A luxação traumática do joelho é uma ocorrência rara, mas que vem aumentando em freqüência, ao longo dos anos. Na Clínica Mayo, 14 luxações de joelhos foram registradas durante intervalo de 2 milhões de admissões. No Massachusetts General Hospital foi atendida aproximadamente 1 luxação por ano em 28 anos. A maior série descrita é de Meyers, do Los Angeles County Hospital, no qual foram tratadas 53 luxações descritas em período de 10 anos. Kennedy(8), em 1963, relatou 22 luxações e indicou que a incidência poderia ser superior à conhecida, por muitas serem reduzidas no local do acidente ou espontaneamente durante o transporte. Por não serem detectadas ou relatadas, torna-se muito importante a avaliação da lesão neurovascular.
Devido a sua arquitetura ser muito estável, nos traumas fechados do joelho, baixos índices de luxação são descritos na literatura, com variação de 0,001% a 0,013% dos pacientes com lesões ortopédicas.
Antes de 1909, somente 270 casos haviam sido descritos e outros 245 foram relatados entre 1932 e 1977. No entanto, com o aumento da incidência de acidentes automobilísticos, de alta energia, esse número pode ser muito maior, conside-rando-se a falta de diagnóstico efetivo dessa lesão(18).
A incidência de lesão vascular por luxação de joelho oscila de 0% (Canwell & Alldredge) a 40%(10) (Shields et al.), sendo acometida a artéria poplítea. O índice de amputação nesses casos é de 13% a 40%(6). De todas as lesões arteriais, é a da artéria poplítea a responsável pelo maior número de amputações, em torno de 40%. Mesmo lesionadas, 10% destas lesões apresentam pulso distal(9).
Trauma de artéria poplítea constitui 5 a 19% de todas as lesões arteriais, na maioria das vezes causadas por trauma penetrante. A ligadura simples dessa resultou em 73% de amputações durante a II Guerra Mundial(9). Na última década os níveis de amputação caíram para 0 a 15% devido às técnicas de reparação desenvolvidas durante as guerras da Coréia e Vietnã(9,18).
As lesões nervosas ocorrem em 16 a 43% das luxações de joelho, sendo o nervo fibular o mais freqüentemente acometido, principalmente nas luxações póstero-laterais.
As luxações de joelho são classificadas em cinco tipos(14): anterior, posterior, medial, lateral e rotatória (póstero-late-ral), sendo a anterior mais freqüentemente acometida e ocorre geralmente por trauma em hiperextensão forçada, excedendo 30º, com ruptura do ligamento colateral posterior até laceração da artéria poplítea. Em uma luxação posterior, a tíbia é tracionada posteriormente, com ruptura de ambos os cruzados e, em alguns casos, da artéria poplítea. A luxação lateral ocorre por força em valgo e golpe direto, rompendo as estruturas mediais de suporte, associadas com lesão de ambos os ligamentos cruzados. Na luxação medial as estruturas laterais de suporte são rompidas e as rotatórias são mais infreqüentes, causando a chamada lesão em "botoeira", por onde o côndilo femoral passa através da cápsula.
Os mecanismos de trauma descritos para essa lesão foram os de alta velocidade, incluindo acidentes por moto ou carro, e baixa velocidade em acidentes no esporte(14).
Deve-se considerar de fundamental importância o diagnóstico precoce dessa lesão, principalmente quanto à vascular, que pode estar presente mesmo em joelhos supostamente alinhados, mas que tenham sido reduzidos no local ou espontaneamente. Portanto, o exame físico ligamentar e a palpação de pulsos periféricos devem ser realizados sempre na sala de emergência, sendo então feitos os exames radiológicos do joelho, em repouso ou até sob estresse. Se o exame confirmar luxação ou subluxação do joelho ou se os pulsos não puderem ser palpados, a pesquisa de perfusão distal com doppler deve ser sempre realizada e a exploração cirúrgica imediata, abordada para todos os casos de lesão suspeita, enfatizando que essa deve ser feita nas primeiras oito horas(9,10).
O uso ou não da arteriografia nesses casos é controversa na literatura, sendo algumas séries realizadas de rotina e outras indicadas apenas para casos específicos(9,10,21).
