As fraturas da escápula são infreqüentes, representando cerca de 3 a 5% das fraturas da cintura escapular(4,9,11) e apenas 0,4% a 1% das fraturas do esqueleto(3-5,11). A escápula pode sofrer fraturas em suas diversas regiões; no entanto, o colo (10 a 60%) e o corpo (49 a 89%) são os locais mais freqüentemente acometidos(4,8,9). As fraturas que comprometem a cavidade glenóide são extremamente raras(2), ocorrendo em aproximadamente 10% das fraturas da escápula(9) e dessas, em apenas 10% há desvio significativo dos fragmento(5,9).
Foi constatado em diversos estudos que as fraturas escapulares são decorrentes de traumas de grande energia, apresentando alto índice de lesões associadas (35 a 98%)(1,3-5,8-10, 12,13).
Butters(4) e Zdravkovik & Damholt(14) classificaram as fraturas escapulares em três tipos: tipo I - fraturas do corpo; tipo II - fraturas das apófises; e tipo III - fraturas do ângulo súpero-lateral, incluindo o colo e a glenóide. Essas fraturas de tipo III constituíram apenas 6% de sua série. Ideberg et al.(7), juntamente com outros autores(2,3,5,6), propuseram uma classificação detalhada para as fraturas intra-articulares da glenóide, dividindo-as em seis tipos: tipo I - fratura-avulsão anterior da glenóide; tipo II - fratura transversa ou oblíqua da face inferior da glenóide; tipo III - fratura que acomete o terço superior da glenóide, incluindo o coracóide; tipo IV - fratura horizontal da glenóide, estendendo-se até a borda axilar; tipo V - é uma combinação dos tipos II, III e IV; e o tipo VI - fratura gravemente cominutiva.
O presente estudo tem como objetivo o relato de um caso de fratura cominutiva exposta da glenóide, ou seja, tipo VI; é feita uma discussão sobre o assunto e enfatizada a raridade desta lesão.
DESCRIÇÃO DO CASO
EJSS, 18 anos, sexo masculino, deu entrada em nosso serviço no dia 21/7/96, vítima de acidente automobilístico. Apre-sentava-se na ocasião com solução de continuidade, sangramento e perda de substância na face ântero-lateral do ombro esquerdo e dor importante no hemitórax ipsilateral.
Após exame clínico, foram realizadas radiografias convencionais do esqueleto (figs. 1 e 2) e tomografia axial computadorizada do ombro esquerdo (figs. 3 e 4), sendo diagnosticadas fratura exposta da glenóide com vários fragmentos articulares e subluxação da cabeça umeral, fratura do corpo da escápula e contusão pulmonar com derrame pleural à esquerda. Não foram evidenciadas outras fraturas. Foi submetido a tratamento cirúrgico do ombro em caráter de urgência, feita limpeza cirúrgica rigorosa, sendo evidenciada extensa lesão da face anterior e lateral do ombro, com perda de substância, e presença de grande quantidade de material estranho. Participou ainda do ato operatório um cirurgião plástico devido às lesões de partes moles. O paciente apresentouse com aumento do derrame pleural à esquerda no 3º dia do acidente; no entanto, foi decidido tratamento expectante, evoluindo satisfatoriamente. Em relação à lesão do ombro, evoluiu sem infecção; no entanto, houve formação de hematoma, que foi drenado no 7º dia de internação. Iniciou o uso de aparelho de abdução no 9º dia de pós-operatório. A partir de então evoluiu sem intercorrências, recebendo alta hospitalar no 11º dia de internação hospitalar.
Continuou seguimento em nível ambulatorial e no momento encontra-se no 9º mês de pós-operatório, com cicatriz atrófica da face ântero-lateral do ombro, devido a lesão muscular e perda de substância (figs. 5 e 6). Encontra-se com limitação da movimentação do ombro, sobretudo da elevação (figs. 7 e 8).
DISCUSSÃO
As fraturas da glenóide têm recebido pouca atenção da literatura, sendo raras as publicações sobre este tema(5,8). As fraturas intra-articulares da glenóide são extremamente ra-(6,11) e a incidência dessas fraturas com desvio significativo dos fragmentos ocorre em 1 para mais de 10.000 fratu-ras(5). Ideberg et al.(7), em 1995, publicaram uma série de 338 fraturas da escápula, com envolvimento da glenóide em 100 casos, porém não se evidenciando nenhum caso de fratura gravemente cominutiva da glenóide. Bauer et al.(3), em 1995, citaram uma série de 25 casos de fraturas da escápula, com 7 casos de fratura intra-articular da glenóide, porém nenhuma fratura do tipo VI. Um aspecto importante que vale a pena salientar é que não encontramos nenhum caso na literatura de fratura intra-articular da glenóide do tipo VI exposta.
As fraturas da margem da glenóide são comumente produzidas por forças aplicadas na fossa glenóide através da cabeça do úmero, especialmente por um impacto direto com o cotovelo flexionado(2,5,11). Para produzir fraturas com grande cominuição da glenóide, ou seja, tipo VI, são necessárias forças de grande magnitude(5).
Acidentes de carro são responsáveis pela metade ou mais dos casos documentados na literatura(1-4,8,9,11,13). Geralmente, ocorrem em indivíduos do sexo masculino, cuja média de idade é de 35 a 45 anos(2,4,9,13).
