Das seis vias de acesso para o quadril (medial, anterior, ântero-lateral, lateral, trocanteriana, póstero-lateral e posterior), somente três são preferentemente usadas nos dias de hoje na artroplastia total do quadril: ântero-lateral, pósterolateral e transtrocanteriana.
A desnecessidade de realizar a osteotomia trocantérica é cada vez mais aceita e somente seguidores da técnica Charnley continuam a fazê-la, apesar dos teóricos benefícios biomecânicos que a osteotomia pode oferecer.
A via póstero-lateral, amplamente usada nos EUA, parece apresentar índices maiores de luxação e infecção que a via ântero-lateral. Entretanto, defensores deste acesso citam que as principais vantagens seriam o menor sangramento, menor tempo cirúrgico e menor lesão da musculatura abdutora do quadril.
A principal vantagem da via ântero-lateral seria a melhor exposição cirúrgica, principalmente em relação ao acetábulo. A crítica mais contundente a este acesso seria possível prejuízo pós-operatório dos músculos médio glúteo e pequeno glúteo conseqüente à desinserção parcial junto ao trocanter maior.
O presente estudo analisa, prospectivamente, do ponto de vista clínico e radiológico, a evolução de 20 artroplastias totais do quadril pelo acesso ântero-lateral e reinserção dos glúteos no trocanter maior com fio inabsorvível e marcação com fios metálicos.
MATERIAL E MÉTODO
De novembro a dezembro de 1996, 20 pacientes foram submetidos a artroplastia total do quadril pelo acesso ânterolateral.
Onze pacientes eram do sexo feminino e nove, do masculino. A idade dos pacientes variou de 44 a 76 anos. A idade média foi de 60 anos.
Em relação ao lado operado, o direito foi afetado mais freqüentemente: 12 quadris.
Em relação ao diagnóstico pré-operatório, 19 pacientes tinham osteoartrite e outro era portador de necrose avascular total da cabeça femoral.
Em 17 cirurgias a artroplastia foi realizada com a prótese CO-10 (9 totalmente não cimentadas e 8 híbridas). Em três casos foi usada a prótese de Charnley.
O tempo médio de cirurgia foi de 91 minutos.
Houve necessidade de transfusão sanguínea em apenas três pacientes.
Todos os pacientes foram anestesiados em bloqueio raquidiano e posicionados em decúbito dorsal horizontal com pequeno coxim sob o quadril operado.
A incisão por nós utilizada inicia-se alguns centímetros anterior e distalmente à espinha ilíaca póstero-superior. Segue, obliquamente, para frente e caudalmente até um ponto médio entre a espinha ilíaca ântero-superior e o trocanter maior, junto ao ápice da eminência óssea, ela se curva em direção à coxa e acompanha a diáfise femoral.
A fáscia é incisa com quadril discretamente fletido e rodado internamente. Ela é igual à incisão da pele.
Através de ligeira flexão do quadril, rotação externa e pequena abdução, a inserção do glúteo médio pode ser dissecada e deslocada parcialmente da face ântero-lateral do trocanter maior.
O glúteo médio é desinserido parcialmente, seccionandose a inserção do tendão junto ao osso. A desinserção do glúteo mínimo é algumas vezes desnecessária, mas, na maioria das vezes, ela é imperativa. Em geral, a desinserção do glúteo é de 50%, mas, em indivíduos longilíneos, pode ser desnecessária. Entretanto, nos pacientes brevilíneos ela pode alcançar até 2/3, pois as fibras são mais horizontais.
Após a realização da artroplastia total do quadril, propria-mente dita, a reinserção da musculatura glútea na face anterior do grande trocanter é realizada com três ou quatro pontos com Vycril 1. Foram adicionados junto à sutura dois pontos metálicos com Aciflex 30 para controle radiográfico posterior.
Os pacientes permaneciam com coxim abdutor no pósoperatório imediato até a alta hospitalar. Os drenos de sucção permaneciam por 48h.
O paciente era tirado do leito após a retirada dos drenos. Permanecia sentado fora do leito com os MI em abdução. A deambulação só era permitida de acordo com protocolo para prótese cimentada, não cimentada ou híbrida. Em nenhum caso foi permitida deambulação antes de duas semanas.
O controle radiológico foi realizado, no pós-operatório imediato, em um mês, três meses e seis meses. Em um paciente houve ascensão do fio de aço de 1,7cm, mas clinicamente nenhum paciente desenvolveu sinal de Trendelenburg (+).
