A avaliação do ser humano em medicina vem sendo discutida, aperfeiçoada e atualizada desde os tempos de Galeno e de Hipócrates sem que tenhamos chegado a conclusões sobre a metodologia ideal em executá-la.
Em particular no campo da medicina esportiva os questionamentos aumentam a cada dia com a integração dos fatores: medicina e atividade física.
Se existem métodos de avaliação próximos do ideal caracterizando “a doença”, o mesmo não podemos dizer da caracterização da “saúde”. Pouco é ensinado nas faculdades de medicina sobre as condições de “saúde” das pessoas. En-sina-se basicamente como diagnosticar a “doença” e como tratar “os doentes”. Se estivermos com “saúde”, pouco po-demos saber de sua “quantificação” e “qualificação”.
Os problemas multiplicam-se quando queremos promover uma avaliação correta em um indivíduo para orientá-lo com exatidão na prática da atividade física. Sabemos que, para cada tipo de atividade, qualidades específicas devam ser abordadas.
Sabemos também que existem vários tipos de atividade física a serem caracterizadas. Assim, existem grandes diferenças entre avaliar e programar atividades para “atletas sa-dios”, “não atletas sadios”, “atletas doentes” e “não atletas doentes”, os dois primeiros usando o esforço físico como aprimoramento corpóreo e os dois últimos como fator terapêutico.
Cremos, no entanto, que os questionamentos se avolumam quando nos deparamos em avaliar o atleta competitivo, em particular o de alto nível, independente de seu grupo etário.
Em adição a esses fatos e preocupados com os problemas, cada vez mais freqüentes e mais complexos que vêm surgindo com os atletas de nosso país (provocados principalmente por três fatores: “idade precoce no início do esporte competitivo”, “falta de seleção específica que deva ser feita para cada esporte” e o fato de não termos atividade física desde o nascimento e, em conseqüência, não tenhamos “atletas” praticando esporte, e sim “jogadores” de futebol, voleibol, etc.), resolvemos elaborar um plano de pesquisa visando avaliar 500 atletas jovens de (8 a 18 anos), 250 de cada sexo, praticantes de dez modalidades esportivas; cinco individuais (atletismo, natação, ginástica olímpica, judô e tênis) e cinco coletivas (voleibol, basquetebol, handebol, pólo aquático e futebol ou futsal).
Para tal avaliação elaboramos um protocolo que vem sen-do aplicado desde o início de 1997. Como só iremos discutir os resultados obtidos após a total coleta e devida análise dos diversos itens que compõem esse documento nos 500 atletas, resolvemos, a título de demonstração, para comparações futuras, executá-lo em um determinado grupo de atletas de grande homogeneidade de nível e intensidade, constando de 11 atletas do sexo masculino praticantes de maratona de alto nível de competitividade. Por serem atletas de características muito semelhantes, torna-se menos complexa a análise com padronização dos resultados e conseqüente utilização futura, quando os 500 atletas já tiverem sido perfeitamente estudados, o que deve ocorrer em meados de 1998.
CASUÍSTICA
Foram avaliados 11 atletas de elite praticantes de maratona (corrida com distância de 42,195km), do sexo masculino, com idade média de 29,8 ± 2,22 anos, sendo 4 de cor parda, 4 brancos e 3 negros.
Todos preencheram e assinaram o termo de consentimento pós-informação (resolução nº 1 de 13-6-88 do CNS).
METODOLOGIA
1) Questionário geral a ser preenchido pelo médico para cada atleta - Anexo 1 - Consta de um interrogatório sintomatológico, de antecedentes pessoais, antecedentes familia-res, práticas sexuais, antecedentes patológicos, uso de medicamentos e/ou drogas, cirurgias e outros dados. Nesta fase do protocolo, o atleta informa detalhadamente sobre a modalidade esportiva praticada e o tempo de prática.
2) Questionário sobre o aparelho locomotor a ser preenchido pelo ortopedista com as lesões pregressas, as atuais e demais características após exame minucioso - Anexo 2.
