A estabilidade estática articular do joelho deve-se à integridade ligamentar e ao formato anatômico das superfícies articulares, principalmente o declive do planalto, representado pelo ângulo de inclinação do planalto tibial medial. Quando a articulação é submetida à carga, há o incremento da força estabilizadora ou cisalhante, na dependência da integridade do ligamento cruzado anterior(1).
Kapandji(2) descreve duas articulações verdadeiras no joelho, uma femorotibial e outra femoropatelar; entre a tróclea e os côndilos desenha-se uma ranhura côndilo-trocleana, sendo a medial mais acentuada que a lateral, que podem ser observadas na radiografia em visão lateral do joelho; duas porções no côndilo femoral, correspondentes primeiro ao contato ósseo femoropatelar e logo ao femorotibial.
Os pacientes que sofreram lesão do LCA irão desenvolver em maior ou menor grau, com o tempo - em média 33 meses -, lesões secundárias articulares importantes, dependendo da extensão da lesão e de outros fatores que desconhecemos, pela instabilidade anterior do joelho(3). Essas alterações secundárias ao escorregamento anterior da tíbia são facilitadas pelo ângulo de inclinação (declive) do planalto tibial, quando aumentado, segundo Bonnin, e irá provocar, como conseqüência, entalhe ou aumento do sulco de depressão terminal do côndilo femoral lateral(4). Warren et al.(5) afirmam que podem representar a deficiência do LCA, aguda ou crônica. Malghem e Maldague(6) afirmam que esses sulcos inconstantes, achados em 90% dos casos no côndilo lateral femoral, são, provavelmente, expressão de frouxidão ligamentar do joelho. Cobby et al.(7) descrevem a imagem na ressonância magnética, descrita como "achatamento ósseo" e, nesta situação, há resolução espontânea após seis a oito semanas do trauma.
Pelo número pequeno de relatos na literatura dessas duas imagens radiográficas, resolvemos padronizar e determinar, na população sem história de trauma ou queixas de dor antiga ou atual nos joelhos, os valores médios, do ângulo de inclinação do planalto tibial e a profundidade do sulco terminal femoral lateral. Esse é o objetivo de nosso trabalho.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
A casuística é constituída por 41 indivíduos (82 joelhos), sem alteração anatômica evidente dos joelhos e sem queixas sobre esta articulação, seja recente ou antiga, traumática ou não. São voluntários (funcionários do hospital ou médicos), que conheciam o teor da pesquisa e dos efeitos a que estavam submetidos. Afastamos os portadores de queixas de falseio, insegurança e limitação de atividades e que ao exame físico demonstrassem frouxidão ligamentar definida pelo teste de Lachman ou teste de "solavanco" positivos. Foram submetidos a radiografias de perfil absoluto ou estrito, comparativas dos joelhos direito e esquerdo. A idade variou de 19 a 53 anos, com média de 31,17 anos (DP = 7,265), com mediana de 28 anos. Agrupamos os pacientes em faixas etárias; até 24 anos (10%), de 25 a 29 anos (47%) e iguais e maiores que 30 anos (43%). Quanto ao sexo, 28 (69%) do masculino e 13 (31%) do feminino.
Utilizamos ainda nos métodos um questionário e as medidas radiográficas obtidas; questões relativas ao lado dominante, atividade esportiva (sedentários: que não praticam atividade esportiva, e ativos: aqueles que praticam alguma atividade esportiva). As radiografias da incidência lateral, perfil estrito, foram submetidas a análise, conforme método descrito no Atlas Merril(8) (fig. 1). Obtemos o perfil estrito com o joelho analisado encostado ao chassi em decúbito lateral, em flexão de 20º a 30º, e com um suporte de pequena altura (um lençol dobrado) por baixo do tornozelo; mantida a patela - que pode ser palpada - em posição perpendicular ao plano da película radiográfica. O raio central é dirigido para a articulação do joelho, a um ângulo de 5º cranialmente.
Analisamos os seguintes parâmetros:
Medida da profundidade do sulco terminal: Os valores foram obtidos na incidência lateral ou perfil estrito, segundo o método de Warren-1988. Traçamos uma linha AB tangencialmente embaixo, pela superfície articular inferior, no côndilo femoral lateral, que forma a referência. A profundidade do sulco - em milímetros (mm) - é medida perpendicularmente a esta linha no ponto mais profundo em milímetros. Utiliza-se uma lupa com aumento de oito vezes, para magnificar a imagem e uma régua milimetrada em escala de 0,05mm (figs. 2 e 3).
