Recentes progressos nos métodos diagnósticos por imagem e o desenvolvimento de protocolos mais eficazes de quimioterapia aumentaram a sobrevida dos pacientes portadores de osteossarcoma. Conseqüentemente, a cirurgia com preservação dos membros se tornou uma realidade; a taxa de recidiva local nesses casos varia de 5 a 10%(3).
A qualidade das margens cirúrgicas e a resposta à quimioterapia pré-operatória são os fatores de maior impacto na recidiva local.
Apesar de novos protocolos de quimioterapia terem aumentado a resposta, ainda não é possível determinar quais pacientes serão bons ou maus respondedores. Margens cirúrgicas adequadas são previsíveis considerando o planejamento cirúrgico, tanto na cirurgia conservadora como na amputação. A biópsia representa um papel muito importante; quando mal planejada, pode impossibilitar cirurgias conservadoras, aumentar o risco de recidiva e prejudicar a sobrevida dos pacientes.
O objetivo do presente estudo é avaliar os fatores que leva-ram à recidiva local e o efeito na sobrevida desses pacientes.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram revistos 530 pacientes portadores de osteossarcoma de alto grau de malignidade das extremidades tratados no Istituto Ortopedico Rizzoli entre 1983-91, com seguimento mínimo de três anos. Foram excluídas as lesões no esqueleto axial e os multicêntricos.
Todos os pacientes receberam o protocolo de quimioterapia vigente na época da admissão.
Dos 530 pacientes, 381 (72%) foram submetidos a cirurgia conservadora, 126 (24%) foram amputados e 23 (4%) sofreram giroplastias. Vinte e nove (5,5%) pacientes apresentaram recidiva local: 26 (7%) dos submetidos a cirurgia conservadora e 3 (2,4%) dos amputados.
No presente estudo foram estudados os 26 casos de recidiva local em pacientes submetidos a cirurgia conservadora. Eram 16 do sexo masculino e 10 femininos, com idade variando de 3 a 60 anos (média de 17). A localização anatômica das recidivas está na figura 1.
Em relação aos tipos histológicos, eram 18 osteoblásticos, 3 periostais, 2 telangectásicos, 1 de células pequenas, 1 fibroblástico e 1 condroblástico. Os métodos reconstrutivos foram 13 endopróteses modulares, 6 espaçadores de cimento com haste de Küntscher, 2 aloenxertos e 1 autoenxerto; quatro pacientes foram submetidos a hemirressecções sem reconstrução.
Cada paciente foi estudado em relação à localização e estadiamento inicial do tumor, diagnóstico histológico, técnica de biópsia e complicações, protocolo de quimioterapia utilizado e grau de necrose da peça, margens cirúrgicas, tempo e local da recidiva, aparecimento de metástases e sobrevida. Foi utilizada a classificação de Enneking, aceita pela Musculoskeletal Tumor Society(1).
RESULTADOS
Seis pacientes eram metastáticos ao diagnóstico (estádio III) e os 20 restantes, estádio IIB. Dezesseis pacientes foram submetidos a biópsia incisional, 8 com agulha, 1 excisional e 1 por congelação no ato da ressecção.
Cinco pacientes receberam quimioterapia pós-operatória e 21, quimioterapia pré e pós-operatória, de acordo com o protocolo na data da admissão. A necrose do tumor destes 21 pacientes foi acima de 90% em 6, entre 60% e 90% em 9 e abaixo de 60% em 6.
As margens cirúrgicas foram amplas em 5, contaminadas em 7 (amplas-contaminadas em 4 e marginais-contaminadas em 3), marginais em 9 e intralesionais em 5.
Em relação aos locais em que as margens foram inadequadas (22 casos), 9 foram em partes moles ao redor de feixes neurovasculares (6 na região poplítea, 2 na face medial do braço e 1 no trígono femoral), 5 em estruturas cápsulo-liga-mentares (3 na articulação glenumeral e 2 na região do quadril), 5 no local da osteotomia (2 no fêmur distal, 1 na tíbia distal, 1 no úmero proximal e 1 na tíbia proximal), 1 em partes moles (face medial da coxa) e 2 no local da biópsia (um paciente com osteossarcoma do úmero proximal apresentou margens inadequadas ao nível da osteotomia e em partes moles ao redor do feixe vascular).
As recidivas ocorreram no tempo médio de 13 meses (456) após ressecção do tumor. A recidiva local em pacientes com necrose tumoral acima de 90% ocorreu em média de 23 meses; nos com necrose entre 60% e 90%, em média de 13; e nos com necrose abaixo de 60%, em média de 9.
