A necessidade da utilização de enxerto ósseo corticoesponjoso nas cirurgias reconstrutoras da porção anterior da coluna vertebral exige a remoção de grandes segmentos do osso ilíaco, que é uma reconhecida área doadora de enxerto ósseo. A remoção desses segmentos ósseos do ilíaco não está isenta de complicações, como hérnias abdominais(3,4), lesão do nervo cutâneo femoral lateral(10), hematoma local(13), instabilidade pélvica(5), dor à deambulação(6), alteração da sen-sibilidade(7) e deformidade local(14). Foram desenvolvidas várias técnicas de reconstrução dessa área doadora de enxerto ósseo, com a finalidade de prevenir algumas dessas complicações mencionadas. As técnicas de reconstrução desenvolvidas têm utilizado desde enxerto ósseo homólogo até biomateriais, para o preenchimento da falha óssea(1,8,11).
Temos utilizado, na medida do possível, o enxerto corticoesponjoso oriundo do osso ilíaco nas cirurgias reconstrutoras da coluna vertebral, devido a suas propriedades biomecânicas e capacidade de integração óssea. Desenvolvemos uma técnica para reconstruir a falha óssea criada no ilíaco durante a remoção do enxerto ósseo, que utiliza a costela do próprio paciente, a qual é retirada durante a realização da abordagem anterior da coluna(2) (toracofrenolombotomia e toracotomia) (fig. 1).
O objetivo deste trabalho é apresentar a técnica que desenvolvemos para a reconstrução da área doadora de enxerto ósseo do ilíaco e os resultados clínicos e radiológicos de sua aplicação.
MATERIAL E MÉTODOS
Material - A reconstrução da área doadora de enxerto ósseo do ilíaco com segmentos de costela foi realizada em 15 pacientes, submetidos à artrodese anterior da coluna vertebral (14 fraturas e 1 compressão do canal vertebral devido à fratura patológica). Dez pacientes eram do sexo masculino e cinco do feminino, com idade que variou de 19 a 65 anos (média de 36 anos).
Os pacientes foram avaliados clínica e radiologicamente, com o objetivo de estudar a integração e comportamento dos segmentos da costela e também a repercussão clínica da reconstrução realizada, avaliada por meio da dor, aparência e palpação do local e satisfação do paciente.
Técnica cirúrgica - A técnica de reconstrução do ilíaco utiliza a costela do próprio paciente, que é removida durante a realização da abordagem cirúrgica anterior da coluna vertebral, de modo que ela pode ser apenas realizada nos pacientes submetidos à toracotomia ou toracofrenolombotomia (fig. 1).
A costela removida é dividida em dois segmentos, que são encaixados no local da retirada do enxerto do ilíaco. O primeiro segmento é encaixado no osso esponjoso do ilíaco e nessa etapa utiliza-se o segmento mais largo da costela, com a finalidade de restaurar a altura da falha óssea. O segundo segmento da costela é encaixado nas bordas superiores da falha óssea e é colocado perpendicularmente ao primeiro segmento. A restauração da superfície do ilíaco é facilitada pela forma e contorno da costela, que tem curvatura e torção semelhantes à superfície do ilíaco. Os dois segmentos da cos-tela são apenas encaixados sob pressão no ilíaco, não sendo necessário nenhum tipo de fixação adicional. (fig. 2).
RESULTADOS
Os pacientes foram avaliados por período que variou de 6 a 16 meses (média de 10 meses). Somente um paciente apresentava dor leve, que se manifestava apenas à palpação do local da reconstrução, mas que não interferia em suas atividades e não necessitava do uso de medicamentos. Os demais pacientes não apresentavam qualquer tipo de sintomatologia dolorosa.
Todos os pacientes estavam satisfeitos com o aspecto cosmético. Não foi observada em nenhum paciente depressão da pele aós retirada do enxerto ósseio, que é aspecto característico dessa região.
