As dificuldades técnicas determinadas pelo estreitamento do túnel intercondiliano de pacientes portadores de insuficiência do ligamento cruzado anterior foram para nós motivo de grande preocupação quando começamos a realizar as primeiras reconstruções intra-articulares por via artroscópica. Expusemos essas dificuldades em apresentações científi-cas(1) e, estimulados pelos debates subseqüentes, iniciamos um estudo radiológico visando estabelecer um protocolo préoperatório que possibilite um conhecimento antecipado do problema. Esse estudo culminou com o recebimento do Prêmio Professor Bruno Maia, outorgado pela SBOT, durante o XXV Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, realizado em Fortaleza, Ceará, no ano de 1986(2). Nesta mesma ocasião, o trabalho original foi apresentado na íntegra durante o dia da especialidade, no Congresso de Artrosco-pia(3). O objetivo do presente trabalho é analisar que mudanças conceituais ocorreram no nosso serviço em relação a esse assunto, depois de 11 anos e mais de 1.500 reconstruções realizadas.
MATERIAL E MÉTODOS
Com o advento e aperfeiçoamento dos instrumentos motorizados, tornou-se necessária uma definição do que é uma intercondiloplastia. Isto porque, atualmente, em todas as reconstruções artroscópicas alguma forma de desbridamento do sulco intercondiliano acaba sendo realizada. Na grande maioria dos casos, esse desbridamento restringe-se a partes moles, como sinovial exuberante, restos de ligamento cruzado anterior e periósteo. Portanto, resolvemos considerar intercondiloplastia todos os procedimentos que buscavam alterar a conformação óssea do sulco intercondiliano, descon-siderando-se aqueles que tinham como objetivo apenas melhor visibilização intra-articular. Com base nessa convenção, avaliamos a descrição cirúrgica de dois grupos de 60 pacientes operados consecutivamente, com a diferença de cinco anos entre o nosso estudo inicial e o primeiro grupo, e mais cinco entre o primeiro e o segundo grupo. O objetivo desta análise foi pesquisar se houve mudanças importantes em relação à intercondiloplastia com o decorrer dos anos e por que ou como ocorreram.
Fig. 1 - Ressecção transoperatória de osteofitose lateral com broca de abrasão
RESULTADOS
A avaliação dos prontuários dos pacientes operados cinco e dez anos após nosso estudo inicial mostrou que lenta, mas gradualmente, o estudo pré-operatório radiológico do sulco intercondiliano foi abandonado. No grupo operado dez anos após a apresentação do trabalho, apenas 10% dos pacientes haviam sido submetidos a esse tipo de investigação. Da mesma maneira, houve gradual diminuição da necessidade de intercondiloplastia quando comparamos este procedimento nos três grupos. No trabalho original, essa plastia foi necessária em 30% dos casos. Baixou para 26% após cinco anos e estabilizou-se em, aproximadamente, 19%, dez anos depois.
Fig. 2 - Intercondiloplastia ampla envolvendo o teto e face lateral
Como não dispúnhamos do estudo radiográfico para mensurar os intercôndilos, não nos foi possível comparar os valores do grupo inicial com os grupos subseqüentes. Entretanto, um fato relevante foi detectado: no último grupo, com dez anos de intervalo em relação ao inicial, o tempo de evolução entre a lesão e o tratamento cirúrgico foi apenas de cinco meses, em média. Isso pode explicar a diminuição das intercondiloplastias no último grupo, já que no trabalho inicial havíamos constatado que o fator tempo de evolução da instabilidade contribuía significativamente para o estreitamento do intercôndilo.
Com a disseminação do conhecimento e da capacidade de diagnóstico da instabilidade ligamentar, os pacientes têm o problema detectado precocemente, sendo o tratamento cirúrgico realizado em relativamente curto espaço de tempo após a lesão inicial.
Outro fator que contribuiu para o declínio da avaliação radiológica pré-operatória foi o aumento da segurança do cirurgião em lidar com esses estreitamentos intercondilianos, em função do grande número de recursos tecnológicos hoje disponíveis. Tanto estreitamentos pequenos (figura 1) como grandes (figura 2) são hoje facilmente resolvidos sem prolongamento significativo do tempo cirúrgico normal.