3) Avaliação antropométrica com as quantificações corpóreas - Em relação à avaliação antropométrica foram coletadas as seguintes medidas: peso, estatura e altura troncocefálica. Diâmetros: biacromial, bicrista e bitrocantérico; e do tórax: transverso, ântero-posterior e altura. Perímetros: torácico em inspiração e expiração, abdominal, bíceps direito e esquerdo sem e com contração, e comprimento de membro inferior direito e esquerdo. O instrumental utilizado foi: para medida de peso a balança de alavancas marca Filizola com toesa. Nas medidas de estatura e altura troncocefálica utili-zou-se um antropômetro de prancha vertical (estadiômetro). Para a obtenção dos diâmetros utilizou-se compasso de pontas rombas. Os perímetros e comprimentos foram obtidos através da fita métrica flexível de aço com 10mm de diâmetro.
4) Avaliação da flexibilidade - Anexo 3 - Nos testes de flexibilidade utilizaram-se fita métrica para a avaliação da coluna e goniômetros manuais plásticos para a avaliação das articulações.
Para a coluna cervical utilizou-se o índice schober-like, em que se marcou um ponto sobre a projeção cutânea da apófise espinhosa de C7 com caneta dermográfica. Mediuse então a distância entre C7 e a protuberância occipital com a coluna cervical nas posições neutra e em flexão ativa máxima. Na coluna torácica utilizou-se o índice flexão-ott; mar-caram-se 30cm a partir da apófise espinhosa de C7 no senti-do caudal, na posição ortostática; em seguida, o atleta realizou uma flexão máxima do tronco ativamente, sendo medida a distância de C7 até a marcação cutânea inicial. A diferença das medidas indica o grau de mobilidade do tronco. No segmento lombar, utilizamos o índice de schober. Mar-cou-se o espaço L4-L5 na posição ortostática e a partir deste ponto marcou-se um novo ponto 10cm no sentido cefálico e o atleta realizou uma flexão máxima do tronco mantendo os joelhos estendidos. Mediu-se então a distância entre os dois pontos.
As medidas goniométricas foram coletadas buscando a amplitude ativa máxima de cada movimento. As únicas medidas coletadas de forma passiva foram: flexão suplementar do joelho, flexão e extensão dos quadris. A flexão suplementar dos joelhos foi obtida com o atleta em decúbito ventral, levando o calcanhar até a região glútea. A flexão passiva do quadril foi obtida com o atleta em decúbito dorsal com o examinador flexionando o membro inferior avaliado com o joelho em extensão até o limite suportável pelo atleta, enquanto outro examinador realizou a medida. A extensão pas-siva do quadril foi obtida com o atleta em decúbito ventral; um examinador fixou a pelve e realizou a extensão máxima do membro inferior, com o joelho em extensão, enquanto o outro examinador anotou as medidas.
Os parâmetros para obtenção dessas medidas e índices fo-ram os utilizados por Kapandji(11), Marques(16) e Rocha(20).
5) Avaliação nutricional utilizando bioimpedância, índice de massa corpórea e pregas cutâneas - A equipe de nutrição teve como objetivo avaliar o perfil alimentar dos atletas atendidos pelo Hospital das Clínicas e contribuir para que os objetivos de assistência, ensino e pesquisa, inerentes ao hospital-escola, fossem atingidos. Foi elaborado um protocolo de atendimento utilizando-se como indicadores dietéticos o inquérito alimentar quantitativo e qualitativo, de macro e micronutrientes ingeridos pelos atletas e comparados ao Recommended Dietary Allowance (RDA/89)(2), frente às suas necessidades nutricionais. Como indicadores de avaliação corpórea foram avaliados: peso atual/peso habitual, índice de massa corpórea (IMC), somatório das pregas cutâneas (bíceps, tríceps, subescapular, abdominal, supra-ilíaca e panturrilha), área muscular do braço (AMB), % de gordura e bioimpedância elétrica (BIA). Finalmente, quanto aos indicadores de qualidade da alimentação, estabeleceram-se critérios sobre fracionamento das refeições, escolha dos alimentos e adequação nutricional. A composição corporal foi avaliada por três métodos: bioimpedância (BIA), índice de mas-sa corpórea (IMC) e somatório de pregas cutâneas.
6) Avaliação clínica completa - Os 11 atletas foram avaliados clinicamente através de exame físico geral.