Na suspeita de fraturas da escápula, radiografias convencionais nas incidências de frente verdadeira, axilar e perfil de escápula devem ser realizadas para chegar ao diagnóstico. A tomografia axial computadorizada é um exame complementar importante, devendo ser utilizado sempre que possível, pois auxilia no estudo da configuração da fratura e sobretudo esclarece a posição da cabeça umeral em relação à cavidade glenóide(3-5).
A alta incidência de fraturas da escápula e lesões ósseas e de tecidos moles associadas é responsável por grande número de admissões em unidades de trauma com quadros de grande gravidade(4,8,9), demonstrando assim a intensidade do trauma necessário para promover uma fratura escapular(4). As lesões associadas mais freqüentes, segundo a literatura, são: fraturas de costelas ipsilaterais (27 a 54%)(4,8,9,11-13), contusão pulmonar (11 a 54%)(4,12), fraturas da clavícula (17 a 40%)(8,9, 12,13), pneumotórax (11 a 38%)(4) e fraturas do úmero (12%)(9). Ainda são descritas lesões do plexo braquial, lesões arteriais e venosas, e inclusive fraturas do crânio e TCE, complicando ainda mais o estado geral do paciente; cerca de 2% dos pacientes evoluem de maneira fatal(5,7). Apesar da citação da elevada incidência de lesões ósseas associadas, nosso paciente não sofreu nenhuma outra fratura, verificando-se apenas contusão pulmonar com derrame pleural à esquerda.
Em razão da grande cominuição das fraturas do tipo VI da glenóide, que apresentam ou não subluxação da cabeça umeral, é preferível o tratamento não operatório, pois esforços para fixar os fragmentos podem ser prejudiciais, podendo causar a perda da vascularização remanescente destes(5). O método incruento consiste de imobilização do membro acometido, seja através de tipóia, aparelho de abdução ou tração por cerca de duas semanas, mantendo o membro em posição em que a articulação glenoumeral fique o mais congruente possível, orientando-se através de radiografias. Exercícios passivos e ativos são iniciados o mais precoce possível, tão logo o quadro álgico permita. A união óssea geralmente ocorre seis semanas após o trauma(5). Nosso paciente foi operado por tratar-se de fratura exposta com grande lesão de partes moles, não sendo tentado nenhum tipo de fixação dos fragmentos, pois a conformação da fratura não permitia qualquer tipo de estabilização.
Segundo Goss(5), ele não encontrou nenhum relato na literatura que documentasse resultados funcionais do tratamento de fraturas marcadamente desviadas. Torna-se difícil avaliar o resultado funcional de nosso paciente em relação à fratura em si, pois, além desta, houve perda importante da musculatura do ombro. As fraturas do tipo VI da glenóide têm grande risco de apresentar doença degenerativa articular sintomática ou instabilidade da articulação glenoumeral(5).
Concordamos com Goss(5), parecendo-nos evidente que as fraturas intra-articulares da glenóide, especialmente as raras fraturas que apresentam grande cominuição dos fragmentos, precisam de estudo multicêntrico por prolongado período de tempo, para assim possibilitar avaliação mais definitiva dos resultados e prognósticos dessas lesões em relação ao tipo de tratamento instituído.
Auliciano, P.T., Reinert, C., Kornberg, M. et al: Displaced intra-articular glenoid fractures treated by open reduction and internal fixation. J Trauma 26: 1137-1141, 1986.
Bauer, G., Fleishman, W. & Dubler, E.: Displaced scapular fractures: indication and long-term results of open reduction and internal fixation. Arch Orthop Trauma Surg 114: 215-219, 1995.
Butters, K.P.: “Fraturas e luxações da escápula”, in Rockwood Jr., C.A., Green, D.P. & Bucholz, R.W.: Fraturas em adultos, São Paulo, Ed. Manole, 1994. Cap. 12, p. 972-1001.
Goss, T.P.: Current concepts review. Fractures of the glenoid cavity. J Bone Joint Surg [Am] 74: 299-305, 1992.
Ideberg, R.: Unusual glenoid fractures: a report on 92 cases. Acta Orthop Scand 58: 191-192, 1987.
Ideberg, R., Grevsten, S. & Larsson, S.: Epidemiology of scapular fractures. Acta Orthop Scand 66: 395-397, 1995.
Imatani, J.R.: Fractures of the scapula: a review of 53 fractures. J Trauma 15: 473-478, 1975.
McGaham, J.P., Rab, G.T. & Dublin, A.: Fractures of the scapula. J Trauma 20: 880-883, 1980.
McGinnis, M. & Denton, J.R.: Fractures of the scapula: a retrospective study of 40 fractured scapulae. J Trauma 29: 1488-1493, 1989.
Niggebrugge, H.A., van Heudsen, H.A., Bode, P.J. et al: Br J Accid Surg 24: 130-131, 1993.
Thompson, D.A., Flynn, T.C., Miller, P.W. et al: J Trauma 25: 974-977, 1985.
Wilber, M.C. & Evans, E.B.: Fractures of the scapula. J Bone Joint Surg [Am] 59: 358-362, 1977.
Zdravkovic, D. & Damholt, V.V.: Comminuted and severely displaced fractures of the scapula. Acta Orthop Scand 45: 60-65, 1974.