As complicações mais freqüentes encontradas na literatura são a lesão vasculonervosa, uma luxação irredutível ou inveterada, síndrome compartimental e rigidez articular(5,12).
A maioria dos casos relatados indica lesão de ambos os ligamentos cruzados. No entanto, Cooper et al.(2) relataram quatro casos em que havia integridade do ligamento cruzado posterior (LCP), o que indica que a hiperextensão não ocorreu acima de 30-35º. Devido haver mais estabilidade do joelho, pode-se realizar o tratamento conservador com mobilização precoce em braces.
O diagnóstico das lesões ligamentares geralmente é feito clinicamente ou no momento da cirurgia, principalmente nos casos de reconstrução arterial, em que a cirurgia aberta deve ser imediata. No entanto, tem-se relatado o uso da RNM para o diagnóstico completo das lesões ligamentares, capsulares, meniscais, musculares e tendinosas, assim como dos casos de osteocondrite(23). A confiabilidade para esse exame nos casos de ruptura do LCA é de 90%, enquanto na avaliação das lesões do LCP, do ligamento colateral medial e do tendão do poplíteo, podem ocorrer casos de falsos-positivos ou falsos-negativos.
As luxações expostas de joelho são infreqüentes, apresentando graves lesões associadas com extenso dano ligamentar e alta incidência de envolvimento vasculonervoso. Segundo Wright et al.(22), existe alta incidência de infecção e lesão neurológica, com prognóstico reservado para a sobrevivência do membro e função satisfatória.
Esse tipo de lesão no esporte é ainda mais raro. Encontramos três casos citados na literatura dos últimos cinco anos(13, 15,17). Quando associada a lesão arterial apresenta maior gravidade, pelas conseqüências à atividade desportiva desse atleta.
RELATO DO CASO
Paciente masculino, 17 anos, jogador de futebol amador. Durante um torneio metropolitano, sofreu trauma direto sobre a face anterior da perna direita com o pé fixo ao solo (carrinho). Apresentava ao exame dor intensa sobre o joelho direito, com deformidade grosseira e impotência funcional e dorsiflexão do pé. Pulsos tibiais posterior, pedioso e poplíteo não eram palpáveis. Realizado exame por doppler, que constatou ausência de perfusão periférica. Ao exame radiográfico apresentava deslocamento da tíbia sobre o fêmur em luxação póstero-lateral.
Pelo fato de haver sinais maiores para isquemia no membro lesado (dor, ausência de pulsos, extremidade fria, ausência de fluxo ao doppler, hematoma expulsivo no local), o paciente foi levado ao centro cirúrgico para exploração dos vasos ao nível do joelho. Foi realizada anestesia raquidiana com marcaína a 0,75% e redução incruenta da luxação. Quando novamente se realizou o exame de pulsos e pesquisa de fluxo arterial ao doppler, estes continuavam ausentes. Testa-da a integridade ligamentar, que mostrou instabilidade do joelho. A exploração cirúrgica foi realizada por acesso medial do fêmur distal à tíbia proximal. Encontrou-se lesão das três artérias tronculares da perna logo em sua origem, após a bifurcação do tronco tibiofibular, sendo realizada ligadura dos cotos arteriais e então dissecada e preparada veia safena da perna do membro contralateral. Tal procedimento é indicado, pois nessas lesões é freqüente a concomitância de lesões venosas, havendo risco de trombose venosa profunda no pós-operatório; por isso, evita-se o uso da veia safena do mesmo lado. Outra indicação do uso da safena contralateral é que nos casos de trauma aberto ela pode estar lesada.
A reconstrução foi feita com ponte poplítea-tibial posterior curta com a veia safena reversa e anastomoses términolaterais com prolene 6-0 na proximal e 7-0 na distal, passado então um cateter de Fogart pelos ramos terminais. Depois do procedimento observou-se bom pulso na ponte e distal após a reconstrução.
Ao exame articular foi evidenciada lesão do LCP, com desinserção marginal do menisco medial e lesão da cápsula posterior, com integridade do LCA, o que é extremamente raro, mas torna a lesão mais estável. Portanto, foi optado pelo tratamento conservador da lesão do LCP, reinserção do menisco e sutura da cápsula posterior, com estabilização do joelho com fixador externo tubo-a-tubo, montado após o procedimento de reconstrução vascular. Mantido com antibioticoterapia endovenosa (cefazolina 1g EV 8/8h) por 48 horas. No pós-operatório não havia sinais flogísticos e de infecção. Alta com o fixador externo e planejamento do procedimento de reconstrução ligamentar tardiamente.