Medida do ângulo de inclinação do planalto tibial: A radiografia é realizada na incidência de perfil estrito, com superposição dos côndilos femorais. O ângulo obtido é chamado de ângulo de inclinação do planalto tibial; obtemos este ângulo da mesma forma que Bonnin(4) e os valores são expressos em graus da inclinação posterior do planalto tibial medial. A referência é a linha que passa pelo meio da diáfise da tíbia. É traçada entre dois pontos - na porção inferior da tuberosidade anterior da tíbia e outro a 10cm sobre este último -, situados à mesma distância entre a cortical anterior e posterior (fig. 4).
RESULTADOS
Analisamos os dados clínicos obtidos a partir do questionário e das medidas radiográficas. Quanto à atividade esportiva: 30 (73%) dos pacientes consideram-se sedentários, enquanto 11 (27%) levam vida ativa. Quanto à distribuição do lado dominante, por sexo, observamos (tabela 1) que na grande maioria o joelho dominante é o direito, em aproximados 93% dos pacientes.
Medidas radiográficas
- Depressão do sulco terminal
Avaliamos a distribuição dos valores da depressão do sulco terminal, para verificarmos a significância da diferença entre os lados (tabela 2). A média dos valores do sulco de depressão terminal não é significante entre o lado direito e esquerdo, mas, com relação ao sexo, o masculino apresentou, aproximadamente, valor duas vezes maior (E = 0,41 e D = 0,44mm) do que o feminino (tabela 3). No lado direito (tabela 3), aproximadamente 71% dos pacientes apresentaram valor do sulco terminal até 0,5mm e destes (tabela 4) 89% eram categorias A (até 24 anos) e B (25-29 anos). No lado esquerdo (tabela 5), aproximadamente 63% dos pacientes apresentaram valor do sulco terminal até 0,5mm e destas 92% eram categorias A (até 24 anos) e B (25-29 anos), e não foi encontrado sulco terminal maior que 1,0mm em nenhum paciente. Pacientes com atividade esportiva apresentaram valores médios aproximadamente duas vezes maiores do valor do sulco terminal (0,54mm vs. 0,29mm).
- Inclinação do planalto tibial
Distribuição disposta na tabela 6. Não houve diferença significativa nos valores da média das inclinações do planalto tibial em relação ao sexo e ao lado dominante (tabela 7). Distribuímos os valores para melhor análise dos dados, valores de ângulo até 7° (AI1), acima de 7° (AI2). Em média, aproximadamente 65% dos pacientes apresentaram o valor da inclinação do planalto tibial menor ou igual a 7º. No lado direito, aproximadamente 39% dos pacientes apresentaram valor do planalto tibial maior do que 7º e, destes, aproximadamente 81% eram masculinos. No lado esquerdo, aproximadamente 32% dos pacientes apresentaram valor do planalto tibial maior do que 7º e, destes, aproximadamente 84% eram masculinos. No lado direito, dos 68% dos pacientes que apresentavam valor da inclinação do planalto tibial até 7º, 93% eram de categorias B (25-29 anos) e C (= 30 anos). No lado esquerdo, dos 61% dos pacientes que apresentavam valor da inclinação do planalto tibial até 7º, 92% eram de categorias B (25-29 anos) e C (= 30 anos). Não houve diferença significativa entre os valores da inclinação do planalto tibial e atividade esportiva (ativos = 7,55º e sed. = 6,86º). No lado direito, aproximadamente 71% dos pacientes tinham os valores do sulco terminal até 0,5mm e, destes, 72% tinham os valores da inclinação do planalto tibial até 7º (tabela 8). No lado esquerdo, aproximadamente 63% dos pacientes tinham os valores do sulco terminal até 0,5mm e, destes, 65% tinham os valores da inclinação do planalto tibial até 7º.
DISCUSSÃO
O joelho é uma articulação do tipo troclear, composta por dois glenos, correspondentes aos côndilos, enquanto deslizam sobre as superfícies do planalto, durante a excursão da flexão/ extensão, com rolamento e deslizamento. Por vezes, na radiografia do joelho, observa-se a presença de um sulco de depressão terminal femoral (figura 5), referido como sulco da patela e faceta patelar do fêmur, ou mesmo que este sulco seja correspondente à impressão do menisco na extensão total(9).
