Em nosso meio, Puech(29) foi o primeiro autor a discorrer a respeito da distribuição geográfica da displasia congênita do quadril (DCQ). Demonstrou que em nosso país, no início do século, havia baixa freqüência dessa patologia, fato este que se foi alterando em decorrência de correntes migratórias, principalmente as provenientes da Europa. Até então, a totalidade da população brasileira era constituída de elementos de três raças bem determinadas: brancos-portugueses, índios e negros, grupos étnicos nos quais a enfermidade praticamente não ocorria. Após o início da imigração de outros povos, percebeu-se alta incidência de displasia acetabular, a maior parte nos filhos desses imigrantes. Esse autor não observou nenhum caso de displasia do quadril nas regiões Norte e Nordeste do Brasil. Com isso, convenceu-se de que a LCQ tornar-se-ia um problema ortopédico, com progressivos aumentos de sua taxa de morbidade, e que estaria fortemente relacionada com as freqüentes imigrações.
Ao analisar a distribuição da LCQ na Europa (França, Cen-tro-Sul da Alemanha, Suíça, Sul da Polônia, Norte da Itália, Áustria, Hungria, Sul da Rússia e antiga Iugoslávia), Puech(29) relatou, inicialmente, que essa afecção seria uma característica da raça alpina. Idealizou uma carta geográfica dos locais onde essa entidade tinha maior incidência e acompanhou sua disseminação, além de analisar as correntes migratórias para os países do Novo Mundo. Documentou também a importância da hereditariedade na fisiopatologia da LCQ e da DCQ.
Wiberg(43) descreveu a cobertura que o teto ósseo do acetábulo proporcionaria sobre a epífise femoral proximal (EPF), traduzida por uma medida angular relacionando o centro da cabeça femoral com o rebordo lateral do acetábulo (CEA). Essa medida teria por finalidade avaliar as insuficiências acetabulares nas afecções como a LCQ, DCQ, doença de Perthes e outras; o tratamento conservador e cirúrgico após tetoplastias como Pemberton, Chiari, Salter, Albee-Shelf e outras(1,12,13,15,17,18,23,33,35).
Obtivemos as medidas dos ângulos CE nas radiografias de bacia de 101 indivíduos provenientes do Norte da Itália, população localizada em zona endêmica para a DCQ(29). Fizemos a comparação dessa variável com a dos indivíduos brasileiros que constavam de um estudo previamente realizado, relevando o fato de que no Brasil existe alta taxa de miscigenação.
A finalidade deste trabalho foi a de observar se o CEA é realmente um indicador populacional em relação à DCQ, demonstrando que a freqüência de displasia acetabular nos quadris analisados deveria ser maior nos indivíduos provenientes da Itália, em razão de menor índice de cobertura acetabular que o dos indivíduos brasileiros.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo é constituído de pacientes escolhidos ao acaso, dos quais 1.096 são provenientes do Brasil e 101 da província de Bolzano, no Norte da Itália (Tirol do Sul); a condição essencial para a análise deste material foi a de que nenhum dos indivíduos deveria ser portador de qualquer patologia incidente na articulação coxofemoral.
Os 1.096 pacientes brasileiros foram obtidos da tese de Livre-Docência do Prof. Dr. José Laredo Filho(15), apresentada e defendida publicamente no Departamento de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (1985). Dos 1.096 pacientes, 642 (58,58%) eram do sexo masculino e 454 (41,42%) do feminino. Com relação à cor, 905 (82,57%) eram brancos e 191 (17,43%) não brancos. A idade dos pacientes deste grupo variou de 1 ano a 91 anos, com média de 42,40 anos.
Os 101 pacientes italianos (tabela 1) incluídos neste trabalho são provenientes do Departamento de Diagnóstico por Imagem do Serviço do Dr. Paul Gostner do Ospedale Regionale de Bolzano. Destes, 41 (40,59%) eram do sexo masculino e 60 (59,41%), do feminino. Quanto ao grupo étnico, todos os indivíduos eram italianos de cor branca. A idade variou de um mínimo de 12 anos e o máximo de 95 anos, sendo a média desta população de 44,23 anos.
Os pacientes do grupo II foram submetidos a exame radiográfico simples da bacia, em incidência ântero-posterior, pela técnica de Traina(38), realizado sob a orientação do Dr. Pier-Giorgio Ortore. A seguir, foram feitas as medidas do ângulo CE de Wiberg(43), combinando-se à técnica dos círculos concêntricos de Mose(20) em todos os quadris segundo a modificação proposta por Laredo(15). Todas as medidas angulares dos pacientes do grupo II foram realizadas pelo mesmo examinador.
