Este trabalho tem por objetivo divulgar nossa experiência e a técnica da osteotomia tridimensional no tratamento do escorregamento epifisário superior do fêmur (EESF).
Observa-se que, uma vez iniciado o processo de desenvolvimento natural do EESF, este é progressivo, razão pela qual deve ser tratado imediatamente. A maioria dos serviços de ortopedia de que temos conhecimento utiliza a técnica de fixação por epifisiodese no tratamento. Entretanto, nos ca-sos de escorregamentos considerados de moderados a graves, a epifisiodese não é suficiente, em razão dos princípios biomecânicos hoje conhecidos. Métodos cirúrgicos e o realinhamento podem ser indicados na tentativa de restabelecer a normalidade vetorial do quadril.
O ideal é que a correção da deformidade seja feita ao nível do deslizamento. Entretanto, em nosso meio, os resultados obtidos com essa técnica apresentam um índice de necrose avascular acentuado(1,3-5,8).
Considerando as observações e o acompanhamento de pacientes, optamos por uma técnica que resultasse em menor índice de complicações. A técnica escolhida é a osteotomia tridimensional nos casos de deslizamentos de moderados a graves.
Essa técnica é realizada em nível intertrocantérico, semelhante ao método de Southwick, porém com cunha de ressecção, o que, de acordo com nossa observação, diminui a pressão sobre a cabeça femoral.
Laredo, em mesa-redonda, no Congresso da SBOT em Fortaleza sobre EESF, revelou ter abandonado a osteotomia de Southwick em razão do alto índice de condrólise, por possível hiperpressão, ocasionado pelo método.
A análise biomecânica das deformidades ocasionadas pelo escorregamento epifisário revela que as maiores são a de extensão e o varismo que ocorrem no eixo epífise-cervicodiafi-sário. A anatomia radiológica normal consiste de um ângulo cervicodiafisário em torno de 130º e anteversão de 20º para que se estabeleça o equilíbrio de forças ao nível do centro de rotação da cabeça femoral, para evitar a sobrecarga mecânica que favoreceria o desenvolvimento do processo degenerativo articular.
Sabemos que o potencial de remodelamento após EESF é pequeno e sua quantificação imprevisível, dependendo de inúmeros fatores(6,7).
O termo tridimensional explica-se porque corrigimos a deformidade em três planos, a saber: de varo para valgo, de extensão para flexão e de rotatória interna para externa.
MATERIAL E MÉTODOS
Como planejamento pré-operatório analisamos radiografias em AP (varo-valgo), Lowenstein e posição de Sugioka (flexão de 90º, abdução de 45º e rotação neutra) (figuras 1, 2 e 3). A indicação da osteotomia foi decidida quando se observou que a deformidade era superior a 30º, ou seja, deformidade de moderada a grave. Como técnica cirúrgica utilizamos o acesso de Watson Jones, capsulotomia (descompressão), osteotomia incompleta do grande trocanter (aliviar tensão dos abdutores após valgização), tenotomia do tendão do psoas (aliviar tensão sobre a cabeça femoral) e osteotomia intertrocantérica, com cunha de subtração, tendo como objetivo a pressão sobre a cabeça femoral, evitando, assim, aumentar o risco de condrólise observado na osteotomia de Southwick. Como elementos de fixação utilizamos a placa de 130º de osteotomia e associamos epifisiodese com parafuso cortical nos casos em que a fise se encontrava ainda aberta (figuras 4, 5, 6).
O objetivo principal da técnica aplicada é puramente a preservação da função biomecânica natural do quadril que, reconduzida a seu equilíbrio, previne o desenvolvimento da artrose futura. Para evitar complicações precoces associamos procedimentos que possam diminuir a compressão da cabeça femoral que leva a condrólise incapacitante por: a) descompressão; b) alívio das tensões; c) subtração óssea (retirada de cunha).
Foram operados no Hospital de Tráumato-Ortopedia 21 quadris (seguimento superior a dois anos) em 20 pacientes (um bilateral), dos quais 15 (71%) serviram para a análise do presente trabalho, 11 do sexo masculino e 4 do feminino, na proporção de 2,8:1.
O índice de correção do varo foi de 31º (10º-54º) e o da deformidade em extensão, de 61º (40º-80º).
RESULTADOS
Tivemos 11 bons resultados com quadris indolores, com boa mobilidade articular e com restauração radiológica da biomecânica (figuras 7, 8 e 9), resultando em 73% o índice de bons resultados. Como complicações tivemos 4 maus resultados, sendo estes: um por erro de técnica (figura 10), outro por má indicação (condrólise prévia) (figura 11).
Na convivência diária de nossa clínica de patologia do quadril, a incidência de artrose secundária (de origem mecânica), patologias oriundas da infância e adolescência continua alta. Uma das etiologias freqüentes é a seqüela de escorregamento epifisário (figuras 12 e 13), conforme mostra a radiológica após evolução do caso no qual foi feito tratamento com fixação in situ bilateral. No lado em que o grau de escorregamento era maior, não houve remodelamento e o quadril rapidamente evoluiu para degeneração articular.
CONCLUSÃO
Acreditamos que nos casos com deformidades mais acentuadas devam ser restaurados os vetores biomecânicos de realinhamentos. A observação e o conhecimento por nós adquiridos na aprendizagem, atualmente, nos levam a acreditar que poderemos melhorar ainda mais o índice de sucesso com esse tipo de tratamento.
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