7) Avaliação psiquiátrica de sintomatologia depressiva - A avaliação dos sintomas depressivos foi realizada com a utilização do “Inventário de Depressão Infantil” (Children’s Depression Inventory - CDI) (Kovacs(12)), uma escala de 27 itens, auto-aplicável, utilizada em crianças e adolescentes em idade escolar (8 a 17 anos). Sua pontuação pode variar de 0 a 54 pontos e 20 é a pontuação sugerida pelo seu manual como pontuação de corte para uma população geral, pois, abaixo dela, a possibilidade de apresentação de sintomatologia depressiva clinicamente significante é baixa.
Para o estudo com atletas adolescentes, entretanto, foi escolhido 17 como pontuação de corte, pois estamos à procura de sintomatologia depressiva que prejudique a performance esportiva, mesmo que não caracterize um distúrbio depressivo. Essa pontuação leva a 7,29% de falsos-negativos e 14,86% de falsos-positivos para sintomatologia depressiva clinicamente significante(12). Portanto, acreditamos que a proporção de falsos-positivos para sintomatologia que prejudique a performance esportiva seja ainda menor.
No caso de atletas maiores de 17 anos, como é o caso des-ta amostra de 11 maratonistas, a escala adotada foi a de Beck (Beck et al.(3)), uma escala de 21 itens, também auto-aplicá-vel, mas mais adequada para adultos. Sua pontuação pode variar de 0 a 63 pontos. Qualquer pontuação abaixo de 15 indica ausência de sintomatologia com significância clínica ou que prejudique a performance esportiva.
8) Avaliação eletrocardiográfica - Todos os atletas fo-ram submetidos a avaliação eletrocardiográfica, em repouso. Foi utilizado eletrocardiógrafo Dixtal 3C para exame em 12 derivações.
9) A avaliação de condicionamento foi feita com os métodos de Ruffier modificado e com o Step Test de Harvard modificado - O Ruffier consta da execução de 20 flexões de joelho em 30 segundos, sendo tomados valores de freqüência cardíaca, em repouso, ao final do exercício, após 1 minuto, 1 minuto e meio e 2 minutos com o aparelho polar. Calcula-se o índice de Ruffier através da fórmula IR = (R + E + 1’) - 200 dividido por 10, sendo considerados os índices de Ruffier como sendo: abaixo de 0 - ótimo; de 0 a 5 - bom; de 5 a 10 - regular; de 10 a 15 - fraco; e acima de 15 - péssimo.
O Harvard Step Test consta de 150 subidas (uma a cada segundo) durante 5 minutos, em banco específico (com altura graduada a cada centímetro) que é calculada para cada atleta em função da distância entre o rebordo distal da patela até o solo estando o atleta na posição ortostática, com o cálculo sendo feito através do índice de Harvard: IH = t (seg) x 100 dividido por 5,5 x número de batimentos entre 1 minuto e 1 minuto e meio após o exercício, e graduados como: acima de 100 - ótimo; de 80 a 100 - bom; de 60 a 80 - regular; e abaixo de 60 - fraco. Ou utilizando os dados para calcular o consumo de VO2 máximo.
10) Densitometria óssea - Foi utilizado um densitômetro por dupla emissão de raios X da marca Hologic QDR2000. São estudados os seguintes sítios: coluna lombar, colo de fêmur, corpo total e, em algumas modalidades, o antebraço esquerdo. Com esse estudo, podemos determinar a densidade mineral óssea e também a composição corporal.
11) Avaliações laboratoriais - Esta etapa é realizada nos Laboratórios Central do Hospital das Clínicas e de Metabolismo Ósseo da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da USP e consta dos seguintes exames: avaliação hematológica: hemograma completo; função hepática: TGO, TGP, fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase; função renal: uréia, creatinina sanguínea e creatinina urinária; bioquímica: proteínas total e frações, glicemia, colesterol total e frações, e triglicérides; avaliação hormonal: cortisol, FSH (hormônio folículo-estimulante), LH (hormônio luteinizante), testosterona (homens), estradiol (mulheres); avaliação muscular: CPK (creatinofosfoquinase), DHL (desidrogenase lática); avaliação do metabolismo ósseo: cálcio sérico e urinário, fósforo sérico, fosfatase alcalina, fração óssea, osteocalcina, deoxipiridinolina e hidroxiprolina urinárias; urina I e parasitológico de fezes.
12) Cintilografia óssea - Foi realizada cintilografia óssea, por administração endovenosa de 99m Tc-MDP (metilfosfonato), no Instituto de Medicina Nuclear da USP.