Para a análise dos resultados foi aplicado o teste t de Student para duas amostras independentes(37) com o objetivo de comparar os valores, em graus, dos ângulos de Wiberg no grupo de pacientes que representaria a população brasileira entre os indivíduos brancos e os não-brancos. Esse mesmo teste foi utilizado para comparar brasileiros com italianos. Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes (tabela 2).
RESULTADOS
Na tabela 1 estão demonstrados os resultados da mensuração do CEA das radiografias de bacia de 101 indivíduos italianos, nos quadris direito e esquerdo (CED e CEE), respectivamente.
A tabela 2 mostra os dados referentes às médias dos ângulos CEA dos indivíduos brasileiros e italianos e o resultado do teste t de Student, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.
DISCUSSÃO
A nosso ver, haveria algo relacionado com fatores geográficos, raciais e familiares que protegeriam ou não as articulações coxofemorais dos RN contra a DCQ. Esta doença é praticamente desconhecida entre os negros(2,10,23,26,32,36), índios brasileiros do Mato Grosso do Sul e do Xingu(33), os chine-(5,32), os esquimós(25) e é rara na Inglaterra(3,4,11); entretanto, ela é freqüente em algumas regiões como do Centro e do Norte da Itália(25,30,31), em regiões do Norte e do Sul da Fran-(16), na Áustria e Sul da Alemanha(29), no Japão(4,22). É a doença congênita mais encontrada na Hungria(8) e tem alta freqüência entre algumas tribos indígenas dos Estados Unidos da América(7,14,28) e Canadá(25,29).
As misturas raciais são relatadas por Puech(29), Walker & Goldsmith(41) e Chung(6), que afirmaram que tais fatores poderiam contribuir para alterar as características anatômicas do acetábulo, influenciando principalmente em sua profundidade.
Utilizando seus conhecimentos no campo da genética e interessado na etiologia das malformações músculo-esque-léticas, Laredo(15) percebeu o caráter familiar da DCQ e deduziu que poderia chegar a importantes conclusões caso investigasse, além da história familiar dos pacientes, os valores angulares do CE. Comprovou dessa forma, com a utilização de um teste estatístico refinado, a herança poligênica da DCQ.
Inspirados nesse autor, desenvolvemos esta pesquisa com a finalidade de contribuir para a elucidação da etiologia da DCQ.
O ângulo CE de Wiberg tem demonstrado ser um valioso instrumento para a avaliação da cobertura acetabular dos quadris, sendo de fácil aplicabilidade. Laredo(15) enfatizou que a precisa localização do ponto C seria determinante para mensurar corretamente esse ângulo e preconizou a associação do esquema de Mose(20), que proporcionaria maior exatidão do formato circunferencial da cabeça femoral, sendo, portanto, mais segura a obtenção do centro da EPF.
Há grande controvérsia em relação ao emprego desse método em crianças de baixa idade, pois a calcificação do núcleo epifisário da cabeça femoral nem sempre se realiza de maneira concêntrica e regular, tornando assim difícil a localização de seu centro geométrico. Esse fato dividiu a opinião dos autores em relação à idade mínima em que o ângulo de Wiberg poderia ser aplicado com precisão em radiografias simples da bacia. A partir desse pensamento, diversas idades foram consideradas limítrofes para que esse ângulo pudesse ser calculado de maneira confiável: 18 meses(9), três anos(17, 21,42), cinco anos(39), seis anos(35) e oito anos(1,13).
Ao observar a imprecisão das técnicas propostas por Sal-vati(34), Massie & Howorth(17) e Visser(40) para a determinação do centro da EPF, Laredo(15) pressupôs que o ponto C poderia ser localizado com confiabilidade através de um exame contrastado do quadril. Dessa forma, idealizou que, com a realização de artrografias de quadris em cadáveres de crianças, cujos óbitos tivessem ocorrido nos primeiros anos de vida e sem patologias da articulação coxofemoral, poder-se-ia demonstrar com precisão o ponto C, assim como o contorno de toda a EPF. De fato, a artrografia do quadril mostrou-se efi-(12), porém não pode ser considerado um exame de rotina para tal finalidade.
Acreditamos, assim como Laredo(15), que em crianças com idade inferior a seis anos, o ponto C, determinado com base na esfericidade da cabeça femoral, não corresponde verdadeiramente a seu centro de rotação. Salvati(34), estudando o formato do núcleo epifisário em 222 quadris de crianças entre seis meses e seis anos, constatou a forma oval da EPF até os três anos, a partir da qual a metodologia de Wiberg poderia ser utilizada, pois o núcleo vai adquirindo uma forma semi-esférica assim que a criança se aproxima dos seis anos de idade.