A recidiva local ocorreu em 9 casos em partes moles ao redor de feixes neurovasculares (4 osteossarcomas do fêmur distal, 2 da tíbia proximal, 2 do úmero proximal e 1 do fêmur proximal), 4 em estruturas cápsulo-ligamentares (3 do úmero proximal e 1 do fêmur proximal), 3 no local da osteotomia (1 do fêmur distal, 1 da tíbia proximal e 1 da tíbia distal), 6 em partes moles (3 do fêmur proximal, 2 do fêmur distal e 1 na diáfise do fêmur) e 3 no local da biópsia (2 do fêmur distal e 1 do úmero proximal). Um paciente com osteossarcoma do fêmur distal recidivou no local de uma skipmetástase na tíbia proximal não diagnosticada previamente.
Em 18 pacientes houve relação entre a recidiva e o local em que as margens cirúrgicas foram inadequadas: 8 casos em partes moles ao redor de feixes neurovasculares (5 marginais, 2 marginais-contaminadas e 1 intralesional), 3 no local da osteotomia (2 intralesionais e 1 marginal), 2 no local da biópsia (amplas-contaminadas), 4 em estruturas periarticulares (2 amplas-contaminadas, 1 marginal e 1 intralesional) e 1 marginal-contaminada em partes moles. Em 8 casos não houve relação entre a recidiva e as margens cirúrgicas: 5 margens amplas, 2 marginais e 1 intralesional.
Em 5 casos a causa da recidiva local foi relacionada com biópsias mal planejadas; foram 2 com agulha, 2 incisionais e 1 excisional.
Em 2 casos não foi identificada a causa: um paciente com osteossarcoma do fêmur distal com biópsia incisional obteve necrose de 60% e recidivou na região poplítea 16 meses após ressecção ampla. O outro paciente com osteossarcoma do fêmur proximal com biópsia incisional obteve necrose de 40% e recidivou ao redor do nervo ciático 10 meses após ressecção ampla.
Um caso de osteossarcoma do fêmur distal recidivou 17 meses após ressecção marginal na região poplítea, porém a recidiva ocorreu na metáfise proximal da tíbia em relação com uma skip-metástase não diagnosticada previamente.
O tratamento cirúrgico das recidivas consistiu de 10 amputações e 7 ressecções locais; em 9 pacientes nenhum tratamento foi realizado devido a doença avançada, os quais fo-ram a óbito no tempo médio de 6,5 meses da recidiva (1-15). Dos restantes 17 pacientes, 9 evoluíram para óbito no tempo médio de 10 meses (5-26), 2 estão vivos com doença disseminada há 9 e 20 meses e 6 estão vivos sem evidência de doença no tempo médio de 44 meses (19-97).
DISCUSSÃO
Recentes avanços no estadiamento dos sarcomas e o desenvolvimento de protocolos mais eficazes de terapia adjuvante melhoraram a sobrevida dos pacientes. A cirurgia conservadora é o tratamento de escolha, associada a baixas taxas de recidiva local; entretanto, os que recidivam geralmente têm evolução desfavorável, na maioria são amputados com altos riscos de doença metastática.
Existem algumas considerações importantes quando a cirurgia conservadora é planejada, sendo crucial que as mar-gens cirúrgicas sejam adequadas (radical ou ampla). Para isso, o estadiamento preciso de lesão primária é essencial, determinando a localização e a extensão do tumor.
A maioria dos osteossarcomas apresenta-se ao diagnóstico como lesões de estádio IIB, porém nesta categoria podem existir tumores que apresentam prognóstico diferente de sobrevida.
Recente estudo de Spanier et al.(5) diferenciou categorias de osteossarcomas de estádio IIB de acordo com a invasão de estruturas adjacentes; observaram que lesões IIB que invadem duas ou mais estruturas apresentam pior prognóstico. Por outro lado, osteossarcomas de alto grau são capazes de desenvolver skip-metástases no canal medular e transarticular através de estruturas cápsulo-ligamentares; sua incidência real é desconhecida, variando de 6% a 20%(4).
A presença de skip-metástases não diagnosticadas inicialmente representa um papel importante na recidiva local, como descrito por Simon(4); aconteceu em um caso de nossa série e provavelmente foi a causa em outro. Esses pacientes devem ser considerados de estádio III, apresentando prognóstico pior equivalente ao dos com metástases a distância. Isso refletiuse no presente estudo: os dois pacientes com skip-metástases evoluíram para óbito; entretanto, devemos citar que eles apresentaram baixas taxas de necrose tumoral pós-quimiotera-pia.
