O instrumental de Cotrel-Dubousset foi desenvolvido na França em 1980 por Ives Cotrel e Jean Dubousset (3) , para o tratamento das deformidades da coluna vertebral (escoliose e cifose); posteriormente, sua utilização foi ampliada para outras patologias vertebras, como fraturas, tumores e processos degenerativos.
O sistema é complexo e constituído por diferentes tipos de ganchos que são acoplados por meio de hastes aos elementos posteriores da coluna vertebral. Esse sistema de fixação vertebral possui grande estabilidacle biomecânica, quando comparado aos outros sistemas, dispensando a utilização de imobilização externa no período pós-operatório. Outra importante característica desse sistema de fixação é sua capacidade de correção tridimensional das deformidades, além de permitir maior correção angular das deformidades, que resulta em melhores resultados cosméticos.
O objetivo deste trabalho é apresentar a experiência inicial com o emprego do instrumental de Cotrel-Dubousset no tratamento das escolioses idiopáticas, fraturas e cirurgias reconstrutivas da coluna vertebral.
MATERIAL E MÉTODOS
Instrumental
O instrumental é constituído de hastes, ganchosj parafusos pediculares, dispositivo de tração transversal (DTT) e componentes de conexão (fig. 1).
As hastes possuem diâmetro de 7mm e sua superfície diamantada proporciona conexão firme com os ganchos ou parafusos pediculares em qualquer nível ou grau de rotação, além de permitir a realização de distração ou compressão.
Os ganchos podem ser dos tipos fechado (utilizado nos extremos da fixação) ou abertos (utilizados nas vértebras intermediárias), que são ainda subdivididos em pediculares (utilizados na coluna torácica até T10 ou T11 ) e laminares (colocados infra ou supralaminarmente ou sobre os processos transversos).
Os parafusos pediculares são empregados preferencialmente nas vértebras lombares e no sacro. O dispositivo de tração transversal (DTT) conecta transversalmente as hastes do sistema, formando um retângulo que aumenta a estabilidade do sistema. Os componentes de conexão, denominados "dominós", permitem a união das hastes do sistema no sentido longitudinal.
Nas escolioses, o local de implantação dos ganchos e parafusos é determinado pelo estudo das radiografias com inclinação nos planos frontal e sagital. Não é necessário instrumentar todas as vertebras da curva, sendo portanto indispensável a identificação das denominadas "vértebras estratégicas" (3) , que são determinadas por meio do estudo radiográfico pré-operatório.
CASUÍSTICA
No período de janeiro de 1992 a abril de 1994, foram operados pelo grupo de coluna vertebral do Hospital das Clínicas da FMRP-USP 39 pacientes com diferentes patologias da coluna vertebral (25 escolioses, 12 fraturas e 2 discopatias degenerativas).
O grupo de 25 pacientes com escoliose era formado por 24 pacientes do sexo feminino e 1 do masculino, com idade variando de 11 a 22 anos (média de 13 anos e 2 meses).
O padrão das curvas era torácico em 18 pacientes, dupla curva em 5, dupla curva torácica em 1 e toracolombar em 1. Os valores angulares variaram de 42 a 92 graus, segundo o método de Cobb (média de 61 ,7).
A cirurgia em todos os pacientes foi realizada segundo a técnica clássica de abordagem posterior da coluna vertebral (12) . A colocação dos ganchos nas vértebras estratégicas e a técnica cirúrgica obedeceram aos critérios preconizados pelos idealizadores do método (3) .
A deambulação foi permitida entre o 3° e o 5° dias de pósoperatório e nenhum tipo de imobilização externa foi utilizado nesses pacientes.
Em dois pacientes que apresentavam escoliose torácica rígida e de grande valor angular, foi realizada inicialmente discectomia por via anterior. Em outro paciente que apresentava dupla curva, a escoliose toracolombar foi corrigida com o instrumental de Zielke pela via anterior e a escoliose torácica com o instrumental de Cotrel-Dubousset pela via posterior (figs. 2, 3, 4 e 5).
O grupo de 12 pacientes com lesão traumática da coluna vertebral era formado somente por pacientes do sexo masculino, com idade variando de 18 a 44 anos (média de 31 anos e 3 meses). O tipo de fratura segundo a classificaçã de Denis (5) está representado na tabela 1, a localização, na tabela 2 e o grau de lesão neuro1ógica segundo a classificação de Frankel & col (8) , na tabela 3.