Ao perceber essa condição, Milani(18) vislumbrou a possibilidade de medir o ângulo CE nos quadris de crianças, cujas idades variam desde o nascimento até os oito meses, através da ultra-sonografia. Estabeleceu referências anatômicas bem definidas que permitiram delimitar a circunferência da cabeça femoral, possibilitando, dessa forma, mensurar os ângulos de cobertura cartilaginosa e óssea. Esse autor demonstrou ser possível determinar a precisa localização desses pontos, com a ajuda de um programa de computação gráfica, a partir de conceitos e apótemas matemáticos.
A freqüência da LCQ foi analisada por Puech(29) nos países europeus, assim como sua disseminação nos países do Novo Mundo, verificando que, em determinadas regiões da Europa, como o Sul da França, o Norte da Itália, o Centro-Sul da Alemanha, a Hungria e a Suíça, a incidência de LCQ variava de 10-30 por mil.
Nas populações indígenas como a dos Navajos, nos Estados Unidos(7,14,28), e dos Manitobas, do Canadá, a incidência varia entre 30-60 por mil(25,27). Entretanto, em outras regiões, como a Inglaterra, a incidência está ao redor de 1 por mil(4,11). Nos esquimós canadenses(25), nos índios sul-americanos(33), nos chineses(5,32) e nos da raça negra(2,10,23,26,32,36) a LCQ praticamente não foi observada.
A displasia do quadril, que constitui uma característica comum da raça alpina, foi disseminada através dos tempos devido às correntes migratórias e pela miscigenação das raças em determinados países. Se a LCQ ficou restrita, no início do século, a um pequeno número de países europeus, atualmente trata-se de um problema ortopédico mundial(29).
A quase inexistência da LCQ nos indivíduos da raça ne-(2,10,23,26,32,36) deve estar relacionada a fatores exclusivamente genéticos, visto que não ocorreram até o momento mutações gênicas que determinassem seu aparecimento(15). Portanto, devemos esperar valores maiores do ângulo CE nos indivíduos dessa raça(24).
Com relação à população indígena do Brasil, não existiam relatos concretos sobre a ocorrência da LCQ até o início des-te século. Contudo, Rosa(33) demonstrou, em sua tese de mestrado, que os índios por ele analisados, mesmo pertencendo a diferentes tribos (Guarani, Caiabi, Camaiurá, Suiá, Xavante, Pataxó e outras), provenientes de duas regiões diferentes (Xingu e Mato Grosso do Sul), se comportaram, do ponto de vista estatístico, como um grupo homogêneo. Relatou também que a baixa incidência de DCQ e LCQ na população indígena já havia sido descrita, não encontrando nenhum indivíduo com displasia do quadril em seu material estudado.
Atualmente, credita-se à teoria genética o fator etiológico de maior aceitação em relação à gênese da DCQ. Verificamos no material por nós estudado que os valores do CEA da população brasileira foram maiores, quando confrontados com os obtidos dos indivíduos italianos. Tal achado corrobora com a possibilidade de que as diferentes incidências de DCQ nos diversos grupos étnicos seriam determinadas por fatores genéticos, concordando com as opiniões emitidas por Laredo(15).
As divergências anatômicas encontradas nas articulações coxofemorais de duas populações de etnias diferentes estudadas por Milani et al.(19) fazem com que se pense que o acetábulo do RN brasileiro é mais profundo e envolvente do que o do italiano. Essa constatação levou os autores a crerem que os quadris das crianças brasileiras seriam menos suscetíveis a desenvolver doenças diretamente ligadas a insuficiência da cobertura acetabular sobre a cabeça femoral, como no caso específico da DCQ.
Após a análise de seus achados, Milani(18) é da opinião de que seus resultados sugeririam que uma causa genética de conseqüências racial e geográfica poderia explicar plenamente a etiologia da DCQ. Acreditamos que tais considerações possam ser transportadas para a análise dos resultados do material por nós estudado. Observamos semelhanças com os resultados desse autor, mostrando estatisticamente a melhor cobertura da cabeça femoral pelo acetábulo dos brasileiros quando comparada com a dos italianos.
Acreditamos, com isso, ter colaborado na elucidação de uma temática ainda tão discutida na literatura, que é a etiologia da DCQ. A partir desses resultados acreditamos, assim como Putti(31), que “embora a estatística não seja matemática, ela deve achar, nos números, a razão dos fatos”.
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