O Grupo de Cirurgia do Quadril do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (GCQ-HCPA) empregou a abordagem lateral direta de Hardinge para a cirurgia de colocação de prótese total primária de quadril (PTQ) até 1992, sendo após substituída pela abordagem de Watson-Jones modificada. O acesso ântero-lateral difundido por esses autores e modificado por Charnley e Müller é a abordagem clássica para a artroplastia total de quadril(4). Contudo, em dezembro de 1995, iniciamos a utilização da abordagem posterior descrita por Moore e citada por Crenshaw(2). Ambos os acessos permitem boa exposição do acetábulo; todavia, enquanto a abordagem ântero-lateral interfere com o aparelho abdutor coxofemoral, a posterior, por sua vez, secciona os músculos rotadores exter-(3,4). É também atribuída ao acesso posterior menor freqüência de complicações, como sangramento e trombose venosa profunda (TVP)(7). O objetivo deste trabalho é avaliar comparativamente as duas abordagens com relação a parâmetros perioperatórios e complicações tardias na artroplastia total primária de quadril.
MATERIAL E MÉTODOS
Neste estudo retrospectivo, foram selecionados todos os 184 pacientes operados pelo GCQ-HCPA para colocação de PTQ primária no período de junho de 1993 a junho de 1997. O GCQ é constituído pelos autores principais que operam em conjunto com os médicos residentes em Ortopedia e Traumatologia do HCPA.
Foram constituídos dois grupos. O primeiro consistiu dos pacientes operados do início do estudo a novembro de 1995, sendo utilizado o acesso lateral de Watson-Jones; o segundo foi composto por aqueles submetidos à abordagem posterior de Moore no período de dezembro de 1995 até o final do estudo. O grupo de abordagem lateral foi determinado de acordo com o número de pacientes submetidos ao acesso posterior, constituindo-se, então, no grupo-controle.
Foram incluídos no estudo todos os pacientes submetidos à artroplastia total coxofemoral primária, independente da patologia da base que suscitou a indicação da cirurgia, do estado clínico do paciente e do grau de dificuldade técnica operatória. Foram excluídos os pacientes submetidos à revisão de artroplastia total e hemiartroplastia de quadril.
Os eventos de interesse avaliados neste trabalho foram dados perioperatórios como o tempo cirúrgico (através de ficha anestésica) e de internação hospitalar; intervalo entre cirurgia e alta; sangramento trans e pós-operatório e necessidade de transfusão sanguínea; e complicações como TVP, embolia pulmonar, lesão de nervo periférico, instabilidade da prótese e outros. Foram considerados portadores de TVP os pacientes que apresentaram sintomas e sinais clínicos (dor, edema, sinal de Homans, etc.), achados laboratoriais (ecodopplerfluxometria ou flebografia) e que foram submetidos à instituição de tratamento específico (anticoagulação a pleno). Os critérios para embolia foram os achados clínicos (dor torácica e dispnéia súbitas, alterações no exame cardiopulmonar, etc.), laboratoriais (radiografia de tórax e cintilografia pulmonar) e tratamento específico (anticoagulação a pleno). A lesão de nervo periférico era avaliada pelos achados clínicos (alterações de sensibilidade ou motoras ao exame neurológico) e achados laboratoriais (eletromiografia). A instabilidade da prótese era avaliada através de achados clínicos (dor pós-operatória, limitação funcional ou episódios de luxação) e tratamento específico (revisão da artroplastia).
Os dados para a realização da pesquisa foram obtidos através de revisão de prontuário médico do Serviço de Arquivo Médico e Informação em Saúde (Samis) do HCPA e do arquivo radiográfico do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HCPA.
A análise estatística foi realizada pelo Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação (GPPG) do HCPA, sendo realizados os testes exato de Fisher (variáveis não lineares), Anova para variáveis lineares com distribuição normal e Kruskal-Wallis para variáveis lineares com distribuição não normal. Aceitamos como nível de significância estatística um erro alfa calculado de até 5% (p < 0,05).
RESULTADOS
Dos 184 pacientes selecionados, 95 foram submetidos à abordagem lateral e 89, à posterior. Os principais resultados estão relacionados na tabela 1.