13) Provas de pista - Foram realizadas as seguintes pro-vas de pista: impulsão vertical tomada em cm; impulsão horizontal tomada em cm; shuttle run de 9 metros com bastonetes tomada em seg; prova de 50 metros em velocidade pura tomada em seg; espaço (em metros) percorrido em 40 segundos em pista de 400 metros.
RESULTADOS
No questionário geral constatamos que os atletas treinam seis dias por semana em dois períodos diários de 90 minutos numa média de 18 ± 5h/sem.
A prática de maratona por esses atletas vem sendo feita, em média, nos últimos 7,54 ± 4,2 anos.
Os atletas investigados apresentavam um quadro de sinusite tratada cirurgicamente, um quadro de cirurgia de corpo cavernoso e um quadro de lombalgia. Dois atletas referiram história de hipertensão familiar (uma mãe e um irmã).
Na avaliação ortopédica realizada foram encontrados os seguintes resultados:
A - Lesões prévias: seis quadros de tendinites; sendo quatro tendões calcaneanos, um tendão patelar e um tendão do bíceps femoral. Cinco roturas musculares, sendo três de adutores e duas de isquiotibiais. Uma fasciite plantar, uma lombociatalgia e uma periostite de tíbia. Dois episódios de trauma agudo, sendo uma luxação glenoumeral e uma contusão do joelho.
B - Exame ortopédico: Deformidades: joelho varo em dois atletas e escoliose em um atleta. Quadros ligamentares: instabilidade do carpo em dois atletas, instabilidade do ombro em um atleta e instabilidade femoropatelar em um atleta. Retrações musculares foram encontradas em dez atletas, sen-do: cinco de isquiotibiais, três de quadríceps e uma de adutores. Mioentesites foram encontradas em três atletas, sen-do: uma de adutor, uma de quadríceps e uma de oblíquo abdominal.
Do total de lesões prévias notamos que 87,5% foram resultado de sobrecarga, sendo que 37,5% acometeram tendões e 31,25%, músculos. Os traumas agudos representaram 12,5% das lesões.
Na avaliação realizada os quadros ligamentares corresponderam a 27,8% das alterações encontradas, enquanto os quadros musculares representaram 72,2%. As retrações musculares foram responsáveis por 55,5% das alterações, sendo os isquiotibiais encontrados em 27,7%.
Na avaliação antropométrica obtivemos as seguintes médias e desvios-padrões com as medidas coletadas:
Com essas medidas classificamos os atletas como sendo:
Quanto ao índice peso/estatura = magros
Quanto ao índice torácico = medianos
Quanto à largura da pelve = pelve estreita
Quanto à forma do tronco = tronco mediano
Quanto ao quadril = quadro estreito
Quanto ao índice de comp. de M.I. = macrosqueléticos (M.I. longos)
Quanto ao índice de comp. troncocef. = metricórmico (comp. T.C. médio)
Na avaliação da flexibilidade encontramos as medidas da tabela 1.
Na avaliação nutricional foram encontrados os resultados da tabela 2.
Na avaliação clínica dois pacientes apresentaram sopro cardíaco (sopro sistólico +/+6 no foco mitral e sopro sistólico +2/+6 nos focos mitral e aórtico), ambos sem outras repercussões clínicas ou hemodinâmicas detectadas ao exame.
Na avaliação cutânea foram observados quatro pacientes com onicomicose em unhas de pés, dois com micoses interdigitais em pés, dois com ptiríase versicolor em tronco e dorso.
Na avaliação psiquiátrica observou-se que dentre os 11 atletas, 3 não puderam ser avaliados por ser analfabetos ou ter muita dificuldade em ler e escrever. A pontuação máxima entre os oito atletas avaliados foi de 14, portanto sem qualquer significância clínica para sintomatologia depressiva. Apoiando ainda mais essa ausência de significância está o fato de que cinco entre oito atletas fizeram pontuação abaixo de 5.
Na avaliação eletrocardiográfica observou-se: bradicardia, sem alterações significativas de patologia. Observou-se igualmente aumento do complexo QRS, indicando aumento uniforme de câmaras.
Nos testes de avaliação do condicionamento físico através dos testes de Ruffier e Harvard-Step, foram obtidos os resultados da tabela 3.