A avaliação radiológica mostrou integração dos segmentos da costela em 13 pacientes (figs. 3,4,5 e 6). Foi observada em dois pacientes reabsorção da parte superior do segmento da costela, que estava afilado, mas apresentava continuidade com o osso ilíaco (fig. 7) Apesar desse aspecto radiológico, esses pacientes não apresentavam problemas clínicos e o resultado cosmético era bom.
DISCUSSÃO
A reconstrução da porção anterior da coluna vertebral, que pode estar acometida em diferentes patologias (fraturas, tu-mores, patologias degenerativas, etc.)(1), está indicada com a finalidade de restaurar a capacidade de suporte de peso do segmento vertebral. O corpo vertebral é responsável pelo suporte de 90% do peso aplicado sobre a coluna vertebral(12). A utilização de enxerto ósseo corticoesponjoso, oriundo da crista ilíaca, tem sido uma boa alternativa para a reconstrução da porção anterior da coluna vertebral, por sua capacidade de suporte de peso e integração com o tecido ósseo adja-cente(9). O enxerto ósseo oriundo da fíbula é outra alternativa para a realização desse procedimento. Temos reservado sua indicação para as situações nas quais necessitamos de um enxerto ósseo de grande comprimento e é impraticável a utilização de osso da crista ilíaca(2).
Recentemente, surgiram outras alternativas não biológicas para a restauração da porção anterior da coluna vertebral, representadas pelas próteses de substituição do corpo vertebral e caixas ou gaiolas de metal, que têm maior resistência mecânica à colocação de forças(9) e evitam a remoção de grandes quantidades de osso da fonte doadora, cujas desvantagens já foram mencionadas. Em nosso meio ainda te-mos grande limitação para a utilização desses materiais, ape-sar de reconhecermos suas vantagens.
Na realização das cirurgias de reconstrução da porção anterior da coluna vertebral (artrodese anterior), despertou nossa atenção o fato de estarmos removendo a costela do paciente durante a realização do acesso anterior à coluna vertebral, sem sua utilização no decorrer do procedimento cirúrgico, enquanto deixávamos grande falha óssea no ilíaco, após a remoção do enxerto ósseo. Essa observação serviu como ponto de partida para utilizarmos a costela retirada durante o acesso cirúrgico na reconstrução da falha óssea do ilíaco. Ficamos surpresos com a facilidade do encaixe e fixação de seus fragmentos no ilíaco, além das facilidades que sua curvatura e sua torção trouxeram para a reconstrução da face mais externa e superficial do ilíaco.
A execução dessa técnica de reconstrução não tem apresentado problemas e os resultados clínicos e radiológicos observados têm sido muito satisfatórios, principalmente do ponto de vista cosmético. Não temos observado, nos pacientes em que ela foi utilizada, a depressão da pele no local da retirada do enxerto ósseo. No entanto, sua utilização apresenta algumas restrições e está condicionada à remoção da costela durante o acesso cirúrgico, não sendo possível sua realização nas abordagens anteriores da coluna vertebral por meio de lombotomias ou nas abordagens dos segmentos inferiores da coluna lombar.
A realização isolada dessa técnica de reconstrução não previne algumas complicações da remoção do enxerto da crista do ilíaco. Cabe ressaltar que, além da execução de técnica cirúrgica apropriada para a remoção do enxerto ósseo, outros cuidados também são muito importantes, como a não realização da incisão cirúrgica sobre as proeminências ósseas, com a finalidade de evitar cicatrizes dolorosas; exposição subperiostal da crista ilíaca para proteger o nervo cutâneo femoral e evitar sangramento excessivo(2).
Acreditamos que a reconstrução da área doadora de enxerto ósseo do ilíaco com segmentos de costela, segundo a técnica descrita, apresenta vantagens do ponto de vista clínico e é procedimento de menor custo, quando comparado com a reconstrução com materiais bioativos como as cerâmicas e hidroxiapatita(1). Os resultados a longo prazo definirão o destino dessa técnica, que certamente ainda poderá ser aprimorada e ampliada pela utilização de enxertos homólogos de costela.
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