O fixador externo foi retirado com 24 dias de pós-operató-rio, quando então foi iniciada reabilitação fisioterápica para ganho de mobilidade e fortalecimento muscular. Nesse período apresentava boa perfusão periférica, com pulsos amplos fortes e extremidade quente, corada, mas com edema acentuado de toda a perna.
Com 40 dias de evolução já não existia dor alguma, mesmo para caminhar com apoio, o que fazia com auxílio de muletas. A mobilidade era de 10-70º ativamente e contra resistência, persistiam o edema de perna e joelho e a atrofia muscular de quadríceps.
A manobra de gaveta anterior foi negativa, Lachmann também negativo, assim como pivot-shift. A manobra de gaveta posterior foi positiva, com estresse em varo de 15º, estresse em valgo negativo.
Foram aplicados os critérios de Meyers e Harvey para a avaliação funcional dos casos de lesões ligamentares graves do joelho. Embora esse caso ainda não tenha evolução prolongada, podemos considerar como bom o resultado desse paciente, por não apresentar dor. Por tratar-se de atleta amador, indicou-se reconstrução cirúrgica.
DISCUSSÃO
O tratamento ortopédico para essas lesões tem sido variável na literatura, pois os resultados tanto para o conservador quanto o cirúrgico têm sido relatados de forma otimista por autores diversos, pois os grupos de pacientes não têm sido homogêneos, na quantidade de lesão de partes moles envolvidas e das estruturas vasculonervosas. O tratamento cirúrgico considerado como de pior resultado refere-se às lesões abertas, irredutíveis ou do reparo vascular tardio.
O papel da arteriografia na investigação de lesão vascular nos casos de luxação de joelho é controverso: alguns advogam o uso de rotina em todos os casos, outros indicam so-mente em casos selecionados(3,6,9,10,18,19,21). A arteriografia tem maior praticidade no controle da revascularização da lesão do que para o diagnóstico inicial (tabela 3).
Dennis et al.(3), em 1993, descreveram 38 casos de luxação de joelho, dos quais dois foram levados à exploração cirúrgica de imediato, por haver sinais maiores de isquemia do membro, e os demais 36 foram avaliados de rotina com arteriografia. Os resultados da arteriografia foram comparados com os do exame clínico, que incluiu fluxo arterial ao doppler e medida do índice tornozelo-braquial; o valor preditivo negativo do exame clínico para lesão vascular foi de 1, isto é, em nenhum dos casos com exame clínico sem sinal de lesão vascular a arteriografia mudou a condução e evolução do caso, sendo, portanto, desnecessária. No mesmo ano, Kendall et al.(7) descreveram 37 casos de luxação de joelho avaliados com arteriografia; em todos não havia sinais clínicos de hipoperfusão distal e a arteriografia não mudou o tratamento ou a evolução do caso.
Em 1992, Treinan et al.(19) descreveram 115 casos de luxação de joelho, todos avaliados com arteriografia para afastar lesão vascular. Em 10,5% dos casos com lesão arterial diagnosticados com exame, nenhum necessitou de tratamento cirúrgico.
Outro fator importante que deve ser considerado é o tipo de trauma, pois nas lesões de baixa energia (que incluem a maioria dos traumas em esporte, por exemplo), o índice de lesão vascular é em torno de 4,8%, enquanto nos traumas de alta energia este índice varia de 20 a 40%(10). Além disso, não é necessário que o joelho esteja luxado no momento do atendimento para suspeitar de lesão vascular. Varnell et al.(20), em 1989, compararam casos de luxação de joelho com casos de lesões ligamentares graves sem luxação, evidenciando índices de lesão vascular semelhantes (38% x 36%).
É importante ressaltar que pacientes com sinais maiores de isquemia do membro lesado (dor, palidez, diminuição de temperatura, ausência de pulsos distais e de fluxo arterial ao doppler) devem ser levados rapidamente ao centro cirúrgico, para exploração arterial imediata e arteriografia intra-operatória(3,10).