O estudo da densitometria mineral óssea feito através da densitometria por raios X revelou que a DMO foi normal na coluna lombar em 8 atletas e no colo de fêmur em 11. Dois atletas apresentavam osteopenia em coluna lombar e 1, osteopenia em ambos os sítios estudados. O impacto provocado pela prática da corrida funciona como estímulo mecânico para remodelação e aquisição de massa óssea, o que aconteceu na maioria dos atletas, com valor de densidade mineral acima da média da população normal.
Na análise laboratorial dos atletas não observamos nenhum caso de anemia. Apenas um atleta apresentou hematúria, podendo ser decorrente do próprio treinamento. As enzimas estavam aumentadas em grande parte dos atletas: CPK em 73% dos atletas, TGP e DHL em 46%, TGO e gama-GT em 9%. Apenas um atleta apresentou aumento discreto no colesterol total(15).
Nas avaliações cintilográficas foram observadas alterações em três exames: lesão em partes moles da face medial de terço médio da perna direita; lesão osteodegenerativa em joelho esquerdo; e fraturas de estresse em ambas as tíbias e sinais de sinusiopatia.
Nos testes de pista foram encontrados os resultados da tabela 4.
DISCUSSÃO
Durante a investigação clínica observou-se que o nível socioeconômico dos atletas prejudicava sua abordagem em relação às questões sobre antecedentes familiares e história pregressa. Não foi observada qualquer alteração que comprometesse atributos necessários para o desenvolvimento da prática esportiva deles.
No estudo do aparelho locomotor vários são os fatores a ser analisados quando estudamos as lesões traumáticas em atletas de maratona.
De forma indiscutível, essas lesões estão relacionadas fundamentalmente a esforços repetitivos. Em vários estudos, as lesões por sobrecarga são muito mais freqüentes que as agudas.
Sabemos que maratonistas levam em média de 6 a 12 meses em treinamento para adquirir condicionamento físico para a distância. Esse treinamento costuma ser dividido em dois períodos diários a fim de conseguir diminuição dos níveis de ácido lático, fadiga e dos efeitos do estresse repetitivo, minimizando a incidência de lesões.
O tipo de terreno utilizado também é fator preponderante na gênese da sobrecarga tecidual. O atleta deveria iniciar seu treinamento em gramado macio antes de partir para as ruas. Se possível, realizar treino em terra antes de partir para o asfalto. O treino em concreto deveria ser evitado sempre que possível, porém nem sempre isso ocorre. O terreno de treinamento deveria ser preferencialmente plano, evitando-se aclives e declives, pois várias situações indesejáveis poderiam ocorrer: na subida, a necessidade da aceleração leva à rotação interna da perna, podendo-se desenvolver sintomas de dor relacionada a estresse sobre a banda iliotibial ou compressão da retinácula patelofemoral lateral, ou ainda dor medial relacionada à plica ou estresse sobre o músculo semimembranáceo; na descida, a necessidade da desaceleração para o equilíbrio traz o centro de gravidade para atrás do pé de apoio, levando a posição de flexão plantar, com contração concêntrica do tríceps sural e excêntrica dos extensores. Isso leva à sobrecarga na região posterior do joelho, junção musculotendínea do tríceps sural, tendão calcâneo. Dor retinacular lateral e tenossinovite do poplíteo também são freqüentes.
Outro fator importante a ser analisado é o equipamento do atleta: o calçado deve ter por característica fundamental a capacidade de absorver o choque do contato repetitivo. O uniforme deve ser leve e confortável, permitindo movimentação livre.
Alongamento e aquecimento adequados são outros fatores fundamentais na prevenção de lesões nesses atletas.
Nosso estudo mostra-se concordante com os dados de literatura, demonstrando a maior prevalência de lesões relacionadas a estresse repetitivo e localizadas preferencialmente nos membros inferiores.
Chamou-nos a atenção o período prolongado de recuperação, talvez tendo relação com as modalidades terapêuticas empregadas, sendo muito pequeno o uso do “repouso”. Julgamos que a falta de recuperação adequada seria fator de cronificação da lesão.
Um último dado a ser analisado é o grande número de retrações musculares em atletas de elite. Talvez esse achado seja decorrente da falta de informação ao atleta dos benefícios do alongamento ou mesmo decorrente de treinamento incorreto.
Na avaliação antropométrica, notamos em todos os dados colhidos relativa homogeneidade, visto que os desvios-pa-drões encontrados foram bastante discretos, levando-nos a interpretar que o grupo por nós avaliado é bastante uniforme em sua composição corporal.