Para avaliar clinicamente a força muscular dos abdutores do quadril, foram realizados os testes de força muscular e a avaliação do sinal de Trendelenburg.
O teste clínico para avaliar a força muscular foi realizado com o paciente em decúbito lateral contralateral e com o joelho em flexão de 90º para afastar a ação do tensor da fascia lata.
A avaliação do sinal de Trendelenburg foi realizada com apoio monopodálico do lado operado, segundo critérios de Hardcastle & Nade(15). O teste seria considerado positivo se o paciente não fosse capaz de manter a pelve contralateral elevada por 15 segundos.
DISCUSSÃO
Para realizar satisfatoriamente a artroplastia total do quadril, a escolha da via de acesso é fundamental.
Devido às mais diferentes situações que devem ser enfrentadas, é muito difícil a escolha de uma única via para todas as artroplastias. A “via de acesso ideal” não existe, mas os quesitos mínimos para uma boa via de abordagem compreendem: versatilidade, boa exposição acetabular e femoral, realizável com curto espaço de tempo, originar pequena perda sanguínea, respeitar a anatomia e lesar o menos possível os tecidos moles. Se isso não ocorrer, a deficitária colocação dos componentes protéticos poderá comprometer a curto e médio prazo o sucesso da artroplastia.
Das seis vias de acesso descritas para abordar o quadril, somente três mostraram indiscutíveis vantagens para realizar este procedimento e por isso são predominantemente usa-das: ântero-lateral, trocantérica e póstero-lateral.
Na via ântero-lateral o cirurgião aborda a articulação pelo intervalo muscular entre o tensor da fáscia e as fibras anteriores do glúteo médio(6,7,16,30,39,43).
A via de Hardinge descrita como “lateral direta” é na realidade uma via ântero-lateral, pois secciona o tendão con-junto do vasto lateral e glúteo médio longitudinalmente e aborda a articulação anteriormente.
A via lateral ou trocantérica só pode ser considerada como tal se desinserir totalmente a musculatura abdutora do trocanter ou realizar a osteotomia deste(5,8,10). Ela foi descrita inicialmente por Ollier em 1881, mas foi mundialmente difundida por Charnley com a artroplastia do tipo low fric-tion(8).
Entretanto, apesar dos teóricos benefícios expostos por Charnley, a via transtrocantérica é cada vez menos usada em cirurgia primária, devido a complicações relacionadas principalmente com a fixação trocantérica(2,3,11,13,18,20,36,41,42).
A via póstero-lateral separa as fibras do glúteo máximo e aborda a articulação entre as fibras posteriores do glúteo médio e os curtos rotadores(12,14,21,29,32).
Ela é usada rotineiramente em diversos serviços de referência de cirurgia do quadril, principalmente nos EUA. Apresenta como grandes vantagens: não agride o mecanismo abdutor, nem o trocanter, oferece a melhor exposição femoral e poderá ser convertida em via transtrocantérica se houver necessidade, principalmente nas revisões.
Entretanto, as críticas mais contundentes em relação a essa via são: aumento dos índices de infecção, maior percentual de lesões nervosas e maior incidência de luxação do quadril(1,20,24,35,36,44).
Nossa via de escolha para cirurgias primárias é a ânterolateral difundida no país por Camargo e descrita pelo autor(7) (fig. 1).
A via permite ampla exposição articular, o que dá grande liberdade para colocação dos componentes protéticos. Sem dúvida, a exposição acetabular só poderá ser comparada com a do acesso trocantérico, pois se o acetábulo é anteverso em ± 20º, a melhor posição para visibilização só pode ser por uma visão anterior E lateral. Entretanto, concordamos em que a exposição femoral é melhor produzida pelo acesso póstero-lateral com o paciente em decúbito lateral, contralateral.
A exposição femoral pelo acesso ântero-lateral é boa, mas varia com o grau de desinserção do tendão do glúteo médio no trocanter maior. Em indivíduos longilíneos e em artroplastias cimentadas a desinserção do tendão pode ser desnecessária, mas em indivíduos brevilíneos a abordagem pode comprometer a inserção anterior e lateral do glúteo médio. Por esse motivo, alguns críticos relacionam a lesão muscular ou nervosa como fatores determinantes do sinal de Trendelenburg (+) pós-artroplastia realizada por essa via.
Jacobs & Buxton(22) estudaram anatomicamente a inervação do músculo glúteo médio e descreveram como zona de segurança uma distância de até 5cm acima do ápice do grande trocanter. Até esse ponto a incisão muscular do glúteo médio pode ser realizada com segurança, pois não haveria risco de lesão de n. glúteo superior ou dos seus ramos. Isso pode ocorrer no uso da via de Hardinge e é discutido na literatura por numerosos autores(5,11,17,33).