Arteriografia é específica para identificar a lesão vascular, porém muito agressiva para ser utilizada como rotina em todos os pacientes. No entanto, é útil para identificar falhas técnicas no pós-operatório. Outra técnica que deve ser ressaltada é a de shunt arterial intra-operatório até a estabilização e fixação das lesões osteoarticulares, que pode ser usado para que a reconstrução arterial seja feita com melhores condições técnicas e o tempo ortopédico realizado em primeiro plano, mesmo nos casos em que há isquemia franca do membro em questão.
A fasciotomia é um método a ser lembrado nos casos de edema reativo que ocorre nos compartimentos após a reconstrução vascular(10,19).
Quanto à estabilidade, nenhuma diferença a longo prazo é descrita entre o tratamento cirúrgico e o conservador com redução fechada e imobilização gessada. Sisto & Warren(16) indicaram que a estabilidade é melhor adquirida pela reconstrução ligamentar.
Segundo Frassica et al.(4), os três pacientes por eles tratatratados conservadoramente evoluíram com resultados pobres ou moderados Já aqueles tratados com reconstrução ligamentar primária apresentaram resultados bons ou excelentes em mais de 85%, segundo critérios de Meyers.
De acordo com uma avaliação restrospcetiva utilizando a escala de score de Lysholm para joelho, o grupo tratado cirurgicamente conseguiu melhor pontuação, assim como melhor média de amplitude de movimento do que o grupo conservador, mesmo apresentando maior gravidade da lesão inicial e a presença potencial de comprometimento vas-culonervoso(11).
Em atletas com lesão no joelho já é consenso que o tratamento cirúrgico das lesões meniscais, osteocondrais e ligamentares seja o ideal, desde que reabilitação eficaz no pósoperatório seja realizada, dando ênfase à amplitude de movimento, que é seguida por fortalecimento quando esta mobilidade está completa e livre de dor(13,15,17).
O tratamento das lesões precoces do LCP, através de reconstrução ou reinserção se houver a avulsão, combinado com a reconstrução do LCA, assim como a reinserção dos ligamentos colaterais, é de fundamental importância para obter resultado satisfatório nas luxações clássicas de joe-(10,21). No entanto, a preocupação primária no tratamento de qualquer paciente com luxação do joelho é o estado neurovascular do membro(4). O tratamento das lesões é adiado até a competência arterial ser provada. Se uma lesão arterial estiver presente, o reparo ligamentar é secundário e só poderá ser realizado simultaneamente em condições ideais(4).
Foi demonstrado também que, persistindo limitação funcional pós-operatória, a possibilidade de ocorrerem alterações degenerativas articulares é grande. Os últimos objetivos no tratamento da luxação traumática devem ser a prevenção dessas degenerações pós-traumáticas, através da promoção de adequada estabilidade para o joelho(1).
O atraso de aproximadamente três semanas para a reconstrução do LCA permite retorno precoce ao fortalecimento muscular e decréscimo da incidência de artrofibrose. A rigidez significativa do joelho após reconstrução ligamentar pode ser evitada, tão logo a reabilitação seja iniciada, com ou sem manipulação precoce sob anestesia(10,14).
O prognóstico quanto a essas lesões depende da rapidez com que a lesão vascular é reparada e o subseqüente dano isquêmico tenha ocorrido. Dano concomitante do nervo fibular tem pior prognóstico para recuperação e pode ser um fator limitante da função final. Embora tenha sido relatado o retorno às atividades atléticas completamente após ter ocorrido uma luxação de joelho sem lesão vascular, a maioria provavelmente tenha alguma limitação. Para aqueles que tenham tido uma lesão vascular concomitante tratada agressivamente, o retorno a suas atividades diárias vivendo com um joelho estável e que tenha boa mobilidade poderá ser o objetivo final(10,14).
CONCLUSÃO
Traumas de alta complexidade podem acompanhar os atletas, seja em competições profissionais, amadoras ou mesmo durante treinamentos. Por isso, a necessidade de profissionais capacitados, em equipe multidisciplinar para prestar um primeiro atendimento adequado e tratamento correto e eficaz para o retorno o mais rápido possível a suas atividades esportivas.
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