As primeiras observações sobre rupturas do ligamento cruzado anterior (LCA) são atribuídas a Stark em 1850(11). O relato inicial de reconstrução cirúrgica para tratamento da instabilidade crônica do joelho foi de Mayo Robson, em 1885, na Inglaterra(2). Por volta de 1914, Edred Corner realizou a reconstrução do LCA com ligamento artificial(10). Desde então, há procura contínua de um substituto ideal para os ligamentos cruzados do joelho(3).
A ruptura do LCA tem sido tratada de várias maneiras, desde o tratamento não operatório até as cirurgias complexas. Reparo primário, augmentation ou reconstrução têm sido usados para lesões agudas, enquanto diferentes métodos de reconstrução com tecidos autógenos têm sido empregados para os casos crônicos. Nenhum procedimento tem proporcionado resultado uniforme e quando a reconstrução operatória é insatisfatória, o paciente apresenta disfunção do joe-lho(8). Na última década, houve o desenvolvimento de um ligamento artificial com resistência suficiente para a reconstrução do LCA sem o sacrifício ou interferência com nenhum tecido autógeno. Vários tipos de materiais para a reconstrução do LCA, entre eles o náilon, poliéster, dácron, teflon, polipropileno e a fibra de carbono, têm sido empregados. Esse tipo de procedimento é uma alternativa utilizada atual-mente(9).
O objetivo deste trabalho é mostrar as implicações e resultados desse procedimento em um grupo de pacientes previamente selecionados.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de novembro de 1988 a novembro de 1994, foram realizados 40 reconstruções do LCA com instabilidade crônica do joelho, com prótese artificial de partes moles (Artrolig).
Desse total, 23 pacientes foram revistos, sendo 20 (86,95%) do sexo masculino e 3 (13,04%) do feminino; 1 paciente foi excluído da revisão, em decorrência de infecção ocorrida no pós-operatório. O tempo de seguimento mínimo foi de 6 meses e o máximo de 33, com média de 10 meses. A idade variou de 30 a 45 anos, com média de 40 anos.
A reconstrução foi indicada naqueles casos em que havia sintomas de instabilidade subjetiva e objetiva, detectados pelo exame clínico do joelho. O exame objetivo constou do teste de Lachman e do teste da gaveta anterior, avaliando o grau de deslocamento anterior do planalto tibial em relação aos côndilos femorais. Quatro pacientes apresentaram deslocamento suave (+/+++), 14 deslocamento moderado (++/+++) e 4 deslocamento grande (+++/+++).
O pivot shift foi classificado em ausente (0), suave (+), moderado (++) e grave (+++)(12) e esteve presente em todos os casos. O exame subjetivo baseou-se no questionário de Noyes, modificado(5,9,13-18,20).
A técnica cirúrgica utilizada foi a de reconstrução aberta convencional com incisão pararrotuliana medial(5,18,21). Após a artrotomia, foi realizada a inspeção da articulação do joelho. O túnel tibial medial foi perfurado com uma broca de 4,5mm em um ângulo de aproximadamente 60º em relação ao planalto tibial e o ligamento passado posterior e superior-mente ao côndilo lateral e fixado em um ponto lateral over the top. Em alguns casos, em que o desfiladeiro condilar era significativamente estreito, era realizada a abertura do intercôndilo (intercondiloplastia).
Na fixação da prótese, após passagem pelo túnel tibial, over the top e região lateral distal do fêmur, foi utilizado o conjunto mecânico biológico composto por parafuso, arruela metálica, arruela óssea, desenvolvido por Ellera Gomes et al.(4).
Em todos os casos realizamos a tenodese da fascia lata distal pela técnica de MacIntosh modificada(1). Os pacientes foram imobilizados no pós-operatório imediato com aparelho gessado inguinomaleolar (tubo gessado), mantido em flexão de 20º a 30º pelo período de duas semanas. O programa de reabilitação no pós-operatório segue os preceitos de Pau-los et al.(17,19) e, posteriormente, de Shelbourne & Nitz(20).
A prótese artificial de partes moles é um implante permanente, forte, tubular com estrutura de poliéster trançado, flexível e tem resistência máxima a tensão de aproximadamente 2.220N contra 1.730N do LCA normal(8).
RESULTADOS
A artrotomia do joelho evidenciou em seis pacientes lesões meniscais (três do menisco medial e três do lateral); outro paciente apresentou lesão condral do côndilo femoral lateral.