Nossos resultados comparados com alguns dados coletados entre maratonistas olímpicos mostram-se dentro da média de peso e estatura:
Constatamos que o perfil antropométrico dos atletas observados, através dos índices calculados, seria o ectomórfi-co-mesomorfo, ou seja, os maratonistas seriam longilíneos, com predominância do comprimento de membros e, em segundo plano, o fator força muscular e estrutura óssea.
Resta uma questão a ser discutida no final da análise dos 500 atletas: será que esse grupo é relativamente homogêneo devido à seleção natural em função da atividade exercida (maratona) ou simplesmente acaso?
No estudo da flexibilidade, utilizamos como definição de flexibilidade a descrita por Dantas (1989): qualidade física responsável pela execução voluntária de um movimento de amplitude angular máxima, por uma articulação ou conjunto de articulações dentro dos limites morfológicos sem o risco de provocar lesões.
Em média os valores em flexão e extensão cervical encontrados estão diminuídos, em relação aos valores normais previsíveis para sedentários(16), e aumentados em relação às medidas. Os demais valores obtidos para a coluna cervical estão aumentados, principalmente as rotações cervicais e do tronco, segundo os autores.
Os valores encontrados para o ombro foram diminuídos para adução, rotação interna a 90º e externa a 0º. Os valores encontrados para extensão estão aumentados.
Para o punho encontramos todos os valores diminuídos, principalmente os da pronação. Comparando estão aumentados e normais comparados.
Os demais valores, à exceção da rotação interna e rotação externa, estão aumentados em relação aos autores consultados.
As outras articulações pesquisadas apresentavam valores semelhantes aos encontrados na literatura.
Na avaliação nutricional, notamos que a ingestão média de calorias (Kcal/dia) foi de 3.089,73 ± 862,09, sendo que 27% dos atletas não atingiram as recomendações dietéticas preconizadas. Quanto à distribuição de nutrientes, carboidratos, lípides e proteínas sobre o valor calórico total (VCT), observou-se que a dieta desse grupo apresentou-se normoglicídica, normolipídica e normoprotéica. Constatou-se que 81,8% dos atletas avaliados utilizam os carboidratos como fonte energética em quantidade maior ou igual a 50% do VCT, o que está de acordo com o recomendado para favorecer a reposição de glicogênio muscular. Por outro lado, devem-se evitar alimentos que provoquem descarga de insulina acentuada, como os carboidratos simples (por exemplo: glicose), preferindo-se os açúcares complexos, do tipo amido e dextrinas.
Em relação à ingestão média de cálcio, 82% dos atletas atingiram recomendações nutricionais, enquanto que para o fósforo, 100%. Pelo suor, há perda de sódio, cloreto, potássio, magnésio e cálcio. A falta desses eletrólitos pode provo-car o aparecimento de cãibras musculares e outros distúrbios, com sérios prejuízos ao rendimento do atleta.
Quanto ao ferro e zinco, 100% e 27%, respectivamente, dos atletas atingiram as recomendações desses nutrientes. Cabe considerar que o zinco, em especial, é fundamental para que ocorra síntese protéica e o ferro para o transporte de elétrons na cadeia respiratória. Quanto ao índice de massa corporal (IMC), 27% da amostra encontraram-se abaixo do padrão de normalidade (20 a 25kg/m2), com a percentagem restante dentro da faixa de normalidade.
Em relação à percentagem de gordura obtida pela avaliação da composição corporal, pelo método de bioimpedância elétrica, 36% da amostra mostraram-se acima dos valores recomendados para essa modalidade (17%). A avaliação clínica demonstrou que, apesar de os atletas não apresentarem patologias importantes, observou-se que possuem alterações observáveis decorrentes de situações como falta de higiene adequada (dermatomicoses). Em relação à avaliação psiquiátrica, partimos do pressuposto de que a participação de um psiquiatra num grupo de medicina esportiva é algo novo e, até hoje, considerado de pouca valia. Consideramos que a participação desse especialista poderia ser útil em vários pontos, como, por exemplo, detecção e tratamento de síndromes psiquiátricas, detecção de talentos, avaliação de personalidade (observando aspectos relevantes para a atividade esportiva, como capacidade de liderança, agressividade, extroversão, etc.), supervisão psicodinâmica para a comissão técnica, terapia de apoio em atletas lesionados ou com outros problemas, etc.
