Ultimamente, as lesões por projétil de arma de fogo (PAF) têm aumentado e são a segunda causa mais freqüente de lesões traumáticas da coluna vertebral, estando apenas atrás dos acidentes de trânsito(12). A retirada do projétil tem indicação quando a entrada do tiro é posterior e há fratura da lâmina, com fragmentos ósseos dentro do canal vertebral(18). Nos ferimentos de entrada anterior, dados a longa distância, o projétil costuma “parar” na altura do corpo vertebral; neste caso, o projétil já chega “frio” e não se deforma, escorregando pelo peritônio internamente, indo alojar-se no corpo vertebral. A maior parte dessas lesões ocorre por PAF de baixa velocidade(8,9).
Nos membros, o tratamento cirúrgico restringe-se à retirada do projétil quando está intra-articular, ou quando a fratura requer implante metálico e não suporta o uso de fixador ex-terno(16).
Um aspecto pouco analisado na literatura relaciona-se ao comportamento do projétil dentro dos tecidos e ao tratamento posterior das lesões ósseas, tornando-se um entrave à consolidação óssea quando se requer uma síntese metálica(18).
Biobalística
Na lesão tissular, o detalhe mais significativo são a velocidade e o peso do projétil(12). A destruição dos tecidos vai depender da energia desprendida pelo projétil, que é proporcional à massa e ao quadrado da velocidade.
Um projétil é considerado de alta velocidade quando alcança acima de 600 metros por segundo (m/seg) e de baixa velocidade quando atinge menos de 500m/seg(16). Assim, o revólver de calibre 38 desenvolve 349m/s; o de calibre 22, 308m/s; já o de calibre 45 ACP (Automatic Colt Pistol) desenvolve a velocidade de 277m/s; no entanto, tem maior po-der de neutralizar a ação de um atacante, ou seja, seu poder de parada, que é denominado stopping power, é maior, o que interessa em arma de defesa. O poder do stopping power está relacionado ao momento (instante do impacto) do projétil e não a sua energia, colocando desta forma maior importância no calibre e peso do projétil e menor em sua velocidade(16).
Quando encontra um corpo, a energia do projétil vai sen-do absorvida no trajeto; por isso, a quantidade de lesão depende da quantidade de tecido requerido para dissipar sua energia liberada(16). Assim, o projétil provoca um pequeno orifício de entrada e maciça destruição no seu trajeto, principalmente se na região do abdome ou do tórax.
De modo geral, pode-se dizer que a relação entre velocidade de impacto e a perda de energia no tecido é diretamente proporcional à textura do tecido, ao diâmetro e à massa do projétil(14). Assim, em se tratando de lesão óssea, na região diafisária há maior perda de energia que na região metafisária ou no osso esponjoso.
A matéria-prima utilizada na confecção do projétil influi diretamente no grau da lesão, de acordo com a dureza, peso, tamanho e forma; os mais destrutivos têm em sua constituição liga metálica, muitas vezes sob a forma de carapaça em sua superfície de impacto.
A equação física que vai correlacionar a massa e o peso com a energia é a seguinte:
No que diz respeito à cinemática, deve-se levar em consideração a distância entre a arma e a vítima; quanto menor a distância, maior o poder lesivo(16).
Os projéteis têm um tipo de ferida característica; superficialmente, seu aspecto não corresponde ao dano causado internamente. Em geral, o aspecto externo apresenta o orifício pequeno, mas as lesões provocadas internamente são gran-des.
São diferentes as lesões causadas por PAF no meio urbano das lesões causadas nos períodos de guerra(3,5,10). As causadas por PAF no meio urbano são lesões por armas de baixo calibre (baixa velocidade)(11,23), ao passo que as armas de guerra são de grosso calibre e alto impacto. Apesar de hoje estarmos vendo lesões no meio urbano causadas por armas de fogo de alto impacto, como é o caso do fuzil AR-15 e o revólver de calibre 357 Magnum.
Tatuagem - é causada por um tiro dado a pequena distância, a pólvora ainda não deflagrada penetra na pele.
Queimadura - também por curta distância, a pólvora não deflagrada causa uma queimadura superficial.
Sulco - é produzido quando o projétil tangencia o tecido formando uma goteira.
Ferida cega - ou em fundo de saco apenas mostra o orifício de entrada.
Ferida incisa - causada por estilhaços de vidros que acompanham o projétil em sua trajetória.
Ferida contusa - causada por estilhaços de granada.
Golpe de contorno - é o em que o projétil, encontrando o plano ósseo, desvia sua trajetória, percorrendo os trajetos mais curiosos. No abdome os órgãos mais atingidos são o intestino delgado, devido ao grande volume que ocupa, seguido do fígado(7).
PROTOCOLO DE TRATAMENTO
Lesões da coluna
A atitude a ser tomada depende do quadro clínico apresentado pelo paciente e divide-se em quatro grupos:
1) Ferimentos transfixantes exames de RX indicando que o projétil transfixou o canal medular não há indicação de tratamento cirúrgico, neste caso a coluna é estável(1).
