Com a evolução progressiva das técnicas cirúrgicas e a realização em número cada vez maior de cirurgias menos traumáticas, o tratamento conservador de diversas condições patológicas tem sido relegado. Mesmo nas situações mais simples como dedos em gatilho, tem-se dado preferência a procedimentos cirúrgicos iniciais, a despeito da eficácia e segurança do tratamento com injeções locais de corticosteróide. Revisando a literatura nos últimos cinco anos, os autores encontraram predomínio considerável de artigos em que se empregou alguma técnica cirúrgica(10,11,13,20,26) sobre os em que se realizou o tratamento conservador(7,19,22). Visando contestar essa indicação cirúrgica precoce e acrescentar sua observação na literatura nacional sobre o tema, os autores fizeram um estudo avaliando a eficácia das injeções de corticosteróide local para tratamento de dedo em gatilho.
Dedo em gatilho ou tenossinovite estenosante(1,2,4,6-13,15-17, 20-23,25,27,31) é uma das condições mais comuns causadoras de dor e impotência funcional na mão humana. Pode apresen-tar-se como dor discreta ao nível da articulação metacarpofalangiana e falange proximal, volarmente, com ou sem fenômeno de gatilho, até deformidade fixa em flexão. É mais comum em mulheres de meia-idade, com acometimento do polegar da mão dominante, e não é incomum a associação com outras patologias inflamatórias no membro superior(1-3,6-13,15-31). É principalmente primário, provocado por desproporção entre o tendão flexor e sua bainha ao nível da articulação metacarpofalangiana, abaixo da primeira polia anular (A1). Estudos histopatológicos recentes(29) associaram o dedo em gatilho a metaplasia fibrocartilaginosa da camada inter-na da polia A1, e não a processo inflamatório da membrana sinovial, descaracterizando o termo tenossinovite.
Diversas condições podem relacionar-se ao dedo em gatilho, entre elas a artrite reumatóide, diabetes, gota, pacientes hemodialisados, tumores do tendão ou sua bainha(4,8,13,18,23,24, 27,28-30), configurando os casos de dedos em gatilho secundários.
Historicamente, foram Howard et al.(16,23) que introduziram o uso de corticosteróides injetáveis locais para tratamento do dedo em gatilho, conseguindo bons resultados. A partir de então, diversos autores relataram seus resultados, inicialmente usando corticosteróides de curta duração (hidrocortisona), com índices de sucesso variando entre 48 e 82%(7,16, 17,26); e, posteriormente (mais recentemente), usando os compostos de longa duração (metilprednisolona, betametasona ou triancinolona) com taxas de sucesso atingindo até 90%(1,2,9,12,19,21-23).
MATERIAL E MÉTODOS
Foram tratados entre 1985 e 1995, nesta clínica, 71 pacientes com dedo em gatilho, através da injeção local de corticosteróide associado a anestésico local sem adrenalina. Incluindo no estudo apenas os que tinham suas fichas complexas, eram “virgens” de tratamento, tinham o quadro com menos de seis meses de evolução quando nos procuraram e não apresentavam qualquer patologia de base, restaram-nos 31 pacientes com 52 dedos em gatilho, que tiveram suas fichas levantadas e avaliadas retrospectivamente. Destes 31 pacientes, 29 (93,5%) eram mulheres e 2 (6,5%), homens, com as idades variando de 28 a 76 anos, com média de 59 anos e 4 meses. A mão direita foi acometida 33 vezes (63,5%) e a esquerda 19 vezes (36,5%); 36 dedos (69,2%) localiza-vam-se na mão dominante; 17 pacientes (54,8%) apresentavam envolvimento em mais de um dedo, enquanto 14 (45,2%), envolvimentos isolados. O dedo mais acometido foi o médio, em 25 casos (48,1%), e os com menores índices de acometimento foram o indicador e mínimo, com 1 caso cada (1,9%) (tabela 1). O tempo médio de seguimento foi de 44 meses, variando de 6 a 127 meses. O diagnóstico foi clínico em todos os casos, não sendo necessária a realização de exames complementares. Os sintomas variavam desde dor na região da polia A1 até gatilhos freqüentes que prejudicavam atividades domésticas e laborativas. Não foi visto nenhum paciente com deformidade fixa em flexão neste estudo; 14 (45,2%) apresentavam ou vieram a apresentar posteriormente alguma condição patológica inflamatória associada nos membros superiores, sendo a mais freqüente a síndrome do impacto subacromial, em 5 casos (16,2%) (tabela 2).
O tratamento consistiu de uma a três injeções de 0,5ml (3,2mg) de ésteres da betametasona (Diprospan® ou Celestone Soluspan®, Schering-Plough), associado a 0,5ml de lidocaína a 1% sem vasoconstritor (Apsen, Vital Brazil, Cristália) na polia A1. O intervalo entre as injeções nunca foi me-nor que duas semanas(2). A indicação para nova injeção foi baseada no exame clínico; logo, nos pacientes em que não se obteve melhora da dor e continuaram a apresentar fenômeno de gatilho, fez-se uma segunda e até uma terceira injeção.