DISCUSSÃO
Se no passado foi importante que se soubesse antecipadamente com que tipos de dificuldades teríamos que lidar durante uma reconstrução artroscópica(1), hoje este tipo de preocupação deixa incrédulos os mais jovens. É preciso entender, no entanto, as limitações técnicas com que tínhamos que conviver naqueles tempos de pioneirismo, há 15 anos. Guias especiais para reconstrução artroscópica, fresas, instilação de soro sob pressão, instrumentos motorizados com ponteiras de abrasão, ressecção de partes moles e outras tantas inovações atuais eram impensadas naquela época. Com a tecnologia atual e os conceitos biomecânicos de descompressão intercondiliana do enxerto, a reconstrução intra-articular tor-nou-se um procedimento de resultados previsíveis e de realização sem sobressaltos.
Fig. 3 - Sulcoplastia artroscópica com o objetivo de corrigir bloqueio da extensão do joelho e salvar a reconstrução
Atualmente, podemos lidar tanto com pequenos osteófitos como grandes estreitamentos com a mesma tranqüilidade. Entretanto, se por um lado melhoramos, por outro, a popularização da reconstrução artroscópica trouxe uma série de problemas que podem e devem ser evitados se lhes dermos a devida atenção(4,6). Provavelmente, a localização inadequada dos túneis femoral e tibial seja a mais comum das causas de insucesso das reconstruções ligamentares. Isto porque ela determina um pinçamento artificial do enxerto mesmo em um túnel com uma abertura satisfatória. Este pinçamento determinará, a médio prazo, uma sobrepressão fatal para o enxerto, quando não comprometer a mecânica normal de fle-xo-extensão do joelho(4). Uma abertura pós-operatória do teto intercondiliano, antes da falência do enxerto, poderá, em al-guns casos, salvar a reconstrução (figura 3). O pinçamento lateral causado por um intercôndilo estreitado também comprometerá o enxerto, de forma que devemos estar atentos a essa possibilidade durante a reconstrução, ainda que esse problema possa ser resolvido numa segunda artroscopia (figura 4) quando diagnosticado a tempo.
Fig. 4 - Pinçamento lateral, que comprometia a reconstrução prévia, sendo ressecado com osteótomo
Fig. 5 - Intercôndilo muito fechado causou falha na reconstrução
Portanto, pelo menos em teoria, poderemos prescindir da avaliação radiológica intercondiliana pré-operatória se for-mos cuidadosos e prestarmos atenção ao comportamento do enxerto na flexo-extensão transoperatória, nunca vacilando em remediar um eventual excesso de atrito nesse momento, que é o ideal. Isso não quer dizer que essa planificação radiológica pré-operatória seja inútil; pelo contrário: estudos recentes têm mostrado que a forma do intercôndilo é um fa-tor determinante para a ruptura do ligamento cruzado anterior de atletas praticantes de esporte sem contato(5,7-9). Além disso, reconstruções como a da figura 5 não teriam falhado se o cirurgião tivesse sido alertado por uma radiografia préoperatória para um estreitamento que ele subestimou na artroscopia.
2. Ellera Gomes, J.L. & Scarton, A.: Planificação radiológica da abertura intercondílea na reconstrução do ligamento cruzado anterior, trabalho agraciado com o Prêmio Professor Bruno Maia, concedido pela SBOT, no XXV Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, Fortaleza, Ceará, 1986.
3. Ellera Gomes, J.L., Marczyk, L.R. & Scarton, A.: Planificação radiológica da abertura intercondílea na reconstrução do ligamento cruzado anterior, trabalho apresentado no Congresso Brasileiro de Artroscopia, Fortaleza, Ceará, 1986.
4. Ellera Gomes, J.L., Marczyk, L.R., Ruthner, R.P. et al: Protocolo de tratamento artroscópico do bloqueio da extensão após reconstrução do ligamento cruzado anterior. Rev Bras Ortop 32: 353-357, 1997.
5. Good, L., Odensten, M. & Gillquist, J.: Intercondylar notch measurement with special reference to anterior cruciate ligament surgery. Clin Orthop 263: 185-189, 1991.
6. Howell, M.S.M. & Taylors, M.A.: Failure of reconstruction of the anterior cruciate ligament due to impingement by the intercondylar roof. J Bone Joint Surg [Am] 75: 1044-1055, 1993.
7. LaPrade, R.F. & Burnett 2nd, Q.M.: Femoral intercondylar notch stenosis and correlation to anterior cruciate ligament injuries. A prospective study. Am J Sports Med 22: 198-202, 1994.
8. Lund-Hanssen, H., Gannon, J., Engebretsen, L. et al: Intercondylar notch width and the risk for anterior cruciate ligament rupture. Acta Orthop Scand 65: 529-532, 1994.
9. Souryal, T.O. & Freeman, T.R.: Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes. A prospective study. Am J Sports Med 21: 535-539, 1993.
