar o aparecimento da OH no outro quadril operado.
Entretanto, Velasco et al.(26) demonstraram que, após tenotomia do músculo psoas, ocorreu ossificação em incidência maior do que quando esse procedimento não foi realizado, parecendo demonstrar que existe um fator local.
Na literatura a incidência de ossificação heterotópica va-ria grandemente, de 14% a 64%(1,5,6,16,21,24), e está relacionada com os critérios de diagnóstico, a qualidade do exame radiográfico e o rigor nos estudos. Além disso, algumas vezes ocorre dificuldade no estabelecimento da presença da ossifica-ção(7). Em nosso estudo a incidência da OH foi de 43,3%, situando-se dentro dos valores da maior parte dos autores. Também, como para outros autores, na maior parte dos casos a ossificação era dos graus I e II (59,5%).
Em nossos casos a OH estava presente já no 3º mês pósoperatório e, na maioria das vezes, em sua forma definitiva. Apenas em três casos houve evolução entre o 3º e o 6º meses e em um caso entre o 6º e o 13º meses. Esse tipo de comportamento está descrito na literatura(24) e faz com que os resultados por nós observados possam ser tomados como próximos dos verdadeiros, embora nosso tempo médio de seguimento não tenha sido muito longo.
Em consonância com a literatura(11,16,24), os pacientes do sexo masculino mostraram maior ocorrência da OH, especialmente nos graus III e IV. Esse fato poderia sugerir predisposição hormonal ou genética.
Já quanto às diversas faixas etárias, não parece haver predomínio em qualquer delas, quando analisadas de forma global, o que está de acordo com outros autores(5,16). Entretanto, pudemos observar tendência de maior incidência nos homens da 6ª década e nas mulheres da 5ª década. Kjaersgaard-An-dersen et al.(11) encontraram mais OH em pacientes com mais de 60 anos.
Nossos achados sobre a influência da massa corpórea são difíceis de explicar, pois a maior incidência ocorreu em pacientes de peso normal e não nos parece lógico que o baixo peso ou a obesidade possam servir de fator protetor. O mais provável é que os dados sejam ocasionais e que o peso não represente fator de risco, como aliás já foi relatado(16).
Os autores são discordantes quanto à influência das patologias que levaram à execução da artroplastia, considerando alguns maior risco nos casos de trauma(3,14), enquanto outros não encontraram diferenças(16). Ao analisarmos de maneira global, a osteonecrose da cabeça femoral foi a que mais apresentou a OH, seguida da osteoartrose. Entretanto, como relataram outros autores(9,24), verificamos grande incidência (68,2%) nos pacientes portadores de osteoartrose do tipo hipertrófico, com grande exuberância de osteófitos, como ilustra a figura 3. Nos pacientes portadores de artrite reumatóide encontramos os menores índices de OH, os autores concordando em que parece existir um fator protetor nessa ocorrência(6).
Não encontramos na literatura qualquer referência quanto à influência do tipo de anestesia. Em nossos casos, a raquianestesia foi a que condicionou menor freqüência de OH.
O número de casos de acesso cirúrgico póstero-lateral em nossa série é muito menor do que os de acesso lateral, porém a ocorrência de OH naqueles casos foi muito mais acentuada (70% contra 40,9%), o que está em desacordo com autores que não encontraram diferenças(6,27). Em nenhum de nossos casos foi feita a osteotomia do trocanter, que parece ter nítida influência no aparecimento da OH(5,6,27).
O número de próteses não cimentadas de nossa série é muito pequeno para possibilitar análise estatística. Porém, a comparação entre as próteses cimentadas e as híbridas (acetábulo não cimentado e haste femoral cimentada) permitiu a constatação de que os casos de prótese híbrida apresentaram mais OH do que os de prótese cimentada. Malloney et al.(13), que também observaram menor incidência quando se usa cimento, formularam a hipótese de que o cimento “sela” as partículas de osso que possam ser desprendidas. Porém, outros autores encontraram maior incidência nas próteses cimenta-(16), ou nas próteses de acetábulo rosqueado(9).
Há noção de que quando existe ossificação em artroplastia feita em um lado é grande a probabilidade de ela desen-volver-se após a cirurgia do outro lado(5,16). Esse fato ocorreu em um de nossos casos de cirurgia bilateral, com o desenvolvimento de ossificação de grau III em ambos os lados. Outro caso que apresentava OH de grau I após cirurgia feita em outro serviço desenvolveu ossificação de grau IV após a artroplastia no quadril contralateral.
Parece que a reoperação no mesmo quadril não aumenta a probabilidade de ocorrência de OH, a não ser que o paciente já apresentasse a ossificação após a operação prévia(5,11); este fato pudemos observar em nossos casos.
Naturalmente, o estudo que apresentamos tem o objetivo de procurar conhecer os fatores que possam levar ao aparecimento da ossificação heterotópica no sentido de adotar medidas profiláticas que possam evitar sua ocorrência.
Alguns dos métodos profiláticos são bem conhecidos e consagrados. O emprego dos antiinflamatórios não hormonais no período pós-operatório imediato(8,19,20,23,28), especialmente a indometacina, mostrou ser capaz de reduzir significativamente a incidência da OH. Também a irradiação ionizante, em uma única dose(4) ou em doses fracionadas(18), atua de maneira eficiente na prevenção da OH.
Em conclusão, acreditamos ser conveniente a adoção da profilaxia da ossificação heterotópica no período pós-opera-tório das artroplastias do quadril, especialmente nos pacientes do sexo masculino, na faixa etária entre os 50 e 60 anos, portadores de osteonecrose da cabeça femoral ou osteoartrose do tipo hipertrófico. Também devem ser considerados pacientes de risco aqueles que apresentaram ossificação em cirurgia prévia ipsi ou contralateral, aqueles submetidos a acesso póstero-lateral e os que receberão próteses não cimentadas.
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