O emprego de terapias adjuvantes tem um papel importante na ressecabilidade do tumor e na sobrevida. Nos osteossarcomas de alto grau, a quimioterapia adjuvante efetiva (altas taxas de necrose tumoral) delimita o tumor através de pseudocápsula fibrosa bem definida, permitindo sua ressecabilidade com maior segurança em relação às margens ci-rúrgicas(2). A qualidade da boa resposta local à quimioterapia explica o fato de que pacientes com altas taxas de necrose tumoral que recidivaram o fizeram em tempo maior quando comparados com aqueles com baixas taxas de necrose. Por outro lado, a resposta local individual à quimioterapia é relevante; pacientes jovens apresentam resposta melhor e maior capacidade para produzir pseudocápsula fibrosa e mais consistente após quimioterapia. Isso representa uma barreira mais eficaz à disseminação do tumor, permitindo delimitação dos planos anatômicos e, portanto, das margens durante a cirurgia.
A localização do tumor é de grande importância: a proximidade com estruturas neurovasculares, invasão da cavidade articular e a presença de tumor extracompartimental são condições de risco. Picci et al.(3) encontraram alguns sítios anatômicos nos quais margens inadequadas foram mais freqüentes: região poplítea e axilar, estruturas articulares e canal medular.
O planejamento da biópsia e sua execução devem ser bem considerados na cirurgia conservadora. Incisional ou por agulha, a biópsia deve ser planejada de modo que possa ser incluída na ressecção em bloco com o tumor, devendo ser realizada em um centro especializado e pela mesma equipe cirúrgica que fará a cirurgia definitiva. Infelizmente, não é o caso de alguns de nossos pacientes e, em significante percentagem, foi a causa direta da recidiva. No estudo de Picci et al.(3), um terço dos pacientes submetidos a biópsia mal planejada recidivaram; neste estudo ocorreu em 5 (19%) ca-sos.
Os resultados dos estádios II e III foram comparáveis, provavelmente porque todos eram extracompartimentais. O estudo de Spanier et al.(5) confirma isso; não houve diferença significativa em termos de recidiva local nos diferentes subgrupos de lesões IIB. Nesta série apenas em dois casos não foi encontrada justificativa real para a recidiva. Em um deles a provável causa seria uma skip-metástase não diagnosticada e no outro (osteossarcoma do fêmur distal ressecado com margens amplas) pode ser explicada pela baixa taxa de necrose tumoral pós-quimioterapia.
Nos restantes dos casos, os seguintes fatores tiveram relação direta com a recidiva local: 1) qualidade das margens cirúrgicas: 18 pacientes recidivaram onde as margens foram inadequadas, principalmente na região poplítea e axilar; 2) complicações da biópsia: cinco pacientes recidivaram por complicações locais da biópsia.
No presente estudo, a taxa de recidiva local de 7% (26/ 381) em osteossarcomas de alto grau das extremidades submetidos a cirurgia conservadora é considerada baixa, quando comparada com a literatura(3). Apesar de não incluídos no estudo, a taxa de 2,4% de recidiva local em pacientes amputados, cujas margens são radicais ou amplas na totalidade dos casos, comprova a importância da resposta à quimioterapia no controle local da doença. Quando há dúvidas no planejamento cirúrgico sobre a ressecabilidade com margens adequadas em pacientes com resposta pobre à quimioterapia, a amputação deve ser considerada levando em conta a diferença de recidiva local entre amputados e submetidos a cirurgia conservadora (2,4% x 7%).
Portanto, consideramos que os fatores mais importantes na recidiva local em osteossarcoma são a qualidade das mar-gens cirúrgicas associadas ao grau de resposta à quimioterapia pré-operatória; biópsias mal planejadas comprometem a cirurgia conservadora e as margens.
CONCLUSÃO
Os autores concluem que a recidiva local em osteossarcoma de alto grau das extremidades, submetidos a cirurgia conservadora, depende do grau de resposta à quimioterapia préoperatória e das margens cirúrgicas. A recidiva local alterou significativamente a sobrevida dos pacientes.
2. Picci, P., Bacci, G., Capanna, R. et al: “Neoadjuvant chemotherapy in osteosarcoma. Results in 126 consecutive patients”, in New developments for limb salvage in musculoskeletal, Kyoto, 1989. p. 183-187.
3. Picci, P., Capanna, R., Bacci, G. et al: Margins, necrosis and local recurrence after conservative surgery in osteosarcoma. Chir Organi Mov LXXV: 82-85, 1990.
4. Simon, R.: Clinical prognostic factors in osteosarcoma. Cancer Treat Rep 62: 193-197, 1978.
5. Spanier, S.S., Schuster, J.J. & Griend, R.A.V.: The effect of local extent of the tumor on prognosis in osteosarcoma. J Bone Joint Surg [Am] 72: 643-653, 1990.