2) Ferimentos com entrada anterior nestas ocasiões costuma haver fratura do corpo vertebral, o projétil percorre o peritônio. Deve-se tomar cuidado porque o projétil pode ter transfixado o intestino, contaminando a cavidade(1). Co-luna média e posterior estáveis nada a fazer, indicação cirúrgica somente quando o corpo vertebral tiver mais de 50% de destruição.
3) Ferimentos com entrada posterior o RX ou tomografia vai mostrar fratura da lâmina com compressão da medula; neste caso se intervém para retirada dos fragmentos, provável comprometimento medular(1).
4) Ferimentos com projétil dentro do canal indicação rotineira de intervenção cirúrgica(1,9,13,15).
Lesões nos membros
Nem todos os ferimentos por PAF são de tratamento cirúr-gico(1); ferimentos transfixantes sem fratura e sem lesão vascular, nada a fazer(1). Quando existe possibilidade de infecção, entramos com antibioticoterapia. O orifício deverá ser limpo com ação mecânica e anti-sepsia, sem sutura, quando muito algum ponto de aproximação das bordas do ferimento(1).
Muita atenção para os ferimentos por armas de cano longo (espingarda e principalmente pica-pau), pois estas são carregadas com o crimp de papel ou bucha de feltro e geralmente com o disparo feito até uns quatro metros de distância pode haver restos de bucha no interior do ferimento(21).
Quando houver fratura, esta terá o tratamento indicado como qualquer outra. Projéteis intra-articulares devem ser retirados, pela perturbação biomecânica que causam(16).
Projéteis em outras localizações, como, por exemplo, intramusculares, somente deverão ser retirados no caso de “balística pericial”; quando isto tiver que ser feito, aconselha-se que o seja 21 dias após o trauma, pois o projétil terá alcançado o dobro do tamanho, pela fibrose dos tecidos queimados pelo calor do chumbo.
Efeitos do projétil nos tecidos
Os metais empregados na confecção dos projéteis sofrem, especialmente pelos líquidos do organismo, ataque eletroquímico, já que podem conduzir elétrons e o meio ambiente é um verdadeiro meio eletrolítico(8,20). Esses metais são ligas com 98,5% de chumbo e 1,5% de antimônio (projétil de revólver). Nos calibres de pistolas 765, 380 ACP e 9mm o núcleo é de chumbo e protegido por blindagem constituída de 85% de cobre e 15% de zinco, também conhecido por Tom bak(16).
O tipo de íon e sua carga têm grande influência sobre o comportamento do metal no meio tissular, cujo pH varia, tornando-se ácido no anodo e básico no catodo(16). Assim, segundo a hipótese de Urist na explicação da mineralização,
o primeiro íon que se une à proteína é o cálcio, formando uma matriz calcificável, seguindo-se a captação de fosfato na associação iônica, até a formação de cristais de hidroxiapatita de cálcio (Ca10 (PO4)6(OH)2).
Os projéteis com blindagem de cobre e zinco funcionam dentro dos tecidos como verdadeira bateria(19); sendo a liga mais nobre que o chumbo, essa reação leva à corrosão do implante(22). Outro processo que ocorre na presença de pequenos fragmentos dos projéteis, em frente ao material de síntese, é o de transferência metálica(4,17); isto é, fragmentos pequenos de chumbo podem ficar aderidos ao material de síntese(16).
Na vigência desses fatos não é recomendável o uso de material de síntese em ferimentos por arma de fogo, exce-tuando-se os casos de lesão vascular associada(16).
No tocante aos primeiros cuidados e sua evolução, nos traumas por PAF, nosso protocolo de tratamento vem confirmar a literatura(3,10,11). Com referência ao problema de infecção, dados histoquímicos, necrose celular, diminuição de PA O2, decréscimo de pH, com lesão cavitária, não levam a incidência maior de infecção(6). A explicação desses fatos talvez esteja na formação de campos eletromagnéticos(3). Outro fa-tor é a não observância de retarde de consolidação ou pseudartrose na presença de chumbo, apesar de seu processo de corrosão(16).
No tocante aos cuidados ortopédicos, há de salientar a importância do local do ferimento. Em locais onde haja exposição óssea, como crista da tíbia, patela, etc., fazer limpeza cirúrgica de rotina, ou nos casos de formação de hematomas, para evitar a ocorrência de síndrome compartimental. Nos casos de fratura condilar deve-se optar pela fixação metálica, de preferência externa.
Na presença de projétil na articulação, deve ser feita a remoção, pois além de agir como corpo livre intra-articular, provoca transtornos de ordem eletrolítica, como sinovite e absorção metálica pelos elementos do SRE.
O tratamento de vítima de arma de fogo deve ser multidisciplinar, com a participação do cirurgião geral, vascular, neurocirurgião e ortopedista. O paciente com ferimento por projétil de arma de fogo (PAF) é um politraumatizado.
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