Warren et al.(5) descrevem, em radiografias de perfil do joelho, um novo "sinal do sulco lateral" no côndilo femoral lateral associado a uma insuficiência do ligamento cruzado anterior, da mesma forma que Losee et al.(10) acreditam ser a expressão do impacto provocado pela margem lateral ou póstero-lateral da tíbia quando da subluxação - na instabilidade anterior do joelho -, semelhante à lesão de Hill-Sachs no úmero proximal em luxação recidivante de ombro. Feagin Jr. et al.(11) e Feagin Jr.(12) acreditam ser resultado do provável contato da tíbia, na rotação interna ou externa, sobre o fêmur, estando o pé fixo no solo, quando da lesão do LCA. Graf et al.(13), através de imagens de ressonância nuclear magnética, definem o sulco como sendo uma contusão óssea, observado em trauma agudo e raramente visto na deficiência crônica do LCA. Speer et al.(14), também em imagens de ressonância nuclear magnética, de pacientes com rotura do ligamento cruzado anterior, observam a presença do trauma articular tibial póstero-lateral em 96% do joelhos que tenham sulco ósseo terminal femoral lateral.
A inclinação do planalto tibial medial é fator de importância na translação anterior da tíbia segundo Dejour et al.(15). Esses autores demonstram que, quanto maior a inclinação do planalto tibial, maior a translação anterior da tíbia, no joelho portador de lesão do ligamento cruzado anterior. Santana et (16) apontam este ângulo aumentado como fator de mau resultado em reconstrução ligamentar de LCA, em joelhos instáveis. Julliard et al.(17) relatam a importância dessa inclinação para cirurgia do joelho, especialmente nas de artroplastias que necessitam manter a inclinação do planalto.
Baseados nas citações anteriores, e no estudo que realizamos do perfil radiográfico dos pacientes portadores de instabilidade anterior do joelho, após lesão do LCA(18,19), procuramos também padronizar o valor da inclinação do planalto tibial e do sulco femoral lateral, em indivíduos sem queixa, relativa ao joelho. Realizamos também correlação com alguns parâmetros: sexo, idade, membro dominante e atividade esportiva. Escolhemos aleatoriamente 41 indivíduos que não apresentavam alterações anatômicas evidentes nos joelhos e sem queixa de moléstia atual sobre essa articulação, voluntários, que conheciam o objetivo desta pesquisa. Não utilizamos pacientes portadores de queixas de falseio, insegurança e limitação de atividades e, ao exame físico, de frouxidão ligamentar definida pelo teste de Lachman ou teste de pivot positivos. A idade média é de 31,17 anos (DP = 7,265), com me-diana de 28 anos, portanto, população jovem. A maioria dos pacientes (68,30%) é do sexo masculino. Quanto à atividade esportiva, a maioria é sedentária (73,2%).
Realizamos radiografias em perfil estrito e, desta forma, conseguimos um perfil absoluto, sem interposição de um côndilo sobre outro, facilitando a mensuração do sulco e da inclinação do planalto tibial, por meio do método de Warren e Bonnin, respectivamente. Segundo Danzig et al.(20), o côndilo tibial medial pode ser identificado na radiografia lateral, por sua forma quadrada posteriormente e pela posição superior relativa ao aspecto posterior do côndilo tibial lateral.
Para obtenção dos valores médios de profundidade do sul-co, em radiografias de perfil, utilizamos sempre o mesmo examinador e uma lupa de aumento de oito vezes, para magnificar a imagem, e régua milimetrada em escala de 0,05mm, da mesma forma que Warren e Cobby. Para a medida dos valores médios de inclinação do planalto tibial medial, utilizamos, na mesma radiografia de perfil, o ângulo formado pela linha que passa pelo eixo anatômico da diáfise tibial e a tangente do planalto tibial medial, da mesma forma que Bonnin(4) e Gen-nin et al.(21). Esta medida é reprodutível na prática médica, com erro menor do que um grau.