O trabalho que vem sendo realizado no Grupo de Medicina Esportiva do HC-FMUSP tem como objetivo verificar um dos pontos em que a participação desse especialista pode ser útil. Parte da idéia de que, caso se comprove que atletas podem apresentar sintomatologia psiquiátrica significativa, que prejudique sua performance, a participação do especialista na equipe viria a ajudar em sua preparação.
Com esse objetivo montou-se o projeto de avaliação de sintomatologia depressiva em atletas adolescentes. Escolheu-se a sintomatologia depressiva por sua freqüência (taxas de prevalência para toda a vida de 8% em homens e 12% em mulheres)(1), pela natureza dos sintomas, os quais claramente prejudicam a performance esportiva, e pelo fato de haver uma escala de depressão auto-aplicável para crianças e adolescentes amplamente utilizada (CDI)(12), pois não haveria possibilidade de entrevistar separadamente cada um dos atletas avaliados.
Quanto aos 11 maratonistas estudados, o fato de 3 não te-rem podido preencher o questionário limitou ainda mais uma amostra já pequena. Teria sido fácil colocar ao lado de cada uma pessoa que lesse e anotasse suas respostas, mas não existe validação para que essa escala seja utilizada dessa maneira.
Para avaliar quem não pode preencher uma escala auto-apli-cável existem outras escalas, não utilizadas neste estudo. Apesar de essa limitação não ser incomum nessa modalidade esportiva, entre os mais jovens (quase 200 atletas avaliados até o momento, 35 de atletismo), nenhuma avaliação deixou de ser realizada por essa razão.
Se nos baseássemos apenas nessa pequena amostra, seríamos obrigados a reforçar a hipótese de que atletas não necessitam de atenção psiquiátrica, pois apresentaram sintomatologia depressiva clinicamente insignificante. No entanto, o fato de estarmos estudando apenas um tipo de alteração psiquiátrica, assim como o tamanho da amostra estudada, são limites claros a essa conclusão. Reforçando essas limitações está o fato de que, no estudo que vem sendo realizado com a população mais jovem, vários atletas têm apresentado sintomatologia depressiva significativa(18).
As observações eletrocardiográficas encontradas são compatíveis com o tipo de treinamento esportivo ao qual os atletas são submetidos.
Analisando os resultados dos testes de Ruffier e Harvard observamos que houve uma relação bastante significativa entre eles. Assim, os atletas com os melhores índices de Ruffier obtiveram os melhores índices de Harvard (-1,1 227,27), (0 202,02) e os atletas piores também (3,2 136,36), (3,4 165,28) (tabela 3). O que demonstra que para esse tipo de esporte (maratona) os dois testes levam a resultados semelhantes e podem ser utilizados em conjunto ou isoladamente.
Sabemos, no entanto, que em outros esportes o Ruffier nos dá mais informações sobre a evolução do condicionamento orgânico dos atletas e o Harvard nos fornece com melhor exatidão suas condições de momento. Sabemos, outrossim, que para atletas jovens os resultados dos dois testes são menos concordantes do que para atletas já formados.
Sabemos também que são testes com limitações acentuadas em relação ao teste de ergoespirometria com dosagem de lactato. No entanto, pela sua simplicidade e pelo fato de poderem ser executados em qualquer lugar e a qualquer momento, são bastante úteis e podem ser perfeitamente utilizados para avaliar a grande massa de atletas que se submetem a treinamentos intensos, sem qualquer controle.
Na análise densitométrica notou-se que os efeitos da atividade física no esqueleto humano vêm sendo estudados(6,21,22) com interesse crescente. A literatura demonstra que a atividade física praticada por adultos de maneira regular pode ajudar a manter a integridade esquelética por toda a vida e possivelmente reduz o risco de fratura a longo termo(4). A avaliação inicial do metabolismo ósseo nesses atletas foi executada através da dosagem de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e relação cálcio/creatinina urinária, todos dentro dos valores esperados. Porém, para se estudar melhor o turnover ósseo desses atletas, está programada para uma etapa posterior a realização dos marcadores bioquímicos de formação e os de reabsorção. O impacto provocado pela prática da corrida funciona como estímulo mecânico para o remodelação e aquisição de massa óssea, que foi o que aconteceu na maioria dos atletas, com valores de densidade mineral acima da média da população normal. Os achados de osteopenia em 3 atletas podem refletir a influência do chamado “pico de massa óssea”, quantidade de tecido ósseo presente no final da maturação esquelética. Como já foi mostrado nos resultados, esses atletas iniciaram o treino intensivo após a adolescência, quando cerca de 97% da massa óssea já foram adquiri-(23). Possivelmente, esses atletas já apresentavam osteopenia quando entraram na vida adulta. Esse achado demonstra a importância de realizar-se essa avaliação especialmente nos atletas jovens, com a maturação esquelética em andamento e, portanto, com maior possibilidade de intervenção.