Considerando sexo, idade e os níveis de hematócrito e hemoglobina pré-operatórios, os dois grupos não apresentam diferenças estatísticas. Contudo, no decorrer da cirurgia, per-cebe-se que o grupo submetido à abordagem posterior apresentou tempos operatórios estatisticamente menores. Houve também diminuição estatística do sangramento e necessidade de transfusão sanguínea em comparação com o grupocontrole ântero-lateral. No pós-operatório, houve tendência a menores sangramentos no grupo de abordagem posterior (p = 0,054). Não houve diferença quanto à duração da internação hospitalar ou ao intervalo transcorrido entre a cirurgia e a alta do hospital.
Quanto às patologias de base, a maioria dos pacientes apresentava como diagnóstico inicial a osteoartrose primária de quadril (tabela 2).
Os principais implantes empregados podem ser observados na tabela 3, tendo distribuição semelhante em ambos os grupos.
Quanto às intercorrências no período pós-operatório, demonstradas na tabela 4, TVP, embolia pulmonar, lesão neurológica e instabilidade de PTQ tiveram baixa freqüência, sendo as outras complicações também de ocorrência eventual e de distribuição semelhante nos dois grupos.
DISCUSSÃO
A abordagem posterior na cirurgia do quadril, em especial na artroplastia total primária, devido ao posicionamento do paciente e anatomia cirúrgica, determina melhor exposição das estruturas osteomusculares envolvidas(4,8). O fato de os dados pré-operatórios como sexo, idade, hematócrito e hemoglobina não diferirem indica a homogeneidade dos grupos. Contudo, é notória a diferença entre os tempos cirúrgicos nas diferentes abordagens, favorecendo a posterior e ratificando a literatura(6). Ainda assim, o tempo médio de 153,1 minutos para realização do acesso de Moore e implantação da PTQ parece à primeira vista um tanto prolongado. É preciso considerar, no entanto, que este se trata de um serviço de formação de especialistas em Ortopedia e Traumatologia que privilegia a atuação de seus residentes como cirurgiões. Além disso, os dados foram extraídos das fichas anestésicas, o que pode reduzir sua precisão. Não houve diferença entre os dois grupos nos critérios internação hospitalar e no intervalo cirurgia-alta.
Nos critérios sangramento e necessidade de transfusão transoperatórios houve redução no grupo da abordagem posterior com significância estatística. É possível que isso se deva a melhor controle do sangramento conferido pelo aces-so posterior por permitir visibilização privilegiada de pequenos vasos sangrantes e por desenvolver-se em menor tempo.
É importante ressaltar que os tipos de próteses implantadas apresentaram distribuição semelhante em ambos os grupos. Assim, apesar de as abordagens serem distintas, os critérios biomecânicos e de cimentação permanecem os mesmos.
As complicações decorridas tiveram baixa freqüência, comparável à da literatura(1,6). Com respeito à lesão neurológica, houve no estudo três pacientes com achados clínicos e confirmação por eletromiografia (EMG). O primeiro, do grupo de abordagem posterior, apresentou neuropraxia do nervo fibular comum da perna contralateral devido ao posicionamento incorreto na mesa cirúrgica. O segundo e terceiro pertenciam ao grupo ântero-lateral; um manifestou axonotmesis do nervo ciático e o outro, alterações sensitivas na área de inervação do nervo femoral, ambos com recuperação clínica meses após. É necessário enfatizar que, através de métodos mais sensíveis como EMG, outros pacientes possivelmente apresentariam sinais de lesão neurológica periférica(5,9) e que tiveram curso subclínico.
As complicações pós-operatórias não apresentaram correlação evidente com tipo específico de abordagem cirúrgica, pois tiveram baixa freqüência. Foi observada, durante a aplicação da técnica do acesso posterior, menor precisão da aferição da discrepância do membro operado no transoperatório em comparação com o acesso lateral. Alguns autores sugerem que o uso da abordagem posterior estaria relacionado a maior grau de instabilidade da prótese, com conseqüente aumento da incidência de luxações(3,6,8), o que não foi evidenciado neste estudo.
A abordagem posterior do quadril para a cirurgia de artroplastia total coxofemoral tem sido empregada pelo GCQHCPA com êxito, permitindo melhor exposição das estruturas anatômicas visadas e menor tempo operatório, além de menores sangramento e necessidade de transfusão transoperatória, sendo uma ótima opção de acesso cirúrgico para artroplastia total do quadril.
Crenshaw Jr., A.H.: “Surgical approaches”, in Campbell’s operative orthopaedics, 8th ed., Mosby Year Book, 1992.
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