Ollier(15), no século XIX, propôs a ressecção artroplástica, sem interposição, dos três ossos proximais do carpo: escafóide, semilunar e piramidal, às destruições articulares de origem tuberculosa.
Apesar de numerosas publicações(1,2,6-9,13,14,17-21,23) com quantidade significativa de casos e seguimento pós-operatório considerável, essa intervenção sempre foi considerada de “exceção”.
Vinte pacientes foram submetidos a carpectomia proximal entre 1993 e 1996 e os resultados foram avaliados segundo a força, mobilidade, dor e retorno à atividade profissional.
MATERIAL E MÉTODOS
Vinte pacientes (15 masculinos) e com idade média de 35 anos (extremos de 20-40), foram analisados descritivamente.
O intervalo, desde o trauma inicial ou aparecimento da sintomatologia (dor e déficit funcional), até a realização do procedimento de carpectomia proximal, foi em média de três anos.
A mão dominante foi acometida em 15 pacientes.
O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de 26 meses.
Quanto à etiologia, dez pacientes apresentavam pseudartrose do escafóide, com necrose do pólo proximal e artrose radiescafóide. Os demais apresentavam necrose avascular do semilunar (Kienböck), estágio III de Delcoux, igualmente com artrose, ao nível da radiolunar.
Quanto à atividade manual, 80% eram trabalhadores manuais leves e 20% manuais pesados.
Não encontramos sinais radiológicos nem achados transoperatórios indicativos de artrose da superfície articular proximal do capitato.
Técnica cirúrgica
O procedimento foi sempre realizado sob garrote pneumático e anestesia do tipo bloqueio axilar.
A incisão foi em sua totalidade dorsal e arciforme à concavidade interna. Secciona-se longitudinalmente o ligamento anular posterior do carpo (LAPC) ao nível do terceiro compartimento dorsal. A esse nível é identificado o nervo interósseo posterior e devidamente ressecado. A capsulotomia é realizada por uma incisão longitudinal, estendendo-se até a articulação mediocárpica.
A ressecção artroplástica inicia-se pelo semilunar, com flexão máxima do carpo. Especial atenção à superfície articular do capitato, que deverá ser protegida e preservada. Se-gue-se a ressecção do piramidal e finalmente o escafóide. O cuidado na ressecção menos fragmentada possível desses ossos deve prevalecer, pois os ligamentos volares do carpo deverão ser preservados.
A sutura por planos, cápsula, LAPC e pele finalizará a intervenção. Salienta-se que a cápsula deverá ser suturada sem ressecção ou tensão, a fim de evitar qualquer rigidez pós-operatória.
A imobilização por tala gessada volar, por período de 21 dias, autorizará a flexo-extensão ativa digital precoce.
A terapia pós-imobilização deverá ser enfatizada fundamentalmente no ganho da mobilidade articular e força.
Com relação à força, igualmente, aumento significativo foi constatado. A medicação foi realizada ao dinamômetro de Jamar; membro superior junto ao corpo e cotovelo a 90º. Uma média aritmética simples de três mediçoes foi considerada (quadros 3 e 4).
RESULTADOS
bro superior junto ao corpo e cotovelo a 90º. Uma média Quanto à mobilidade média pós-operatória obtivemos ga-aritmética simples de três medições foi considerada (quanho significativo (quadros 1 e 2).
É importante salientar que o incremento na força e mobilidade foi gradual e progressivo, atingindo um platô ao sexto mês, independente da etiologia.
A melhora da dor, segundo a escala de Hutckinson(7), foi de 40% em relação ao pré-operatório.
O retorno à mesma atividade profissional foi observado em 90% dos casos, independente da etiologia e da atividade profissional anterior ao trauma.
DISCUSSÃO
A ressecção artroplástica da primeira fileira de ossos do carpo, citada desde o século XIX, continua sendo considerada por muitos autores como procedimento de “exceção” e até mesmo preterindo-o em favor da artrodese total do carpo.
Várias publicações com resultados satisfatórios revelamna como boa alternativa para tratamento de lesões degenerativas ou seqüelas traumáticas do carpo(1,2,4,7-10,12,17,18).
Em nossa série as indicações restringiram-se à pseudartrose do escafóide e à necrose avascular do semilunar (Kienböck), estágio III de Delcoux, todos os casos acompanhados de artrose do compartimento externo (radiescafóide, radio-lunar e/ou radiescafolunar).
Na análise desses casos obtivemos resultados satisfatórios com ganho de mobilidade, força e melhora significativa da dor, os quais corroboram os dados da literatura.
A melhora da dor em pós-operatório imediato acreditamos que se deve à ressecção do nervo interósseo posterior. A recuperação da força, constatamos, faz-se progressivamente. Isso deve-se provavelmente ao encurtamento de aproximadamente 1 a 1,5cm na altura do carpo(3,11), no qual os tendões flexores ficariam maiores em relação ao suporte ósseo, adaptando-se posteriormente. E quanto ao ganho de mobilidade progressiva, deve-se ao fato de adaptação da neo-arti-culação capitato-rádio.
Braun(2) relata bons resultados na carpectomia proximal realizada na urgência, apresentando como indicações as fra-turas-luxações e amputações transcarpianas. Não incluímos nesta série um caso de amputação, pois desejávamos analisar uma série homogênea.
Dap(5) analisou uma série de 36 pacientes que foram submetidos à artrodese total do carpo. Os resultados foram considerados medíocres, ressaltando-se que 41% deles tiveram perda de força, 78% apresentavam persistência de dor e so-mente 20% retornaram a sua atividade profissional.
Quanto à substituição total da articulação por implante(6, 13,16), infelizmente não dispomos até o momento de modelo que se adapte às indicações pós-traumáticas. As degenerações decorrentes dessa são diferentes daquelas da artrite reumatóide.
Não houve indicações de carpectomia proximal para ca-sos de instabilidade do carpo(12,22).
Não encontramos artrose pós-carpectomia proximal entre
o capitato e o rádio, provavelmente devido a nosso tempo de seguimento pós-operatório. Em outras séries(12,18) observouse que 20% dos casos, em cinco anos, desenvolveram artrose rádio-capitato, mas que não influenciaram no resultado funcional.
Salomon & Eaton(17) relatam excelentes resultados de ressecção parcial do capitato proximal com interposição de fáscia ou cápsula dorsal, nos casos de artrose capitato-rádio póscarpectomia em cinco anos. Não temos experiência com esse procedimento.
Em conclusão, acreditamos que a carpectomia proximal do carpo poderá ser considerada como boa alternativa para o tratamento de seqüelas traumáticas do carpo, na presença de artrose radiescafolunar, obtendo melhora funcional comparativamente ao estado pré-operatório.
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