Com relação aos dados de composição corporal pela densitometria, não houve surpresa. Os atletas encontram-se com uma relação massa magra/massa gorda adequada e correspondente a sua prática esportiva.
Em relação ao achados laboratoriais e cintilográficos, observamos que os dados indicam a presença de lesões de supertreinamento em grande parte dos atletas.
É sabido que o treinamento físico em excesso pode levar a várias alterações físicas e orgânicas para o atleta. De forma geral, essas alterações são tidas como parte do fenômeno de adaptação do organismo ao estímulo do exercício. Quando não existem condições de recuperação adequadas, essas alterações podem levar ao que geralmente é chamado de síndrome de supertreinamento(14).
Na verdade, o atleta pode apresentar várias alterações físicas, bioquímicas, psicológicas ou em sua performance, dependendo do mecanismo, do tipo e da intensidade de treinamento, de fatores externos (calçados, temperatura, umidade) e da própria estrutura de adaptação do indivíduo ao estímulo provocado(13,17).
Em indivíduos submetidos a atividade de resistência, são observados fenômenos como anemia por microtrauma e hemólise, hematúria, alterações enzimáticas e hormonais.
Sabe-se também que o exercício físico vigoroso pode induzir alterações no sistema imunológico. Quarenta e seis por cento dos atletas apresentavam leucopenia leve, sem repercussão clínica, vista em geral através de quadros infecciosos de vias aéreas(19).
Em um atleta encontramos caso isolado de plaquetopenia, que está sendo considerado como patológico e encontra-se em observação.
Os demais achados coincidem com os encontrados na literatura, mostrando que os exercícios de resistência com alto volume de treinamento, como as corridas de fundo, podem levar a várias alterações detectáveis à cintilografia óssea.
Cabe destacar que nenhum dos atletas apresentava queixa clínica compatível com seu quadro cintilográfico, ressaltando assim o valor deste exame.
Quanto aos testes de pista, os atletas foram submetidos a dois tipos de impulsão (vertical e horizontal) tomados em centímetros e três tipos de provas com corridas (50 metros, 40 segundos e shuttle run de 9 metros).
Nos testes de impulsão verificamos correlação na maioria dos casos. Assim, a melhor impulsão vertical de 49,5cm apresentou a melhor impulsão horizontal de 2,60m. As impulsões verticais de 39,5cm até 36,5cm tiveram impulsão vertical acima de dois metros. Verificamos ainda que as impulsões verticais iguais ou abaixo de 36cm têm impulsão horizontal igual ou abaixo de 1,88m.
Já nas provas de velocidade não encontramos correlação entre os três testes, o que nos parece lógico, pois estamos discutindo valores de maratonistas, os quais terão suas características mais condizentes em testes de resistência.
CONCLUSÃO
Na avaliação de 11 atletas de alto nível praticantes da maratona, utilizando-se da metodologia do Grupo de Medicina Esportiva do IOT/HC-FMUSP para estudo de 500 atletas jovens de 10 esportes, constando de questionários geral e ortopédico, avaliações antropométricas, de flexibilidade, nutricional, clínica e psiquiátrica, somadas à avaliação eletrocardiográfica, laboratorial, de densitometria e outros, além de testes de condicionamento cardiorrespiratório e de pista, verificamos que o protocolo foi facilmente aplicado, obtendo em seus diferentes itens informações suficientes para que os integrantes de um grupo de medicina esportiva possam promover avaliações iniciais e de controle que visem detectar distúrbios, quantificar índices e estabelecer condições para um treinamento equilibrado, levando os atletas a constante aprimoramento, indispensável aos grandes resultados.
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