A apresentação da posição do joelho é uma das diversas variáveis que determinam o alinhamento dos membros inferiores. Durante o desenvolvimento da criança até a adolescência, seu alinhamento frontal sofre variações que, apesar de freqüentemente serem fisiológicas e raramente exigirem tratamento, são motivos habituais de referência ao consultório do ortopedista(1,2,7,8).
Alguns estudos mostram que a prevalência de joelhos varus e valgus varia ao longo das idades, guardando relação com as diferentes etapas do desenvolvimento. No entanto, a falta de consenso sobre os padrões de normalidade, especial-mente em nosso meio, gera, muitas vezes, incerteza no médico ortopedista quanto à indicação de tratamento ou simples acompanhamento clínico da criança. O manejo adequado dessas situações exige que se diferenciem as variações fisiológicas das deformidades patológicas. Para isso, é necessário o conhecimento do perfil angular dos membros inferiores e de sua história natural, desde o início do andar até o cessar do crescimento. Ao avaliarmos 286 jovens com ida-de entre 1 e 18 anos, traçamos como objetivo definir nessa faixa etária: 1) a prevalência do genu valgus e genu varus e; 2) avaliar a variação destas apresentações ao longo das idades.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliados 286 indivíduos masculinos hígidos, sem patologias ou tratamentos ortopédicos prévios, com idade entre 1 e 18 anos, provenientes de cinco creches ou instituições de ensino de Porto Alegre, nos quais foram analisadas as distâncias intercondiliana e intermaleolar. Decidimos utilizar essas medidas como parâmetros diagnósticos de joelhos varus e valgus. Isso por serem mais práticas e pelo fato de estudos terem verificado a correspondência entre suas variações e as do ângulo tibiofemoral. Além do que, eviden-ciou-se que a medida das distâncias apresenta menores oscilações que a da angulação, cometendo-se menos erros me-dindo-se as primeiras(8).
Fig. 1 - Gráfico que demonstra a correlação entre as distâncias intermaleolar (DIM) e intercondiliana (DIC) e a idade. À medida que aumenta a idade, aumenta a prevalência de genu varus.
Com os indivíduos em ortostatismo, conforme preconizado por Sharrard(5), determinamos a presença de genu valgus nos casos em que os côndilos mediais se encostavam, estando os maléolos afastados. Medimos, então, a distância intermaleolar (DIM). Naqueles cujos maléolos mediais se tocavam e os joelhos estavam afastados, medimos a distância intercondiliana (DIC). Estes foram considerados genu varus. À distância intercondiliana (genu varus) foram atribuídos valores negativos e à distância intermaleolar (genu valgus), valores positivos. Consideramos como joelhos neutros aqueles em que tanto os maléolos como os côndilos mediais estavam em contato. Todas as avaliações foram realizadas por dois examinadores nas próprias creches ou instituições de ensino, em salas preparadas para essa finalidade. Para a análise estatística das distâncias medidas empregamos o coeficiente de correlação de Pearson e o teste de qui-quadrado. Consideramos significativos valores de p < 0,01.
RESULTADOS
Na amostra total estudada, observamos 140 (48,95%) indivíduos com genu valgus, 90 (31,47%) varus e 56 (19,58%) neutros. Evidenciamos correlação entre as distâncias medidas (DIM e DIC) e a idade, com coeficiente de Pearson r = -0,44 e p < 0,001, o que indicaria relação inversa entre as duas variáveis. Isto é, à medida que aumenta a idade, diminui a prevalência de valgus e cresce a freqüência de varus (figura 1). As freqüências das três apresentações do joelho, valgus, varus e neutro, ao longo das idades, são demonstradas na figura 2.
Fig. 2 - Freqüência das apresentações do joelho ao longo das idades
Fig. 3 - Percentagem de joelhos valgos, varos e neutros entre 1 e 7 anos de idade
Ao separarmos os indivíduos em grupos etários, verificamos através do cálculo do qui-quadrado que na faixa de 1 a 7 anos, 65,2% tinham genu valgus, 17,4% varus e 17,4% neutros (figura 3). Dos 8 aos 12 anos, o número de valgus diminuiu para 40,5%, enquanto o percentual de varus subiu para 29,1%. Os joelhos neutros apresentaram sua maior prevalência nessa faixa etária, com 30,4% (figura 4). No grupo de maior idade, de 13 a 18 anos, a prevalência de joelhos valgus caiu para 35,9%, a de neutros para 13,0%, enquanto os joelhos varus constituíram a maioria, com 51,1% (p < 0,00001) (figura 5).
Fig. 4 - Percentagem de joelhos valgos, varos e neutros entre 8 e 12 anos de idade
DISCUSSÃO
Salenius & Vankka, em 1975, afirmaram que o desenvolvimento normal do ângulo tibiofemoral nas crianças seguia determinados padrões durante o crescimento(3). Em 1982, acompanharam as variações no ângulo frontal do joelho de 20 jovens com alinhamento varus e valgus extremo(4). A ida-de destes no início e no final do acompanhamento variou de 1 a 4 e 4 a 16 anos, respectivamente. Os autores evidenciaram maior prevalência de genu varus no grupo com 1 ano de idade. Após, verificaram tendência a valgização nos anos seguintes, que sofreu correção espontânea até os 10 anos de idade em 95% dos casos.