Nos resultados obtidos para o sulco de depressão terminal, não há variação da profundidade do sulco, com o lado dominante e a idade. Quanto ao lado dominante, a grande maioria dos pacientes é de destros (92,7%), com freqüência homogênea entre os sexos. Não há diferença significativa entre os valores da média do sulco no lado direito (0,36mm) e a no lado esquerdo (0,35mm); portanto, sem dependência com o lado dominante. Os valores variam de 0 a 1,45mm no lado direito e 0 a 0,85mm no lado esquerdo, só com quatro medidas acima de 1mm. Cobby encontra valor médio de 0,45mm também na população "normal" e Warren(5) relata somente 1/45 caso de profundidade maior que 1mm. Wojtys(22) descreve a presença do sulco de depressão terminal maior do que 2mm do côndilo femoral lateral, característico da deficiência do ligamento cruzado anterior. A diferença do valor da média do sulco terminal com relação ao sexo mostra-se evidente, já que esta é maior no masculino (0,42mm) em comparação com o feminino (0,2mm). Não encontramos citação na literatura consultada.
Distribuímos a freqüência dos valores de profundidade do sulco terminal, com sexo e lado; a relação com valores até 0,5mm, de 0,5 a 1mm e maiores que 1mm. A grande maioria é até 0,5mm, indiferente quanto ao sexo e lado; nenhuma mulher apresenta valor maior do que 1mm.
A idade poderá influenciar a profundidade do sulco terminal? Verificamos, da mesma forma, que não há dependência entre idade e profundidade do sulco.
Haverá relação do aumento da profundidade do sulco de depressão terminal femoral lateral e atividade esportiva? Mostra-se diferença evidente no sulco terminal, já que, em pacientes considerados sedentários, a média (0,29mm) foi aproximadamente a metade daquela encontrada nos pacientes com estilo de vida ativo (0,54mm).
Por sua vez, a média do ângulo de inclinação do planalto tibial é de 7,06º, variável de 4º a 17º. Não há diferença significativa dos valores da inclinação quando analisados com os critérios preestabelecidos: sexo, lado, idade e atividade esportiva. O lado dominante também não demonstra dependência com a inclinação do planalto, pois, mesmo sendo a grande maioria dos pacientes destra (92,7%), a média de inclinação foi muito semelhante entre os dois joelhos (masculino 7,5ºD e 7,4ºE) (feminino 6,2ºD e 6,2ºE). Os valores normais citados da literatura são semelhantes aos nossos. Dejour et al.(3) relatam 6º, enquanto que para Bonnin(4), Genin et al.(21) e Julliard et al.(17) este valor é de 7º.
Tentamos obter correlação entre valores do declive tibial e a profundidade do sulco femoral lateral. Para tanto dividimos os pacientes quanto à profundidade do sulco em: S1 (até 0,5mm); S2 (0,55mm-1,0mm) e S3 (> 1,0mm) e a inclinação tibial em dois grupos: A1 (até 7º) e A2 (> 7º). Encontramos predomínio de valor do sulco terminal femoral, até 0,5mm (S1), muito mais freqüente (72% e 65%, respectivamente direito e esquerdo) nos pacientes portadores de declive tibial até 7º (A1). Esse fato nos demonstra que, quanto menor o ângulo de inclinação do planalto tibial (7º), menor será a expressão de compressão sobre o côndilo femoral e menor profundidade do sulco femoral lateral.
Finalmente, acreditamos ter aplicado métodos de medidas radiográficas reprodutíveis, de simples repetição, por meio de radiografias simples, atingindo nosso objetivo de padronizar valores de sulco femoral e declive tibial em joelhos de uma população "normal". Encontramos correlação significativa entre o ângulo de inclinação do planalto tibial e a presença de um novo sinal radiográfico no côndilo femoral lateral. Imaginamos, como relevância clínica dessas medidas, que, quando da lesão do ligamento cruzado anterior, e associação de alteração dos padrões de declive tibial, provocará, com certeza, grau maior de translação anterior tibial, resultando em entalhe femoral maior, pelo impacto ósseo tibial ou ainda meniscal, significativo no côndilo lateral, dados que obtivemos quando do estudo destas medidas em portadores da síndrome de instabilidade anterior do joelho(18,19).
CONCLUSÃO
Em nossa amostra:
- O estudo radiográfico é reprodutível na prática médica diária.
- A presença de sulco de depressão terminal femoral lateral é elemento anatômico de joelho "normal", com valor médio em torno de 0,36mm. O valor do sulco tem correlação com o sexo e atividade física. É maior no sexo masculino e pacientes ativos.
- O valor do ângulo de inclinação do planalto tibial medial, em torno de 7º no joelho "normal", não tem correlação com sexo, idade, atividade esportiva e lado dominante.
- Há correlação nítida entre os valores do declive tibial e a profundidade do sulco terminal femoral lateral.
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