As fraturas da eminência intercondiliana da tíbia foram descritas pela primeira vez por Poncet em 1875(5,7). São consideradas raras, ocorrendo mais freqüentemente nas crianças e adolescentes(7,8). Segundo Meyers & McKeever, essas fraturas podem apresentar-se de três formas(3,4,7-9) - tipo I: fratura por avulsão com mínimo ou nenhum deslocamento; tipo II: fratura por avulsão, com elevação da borda anterior, deslocamento médio, presença de dobradiça cartilaginosa e borda posterior intacta; tipo III: fratura por avulsão, com deslocamento completo e subdividido em: grupo A - fragmento alinhado; grupo B - fragmento desalinhado (figura 1). De acordo com o tipo da fratura, o tratamento tem sido conservador ou cirúrgico(2,4,7,9). Nas do tipo II e, principalmente, nas do tipo III, várias técnicas pela via artroscópica têm sido utilizadas(1-9). O objetivo deste trabalho é demonstrar nossa experiência no tratamento dessas fraturas pela via artroscópica.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre março de 1995 e setembro de 1996, foram realizadas em nosso serviço 1.087 artroscopias. Durante esse mesmo período, somente nove pacientes (0,82%) apresentaram fraturas da eminência intercondiliana da tíbia, das quais, sete necessitaram de tratamento cirúrgico. Portanto, nosso material se constitui de sete pacientes com fratura da eminência intercondiliana da tíbia do tipo III de Meyers & McKeever(10) (5 do tipo IIIA e 2 do tipo IIIB) (figura 2). Seis (85%) desses pacientes eram crianças nas quais a média da idade era de 11 anos e cinco meses, e um adulto (15%), com idade de 24 anos e oito meses. Quanto ao sexo, quatro (57%) eram do masculino e três (43%) do feminino. O lado direito foi acometido em dois pacientes (28%) e o esquerdo em cinco (72%). No exame físico inicial todos os pacientes apresentavam dor, derrame articular, dificuldade para a extensão total do joelho e prova de Lachman de 1+ ou 2+/4+. Um paciente apresentou abertura em valgo a 30º de 2+/4+. A realização dos demais testes foi prejudicada pelo quadro de dor. Nesses sete casos o fragmento avulsionado foi reduzido com auxílio do probe e fixado com fios de Kirschner.
Técnica operatória
O paciente é colocado em decúbito dorsal e efetua-se o exame físico do joelho sob anestesia, após o qual se coloca o garrote pneumático. Após anti-sepsia e colocação dos campos cirúrgicos, a cavidade articular do joelho é acessada pelas vias clássicas. Drena-se a hemartrose, lavando a articulação até a saída de soro fisiológico límpido, para conseguir inspeção minuciosa, procurando as lesões associadas.
Identifica-se e reduz-se o fragmento avulsionado com o auxílio do probe (figura 3). A redução pode ser dificultada pela interposição do ligamento intermeniscal transverso ou pelo corno anterior do menisco lateral. Por meio de um ou dois fios de Kirschner, introduzidos pelas vias parapatelares de Patel, realiza-se a fixação do fragmento (figura 4). Com o auxílio da radioscopia verifica-se a qualidade da redução e fixação. O fio de Kirschner é colocado de forma a ficar no subcutâneo. Não foi utilizado dreno a vácuo em nenhum caso. Após sutura da pele, curativo e retirada do garrote, imobili-za-se o paciente com gesso tubular inguinomaleolar com o joelho em extensão.
A alta hospitalar é dada no máximo em 24 horas. É permitida a carga parcial com muletas. Após quatro semanas reti-ra-se a imobilização e o fio de Kirschner sob anestesia. Rea-liza-se manipulação do joelho e a seguir inicia-se a fisioterapia, para a recuperação do trofismo muscular, diminuição da dor e manutenção da mobilidade do joelho.
Avaliação pós-operatória
Após período que variou de 6 a 22 meses (média de 14 meses), os pacientes foram reavaliados clínica e radiograficamente pelo protocolo do Grupo de Joelho e Artroscopia deste serviço (tabela 1). São analisados 14 parâmetros, uma nota é atribuída a cada um deles e o somatório dos diversos parâmetros dará a classificação final. Consideramos como excelente o paciente que atingiu 140 pontos; como bom, entre 126 e 139; regular, entre 112 e 125; e abaixo de 112 pontos, como mau resultado.
RESULTADOS
Em seis pacientes (85%) os resultados foram classificados como excelentes e em um (15%) como bom (tabela 2). Nenhum paciente apresentou crepitação patelofemoral e instabilidade ligamentar. Apenas um (15%), que consideramos bom resultado, apresentou dor nas atividades físicas intensas (correr e prática de esportes). Este tinha discreto edema à inspeção e limitação de 5º na extensão e 5º na flexão do joelho. Este é o caso que teve o menor tempo de seguimento (seis meses). Os demais apresentaram flexo-extensão completa do joelho (figura 5). Em todos os casos apresentados, houve sinais radiográficos de consolidação óssea (figura 6).
DISCUSSÃO
Para as fraturas do tipo I de Meyers & McKeever, a maioria dos autores(1-9,11) indica o tratamento incruento com gesso inguinopodálico em extensão. Quanto às fraturas do tipo II e III, dificilmente se consegue redução anatômica, pois o fragmento está moderada ou totalmente deslocado e freqüentemente associado a grandes derrames, interposição meniscal e/ou do ligamento transverso intermeniscal(2,4,7,9). A tentativa de tratamento incruento nesses casos muitas vezes leva a consolidação viciosa, pois o fragmento se encontra em posição mais elevada em relação ao planalto tibial, originando atrito contra o intercôndilo femoral, limitando a extensão da perna, bloqueando o final do movimento, podendo ocasionar cirurgia do tipo intercondiloplastia(6,8). Vários autores(1-9) têm mostrado que o tratamento fechado, para essas fraturas, pro-move a longo prazo: frouxidão ligamentar, condromalacia e perda da redução. Por esses motivos, preferimos o tratamento cirúrgico. Desde o surgimento da artroscopia em 1918 com Takagi(12) e de outras técnicas, existe tendência natural de sermos menos invasivos.
Recentemente, as fraturas da eminência intercondiliana da tíbia estão sendo tratadas por várias técnicas artroscópicas, as quais divergem quanto ao material empregado na fixação do fragmento. Quando o fragmento avulsionado é de tamanho pequeno ou cominuto, a fixação com soltura tem sido utilizada (Vicril 1-0 ou PDS 2-0)(1,2,7). Se o fragmento é de tamanho moderado ou grande, pode ser empregado o parafuso canulado cortical de 3,5mm ou fio de Kirschner(1,2,7). No presente trabalho, em todos os pacientes o fragmento avulsionado era de tamanho suficiente para permitir sua fixação tanto com o fio de Kirschner como com o parafuso canulado. Optamos pelo fio de Kirschner em função da facilidade técnica em colocá-lo e também em retirá-lo após quatro semanas. Quanto a nossos resultados, apenas um paciente (15%) não recuperou a extensão completa do joelho, apesar da redução anatômica. Este ainda se encontra em trabalho de fisioterapia e acreditamos que a flexo-extensão do joelho será total. Nos demais a amplitude de movimentos foi completa e todos retornaram a suas atividades esportivas e/ou profissionais.
Concluindo, a fixação com o fio de Kirschner, orientado por via artroscópica, no tratamento das fraturas da eminência intercondiliana da tíbia, evita artrotomia, é de baixa morbidade, é método eficaz, de fácil execução e que nos levou a resultados satisfatórios em todos os casos.
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