A possibilidade de lesão do n. glúteo superior pela via ântero-lateral clássica é remota e improvável. Rosemeyer analisou eletromiografia de 15 pacientes operados e concluiu que esse acesso não causa perturbações na musculatura ab-dutora(37). Entretanto, a má inserção ou a não obtenção da reinserção do tendão no trocanter pode causar insuficiência glútea e sinal de Trendelenburg (+).
Essa dúvida foi o que nos levou a realizar o presente estudo. A reinserção do tendão do glúteo médio deve ser fáscioperiosteal com fio inabsorvível. Para relaxar as tensões na linha de sutura rotineiramente preferimos manter os membros inferiores abduzidos por duas semanas.
Durante seis meses acompanhamos a evolução de 20 pacientes operados por essa técnica que foram “marcados” para acompanhamento radiológico com pontos metálicos.
Em 19 casos a posição dos marcadores permaneceu inalterada, significando que provavelmente a reinserção glútea foi obtida. Em um paciente houve ascensão do marcador de 1,7cm.
Amstutz & Maki(3), Nutton & Checketts(31) e Ritter et al.(34), abordando o quadril com osteotomia trocantérica, acreditam que elevação do trocanter maior até 2cm é perfeitamente tolerável e que isso não diminui consideravelmente a força abdutora do quadril.
Todos os pacientes após seis meses apresentaram o teste de Trendelenburg (-), confirmando a boa potência funcional da musculatura abdutora: todos obtiveram nota 6 na avaliação de força muscular abdutora (contra a gravidade e resistência), com exceção do caso em que o marcador subiu, o qual recebeu o grau 5.
Portanto, considerando esses resultados, concluímos que a desinserção tendinosa parcial dos glúteos médio e mínimo no acesso ântero-lateral não ocasiona insuficiência abdutora pós-operatória. Se isso ocorrer, outros fatores devem ser analisados.
2. Alencar, P.G.C., Albano, M. & Pintinha, C.: Pseudartrose do trocanter maior pós-artroplastia total do quadril. Rev Bras Ortop 28: 332, 1993.
3. Amstutz, H.C. & Maki, S.: Complications of trochanteric osteotomy in total hip replacement. J Bone Joint Surg [Am] 60: 214-216, 1978.
4. Baker, A.S. & Bitounis, V.S.: Abductor function after total hip replacement: an ectromyographic and clinical review. J Bone Joint Surg [Br] 71: 47-50, 1989.
5. Bauer, R., Kerschbaumer, F., Poisel, S. et al: The transgluteal approach to the hip joint. Arch Orthop Traumatol Surg 95: 47-49, 1979.
6. Burwell, H.N. & Scott, D.: A lateral intermuscular approach to the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 36: 104, 1954.
7. Camargo, F.P.: Artroplastia da articulação do quadril, Apostila do Cur-so de Artroplastias Totais do Quadril e Joelho, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da USP, 1976. p. 1-3.
8. Charnley, J.: Arthroplasty of the hip: a new operation. Lancet 1: 11291132, 1961.
9. Clarke, R.P., Shea, W.D. & Bierbaum, B.E.: Trochanteric osteotomy: analysis of pattern of wire fixation failure and complications. Clin Orthop 141: 102-110, 1979.
10. Colonna, P.C.: A new type of reconstruction operation for old ununited fracture of the neck of the femur. J Bone Joint Surg 17: 110-122, 1935.
11. Dall, D.: Exposure of the hip by anterior osteotomy of the greater trochanter. J Bone Joint Surg [Br] 68: 382-386, 1986.
12. Elias, N., Azevedo, E.B., Pequeno, M. et al: Prótese total do quadril: abordagem póstero-lateral. Rev Bras Ortop 23: 347, 1988.
13. Franco Filho, N.: Estudo biomecânico da não osteotomia do grande trocanter na artroplastia total do quadril com a prótese de Charnley, Tese (mestrado), Esc. Paul. de Med., São Paulo, 1987.
14. Gibson, A.: Posterior exposure of the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 32: 183, 1950.
15. Hardcastle, P. & Nade, S.: The significance of the Trendelenburg test. J Bone Joint Surg [Br] 67: 741-746, 1985.
16. Hardinge, K.: The direct lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Br] 64: 17-19, 1982.
17. Hardy, A.E. & Synek, V.: Hip abductor function after the Hardinge approach. J Bone Joint Surg [Br] 70: 673, 1988.
18. Harris, W.H.: Advances in surgical technique for total hip replacement: without and with osteotomy of greater trochanter. Clin Orthop 146: 188- 204, 1960.