Volpon et al. examinaram 900 crianças com idade entre 0 e 15 anos. Encontraram predomínio de genu varus no recémnascido, seguindo-se tendência a valgização com valores máximos entre os 3 e os 5 anos. Após, houve tendência a varização, com valores estáveis até os 10 anos, e nova valgização em torno dos 13 anos. Esta última tendência não foi evidenciada em nenhum outro estudo(8).
Em 1994, Forlin et al. examinaram 441 crianças na faixa etária de 6 a 15 anos, com o objetivo de verificar os padrões de normalidade no exame físico em idade escolar. Verificaram variação no perfil angular dos membros inferiores, com maior prevalência de genu valgus nas crianças com 6 anos de idade e diminuição progressiva deste achado nos anos se-guintes(1).
Dois outros estudos, de Heath & Staheli (1993) e de Volpon et al. (1995), concluem que do recém-nascido à criança em idade escolar, há mudança do ângulo frontal do joelho em indivíduos normais. Segundo esses autores, o recém-nas-cido tem, geralmente, os joelhos varus. Em torno dos seis meses de vida, estes estão retificados, tendendo, a partir daí, à valgização, que se torna máxima aos quatro anos de idade. Depois, ocorre desvalgização, seguindo-se de pouca variação dos seis anos até a adolescência(2,8).
Fig. 5 - Percentagem de joelhos valgos, varos e neutros entre 13 e 18 anos de idade
Nosso estudo também demonstrou que a apresentação do joelho guarda correspondência com a idade, confirmando os resultados encontrados na literatura. Pelo fato de não incluirmos crianças com menos de 1 ano de idade, não fomos capazes de demonstrar a alta prevalência de joelhos varus entre o nascimento e os 6 meses de vida. Dessa forma, nos anos iniciais, encontramos predominância de genu valgus, com val-gismo máximo entre 2 e 5 anos de idade e pico de joelhos valgus aos 4 anos. Após, evidenciamos desvalgização, com valores estáveis até os 14 anos, seguida de aumento progressivo da prevalência de joelhos varus na faixa etária dos 15 aos 18 anos. Esses dados estão bem demonstrados no gráfico da figura 1.
Essa nova predominância de joelhos varus no período final da adolescência não foi encontrada em nenhum dos artigos ou livros consultados(1,2,6-8). Segundo a literatura, após o máximo valgismo em torno dos 4 anos, ocorre diminuição do genu valgus e sua estabilização na idade adulta. No en-tanto, os estudos de Volpon et al. (1986) e Forlin et al. (1994) limitaram a idade de suas amostras em 15 anos(1,8), enquanto Salenius & Vankka a limitaram em 16 anos(3,4). Talvez tenha sido essa a razão para não terem encontrado essa tendência à varização evidenciada por nós no final da adolescência. Novos estudos, abrangendo a faixa etária adulta, são necessários para corroborar este importante achado.
CONCLUSÃO
1) A apresentação do joelho (valgus, varus ou neutro) varia com a idade em crianças normais.
2) A prevalência do genu valgus é maior na infância, principalmente entre 2 e 6 anos de idade, com desvalgização progressiva até a adolescência.
3) Os joelhos neutros, ainda que apresentem a freqüência mais baixa na população estudada, têm maior correlação com a faixa etária dos 8 aos 12 anos, período em que ocorre a transição entre o valgismo do início da infância e a varização do final da adolescência.
4) A prevalência de genu varus é maior na adolescência, especialmente após os 15 anos.
Forlin, E., Andújar, A.L.F. & Alessi, S.: Padrões de normalidade do exame físico dos membros inferiores em crianças na idade escolar. Rev Bras Ortop 29: 601-607, 1994.
Heath, C.H. & Staheli, L.T.: Normal limits of knee angle in white children. J Pediatr Orthop 13: 259-262, 1993.
Salenius, P. & Vankka, E.: The development of the tibiofemoral angle and children. J Bone Joint Surg [Am] 57: 259-261, 1975.
Salenius, P. & Vankka, E.: Spontaneous correction of severe tibiofemoral deformity in growing children. Acta Orthop Scand 53: 567-570, 1982.
Sharrard, W.J.W.: “Congenital and developmental abnormalities of the knee and leg”, in Paediatric orthopaedics and fractures, Oxford, London, Edinburgh, Melbourne, Blackwell, 1971. p. 208-243.
Tachdjian, M.O.: “The foot and leg”, in Pediatric orthopaedics, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W.B. Saunders, 1990. Cap. 7, p. 2820-2835.
Volpon, J.B.: Modificações fisiológicas e patológicas do joelho durante o crescimento. Rev Bras Ortop 30: 53-56, 1995.
Volpon, J.B., Abreu, E.M.A., Furchi, G. et al: Estudo populacional do alinhamento do joelho no plano frontal durante o desenvolvimento. Rev Bras Ortop 21: 91-96, 1986.