Na avaliação objetiva, verificou-se a persistência do sinal de Lachman e da gaveta anterior em 12 (54,5%) pacientes. Destes, 4 (18,1%) apresentavam pivot shift. Um (4,54%) apresentou ruptura do neoligamento, três anos após a reconstrução, evidenciada no exame clínico e confirmada pela artroscopia. Posteriormente, esse paciente foi submetido a nova reconstrução com ligamento artificial. Dos 22 pacientes, 18 (81,33%) tiveram resultados bons e ótimos; 3 (13,63%) fo-ram considerados regulares e 1 (4,54%) ruim, de acordo com os critérios de Noyes para avaliação subjetiva(15-18).
A baixa pontuação nos itens estabilidade, correr, pular e virar, separadamente, fez com que três pacientes fossem considerados regulares. O resultado ruim foi devido à baixa pontuação nesses mesmos itens no paciente em que houve a ruptura do neoligamento.
Quanto ao retorno às atividades anteriormente desenvolvidas, 12 pacientes afirmaram que já o fizeram. Seis pacientes tiveram suas atividades limitadas devido ao temor de nova lesão e 4 limitaram suas atividades devido a sintomas de insegurança e sensação de falseio.
DISCUSSÃO
O uso de materiais não biológicos para a reconstrução ligamentar obteve popularidade nos últimos anos, em busca de opções que pudessem resultar em menor morbidade e que fossem capazes de permitir a mobilização precoce do joelho, encurtando o tempo de reabilitação e retorno rápido ao es-porte.
Os ligamentos sintéticos, desempenham basicamente três funções: 1) substituição por prótese ligamentar, isto é, a prótese é implantada como substituto permanente para o ligamento normal; 2) proteção temporária a um enxerto autógeno (augmentation); e 3) estimulação da produção de colágeno.
A prótese artificial de partes moles é um ligamento sintético largamente utilizado em nosso meio, que funciona como um “substituto” permanente e ainda serve como estrutura ao longo da qual haverá disposição de colágeno (por ter estrutura tubular), com posterior alinhamento das fibras e maturação do colágeno, processo este que ajuda na estabilização da articulação do joelho.
Esse ligamento foi desenvolvido originalmente em pesquisas conjuntas entre as Universidades de Leeds (Inglaterra) e Keio (Japão). Tem grande popularidade na Europa e Ásia, mas é pouco difundido nos Estados Unidos, porque não foi avaliado e aprovado pela Food and Drug Administration (FDA)(10).
Entre nós, foi realizado teste de citotoxicidade pelo Instituto Adolfo Lutz, em São Paulo, que demonstrou que a prótese artificial de partes moles não é citotóxica para as linhagens celulares RC-I AL e Hela (TCC - USA)(22).
Revisamos uma série de reconstruções ligamentares com a prótese artificial de partes moles, em que os resultados apresentados podem gerar discussões, devido à multiplicidade de sistemas de avaliação que existem hoje(7,12,20). O sistema por nós utilizado baseou-se na resposta espontânea dos pacientes, os quais são o objeto mais importante do trabalho. Por outro lado, foi realizada também, no mesmo ato, a avaliação dos joelhos operados, através de manobras específicas para testar a eficiência ou não da prótese implantada.
A despeito dos bons resultados apresentados na avaliação subjetiva, observamos grande número de pacientes com insuficiência ligamentar(9) nos testes objetivos. Esses achados podem ser objeto de novas discussões, pois poderiam ser devidos à fixação inadequada da prótese ao osso, por erro da técnica específica ou por tensão insuficiente ao ligamento no momento da fixação ao osso(4).
O método de fixação utilizado é um conjunto mecânicobiológico composto por parafuso, arruela metálica e arruela óssea, que nos pareceu satisfatório(6).
Ao fixar-se, o ligamento artificial deve estar sob tensão durante todo o arco de movimento do joelho, pois só assim poderá ocorrer proliferação de tecido colágeno organizado, com paralelismo das fibras e sua posterior maturação. Ao contrário, se não houver tensão suficiente e a prótese permanecer relaxada, o tecido que a invade continuará desorganizado e imaturo(1,17,18), com pequena resistência ao alongamento.
Nos casos em que houve dor ou derrame articular de repetição, mas que não persistiram, foi aventada a possibilidade de serem devidos à sinovite crônica, decorrente de pequenas rupturas que podem ocorrer no momento de passar a prótese ligamentar pelo túnel ósseo tibial; estes fragmentos funcionariam como corpo estranho. Isso pode induzir à fibrose capsular e à degeneração da cartilagem articular a longo prazo(12).
Outro fator que poderia interferir no resultado foi o critério de seleção dos pacientes submetidos a esse procedimento. Optamos pela utilização da prótese em pacientes com idade superior a 30 anos, os quais necessitaram de rápido retorno às atividades de labor, mas que participavam de esportes de contato com menor freqüência.
Concluímos que o ligamento artificial, quando indicado adequadamente em pacientes selecionados, proporciona bons resultados.
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