Não foi efetuada qualquer imobilização após as injeções, nem tampouco tratamentos suplementares(1,23); apenas recomendava-se o repouso da mão acometida, evitando-se sobrecargas.
Os casos que ao término deste tratamento não obtiveram melhora significativa do quadro foram considerados insatisfatórios e indicadas liberações cirúrgicas da polia A1(1,7,9,13, 23,27).
Para análise dos resultados finais foi proposto um método de avaliação que valorizava a dor, a função, o fenômeno do gatilho e a satisfação do paciente.
RESULTADOS
Segundo os critérios utilizados pelos autores, foram considerados resultados satisfatórios aqueles que apresentaram resolução ou melhora significativa do quadro, devendo preen-cher todos os requisitos a seguir: 1) melhora completa ou quase completa do quadro álgico; 2) função normal do dedo acometido, sem limitação para atividades domiciliares e laborativas; 3) fenômeno do gatilho ausente ou infreqüente e assintomático; 4) paciente plenamente satisfeito. Os pacientes que apresentaram qualquer um dos itens acima entraram no grupo dos resultados insatisfatórios, ou seja, sem melhora significativa ou ausência de melhora.
Dos 52 dedos em gatilho tratados com esta técnica, 41 (78,8%) foram considerados resultados satisfatórios; 28 (53,8%) melhoraram após uma injeção, 9 (17,3%) após duas injeções e 4 (7,7%) após três injeções. Onze casos (21,2%) foram considerados resultados insatisfatórios e, destes, 9 eram na mão dominante (81,8% dos fracassos) (tabela 3).
Não se observou correlação entre os resultados e a quantidade de dedos acometidos no mesmo paciente, nem tampouco com outras patologias inflamatórias associadas.
Não foram observadas complicações significativas com esta forma de tratamento, a não ser dor discreta no sítio da injeção em 14 dedos (26,9%).
DISCUSSÃO
O tratamento com injeções locais de corticosteróides há muito vem sendo usado visando o controle de condições inflamatórias como dedo em gatilho, doença de De Quervain, síndrome do túnel do carpo, síndrome da interseção (intersection syndrome), outras tendinites menos freqüentes (do flexor radial do carpo, extensor ulnar do carpo, extensor próprio do indicador e do mínimo) e tennis elbow(1,2,7-9,12-14,16,17, 19,21,23,25,27). Entretanto, um número cada vez maior de autores está ficando resistente a esse tipo de tratamento e indicando a cirurgia cada vez mais precocemente, alegando que se reduziria o período de morbidade e se preveniriam as recidi-(5,10,11,26). Contudo, esquecem-se de que os procedimentos cirúrgicos também têm complicações inerentes e, no caso do dedo em gatilho, que é o motivo do nosso estudo, incluemse: lesão do nervo digital(13,31), secção da polia A2 (levando a bowstringing, perda de flexão total e desvio ulnar, no caso do indicador)(13,15), infecção(31), complicações com a cicatriz cirúrgica(6,31), além de parcela de insucesso (resultados satisfatórios variam de 60,4% a 100%(6,11,20,26,31), com valores mais altos para as liberações percutâneas, e relacionadas com menor número de complicações, mas devendo ser reservadas para cirurgiões da mão experientes(10,11,13,26). Thorpe(31), em 1988, avaliando seus resultados com tratamento cirúrgico do dedo em gatilho, enfatizou que é fundamental a realização do tratamento conservador para evitar cirurgias desnecessárias.
Em relação a nosso estudo, os dados epidemiológicos coincidem com os da literatura, com exceção do dedo mais acometido, que em nossa série foi o médio e na maioria das séries é o polegar(1,6,23,27). A mão dominante foi a mais acometida, vindo realçar o esforço repetitivo relacionado ao dedo em gatilho(2,29). Além do mais, a grande maioria dos insucessos (81,8%) localizou-se na mão dominante, talvez pela me-nor possibilidade de repousá-la.
Nossos resultados estão de acordo com a literatura, na qual se encontram relatos de 77% até quase 90% de bons resultados, usando-se corticosteróides de longa duração(1,2,9,12,19,21-23). Em nossa série só utilizamos pacientes com menos de seis meses de evolução e realizamos no máximo três injeções, por acharmos ser este o período e o número máximo de injeções em que se conseguem resultados satisfatórios, ficando os demais casos reservados para tratamento cirúrgi-(1,9,13,17,23,27). Sampson et al.(29) sugeriram que a duração e a extensão da metaplasia cartilaginosa explicariam essa diminuição de eficiência e até resistência ao tratamento com injeções locais de corticosteróides, à medida que o quadro se tornasse evoluído.
Em relação às complicações, não observamos nenhuma infecção, atrofia da gordura subcutânea e/ou rotura de tendão, estando, portanto, de acordo com a literatura(2,22,23,26).
CONCLUSÃO
Concluímos que o tratamento proposto deve constituir-se na primeira opção naqueles casos de dedos em gatilho primários com menos de seis meses de evolução, tendo em vista a eficácia e a segurança do método.
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