19. Harris, W.H.: A new approach to total hip replacement without osteoto- my of the greater trochanter. Clin Orthop 106: 19-26, 1975.
20. Horwitz, B.R., Rockowitz, N.L., Goll, S.R. et al: A prospective rando- mized comparison of two surgical approaches to total hip arthroplasty. Clin Orthop 291: 154, 1993.
21. Horwitz, T.: The posterolateral approach in the surgical management of basilar neck, intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the fe- mur. Surg Gynecol Obstet 95: 45, 1952.
22. Jacobs, L.G.H. & Buxton, R.A.A.: The course of the superior gluteal nerve in the lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Am] 71: 1234-1239, 1989.
23. Johnston, R.C.: Clinical follow-up of total hip replacement. Clin Or- thop 95: 118-126, 1973.
24. Lewinnek, G.E., Lewis, J.L., Tarr, R. et al: Dislocations after total hip replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg [Am] 60: 217, 1978.
25. Luck, J.V.: A transverse anterior approach to the hip. J Bone Joint Surg [Am] 37: 534, 1955.
26. Marcy, G.H. & Fletcher, R.S.: Modification of the posterolateral approach to the hip for insertion of femoral-head prosthesis. J Bone Joint Surg [Am] 36: 142, 1954.
27. McFarland, B. & Osborne, G.: Approach to the hip: a suggested im- provement on Kocher’s method. J Bone Joint Surg [Br] 36: 364-367, 1954.
28. McKee, G.K.: Development of total prosthetic replacement of the hip. Clin Orthop 72: 85, 1970.
29. Moore, A.T.: The self-locking metal hip prosthesis. J Bone Joint Surg [Am] 39: 811, 1957.
30. Müller, M.E.: Total hip prostheses. Clin Orthop 72: 46, 1970.
31. Nutton, R.W. & Checketts, R.G.: The effects of trochanteric osteotomy on abductor power. J Bone Joint Surg [Br] 66: 180-183, 1984.
32. Ober, F.R.: Posterior arthroplasty of the hip joint. JAMA 82: 1500, 1924.
33. Pascarel, X., Dumont, D., Nehme, B. et al: Arthroplastie totale de hanche par voie de Hardinge. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 75: 98- 103, 1989.
34. Ritter, M.A., Gioe, T.J. & Stringer, E.A.: Functional significance of non- union of the greater trochanter. Clin Orthop 159: 177-182, 1981.
35. Roberts, J.M., Fu, F.H., McClain, E.J. et al: A comparison of the poste- rolateral and anterolateral approaches to total hip arthroplasty. Clin Or- thop 187: 205, 1984.
36. Robinson, R.P., Robinson, H.J. & Salvati, E.A.: Comparison of the trans- trochanteric and posterior approaches for total hip replacement. Clin Orthop 147: 143-147, 1980.
37. Rosemeyer, B.: Totalendoprothese und kleine glutaeen elektromyographische werlung eines operativen zuganges. Arch Orthop Unfall Chir 76: 114-123, 1973.
38. Schutzer, S.F. & Harris, W.H.: Trochanteric osteotomy for revision total hip arthroplasty: 97% union rate using a comprehensive approach. Clin Orthop 227: 172-183, 1988.
39. Schwartsmann, C.R.: Via de acesso ântero-lateral sem osteotomia do trocanter maior para a artroplastia total do quadril, Tese (doutorado), Fac. de Med. da USP, São Paulo, 1984.
40. Smith-Petersen, M.N.: Arthroplasty of the hip, a new method. J Bone Joint Surg 21: 269-288, 1939.
41. Takata, E.T., Turibio, F.M., Trigueiro, G. et al: Abordagem cirúrgica la- teral do quadril com osteotomia parcial do trocanter maior. Rev Bras Ortop 30: 443-451, 1995.
42. Thompson, R.C. & Culver, J.E.: The role of trochanteric osteotomy in total hip replacement. Clin Orthop 106: 102-106, 1975.
43. Watson-Jones, R.: Fractures of the neck of the femur. Br J Surg 23: 787- 808, 1936.
44. Weaver, J.K.: Total hip replacement. A comparison between the trans- trochanteric and posterior surgical approaches. Clin Orthop 112: 201- 207, 1975.