Em 11 pacientes, a fixação posterior foi realizada com parafusos pediculares tipo "tulipas", implantados um corpo acima e abaixo da vértebra fraturada. Em um paciente, a fixação posterior foi realizada com ganchos e estendesse por dois segmentos acima e abaixo da vertebra fraturada. De rotina, todos os pacientes desse grupo foram também submetidos a artrodese por via anterior, colocando-se enxerto autólogo retirado da crista ilíaca entre os corpos vertebrais, que foram fixados com o sistema USIS. Naqueles pacientes com déficit neurológico e compressão do canal medular por fragmentos do corpo vertebral, foi realizada simultaneamente a descompressão anterior do canal medular (figs, 6 e 7).
O grupo de pacientes com discopatia era formado por dois pacientes (um masculino e um feminino) com 32 e 57 anos de idade, respectivamente. Esses pacientes apresentavam degeneração distal associada à compressão posterior das estruturas nervosas.
A fixação e a descompressão posterior das estruturas foram realizadas (L4-L5 e L5-S1 ), associadas à artrodese intervertebral anterior com enxerto tricorticoesponjoso, colocado entre os corpos vertebrais após a remoção do disco intervertebral.
RESULTADOS
Os pacientes foram seguidos por período que variou de 5 a 20 meses (média de 14,2 meses). O tempo médio de cirurgia no grupo de pacientes com escoliose (25 pacientes) ficou entre 4 e 6 horas para a realização das artrodeses posteriores, tendo sido observados os maiores tempos cirúrgicos e perdas sanguíneas nos primeiros casos operados. A perda sanguínea durante o ato cirúrgico variou de 1.200 a 1.600ml.
A correção média das curvas no plano frontal foi de 34,7 graus, segundo o método de Cobb, que corresponde a uma correção média percentual de 56,2% das curvas. No plano sagital, foi observado melhora do valor angular nas radiografias pós-operatórias. mas a medida angular precisa dos valores angulares não foi considerada devido à imprecisão da tomada das medidas (fig. 2).
A avaliação da rotação dos corpos vertebrais pré e pósoperatória foi realizada pelo método de Nash & Moe (13) e constatamos em todos os casos poucas ou às vezes nenhuma melhora da posição dos pedículos vertebrais, mas clinicamente observamos de rotina a melhora da giba (figs. 2, 4 e 5).
A perda de correção durante o período de seguimento desses pacientes foi inferior a cinco graus.
O escape dos ganchos de sua posição inicial foi observado em seis pacientes, sendo que em cinco deles o escape ocorreu nos ganchos pediculares proximais do lado da conve -xidade, sem portanto alterar a correção obtida, No outro paciente, o escape ocorreu no gancho distal do lado convexo e precisou ser reposicionado.
Esse escape ocorreu na primeira semana de pós-operatório e o gancho foi logo reposicionado, sendo que a remodelagem da haste, no sentido de aumentar sua lordose inicial, foi suficiente para contornar essa complicação.
Nenhum tipo de complicação neurológica e infecção foi observado nos pacientes do grupo de deformidades.
A melhora do aspecto estético foi observada em todos os pacientes do grupo, tendo sido marcante a diminuição da giba (figs. 3, 4 e 5).
No grupo de pacientes com fratura da coluna vertebral, o sistema mostrou-se versátil para a realização de compressão ou distração e a restauração da altura do corpo vertebral por meio da distração possibilitou, em alguns pacientes, a descompressão do canal vertebral, pelo efeito produzido pela ligamentotaxia (fig. 7). Nesse grupo de pacientes, a deambulação ocorreu após cinco a sete dias da realização da via anterior. Os pacientes que apresentavam déficit neurológico puderam sentar e iniciar a reabilitação tão logo possuíram condições clínicas adequadas para isso, o que ocorreu entre o 3º e o 5º dias de pós-operatório.
Nenhum desses pacientes utilizou imobilização externa no período pós-operatório, Durante o período de seguimento, não foi observada perda significativa da correção ou quebra dos implantes, sendo que o enxerto colocado entre os corpos vertebrais apresentava sinais radiológicos de integração entre o 4º e o 6º meses de pós-operatório (fig. 6).
Os dois pacientes que apresentavam degeneração discal deambularam no 5º e no 7º dias de pós-operatório e utilizaram colete de polipropileno por três meses. Foi observada a integração do enxerto ósseo nesse período e nenhuma alteração dos componentes do sistema de fixação foi observada, tendo sido relatada melhora da sintomatologia pelos pacientes, que retornaram às suas atividades por volta dos 6º mês de pós-operatório.
DISCUSSÃO
O instrumental de Cotrel-Dubousset é ainda pouco difundido em nosso meio, apesar de ter sido desenvolvido há mais de dez anos e apresentar grande aceitação e popularidade em todo o mundo. Esse retarde de repasse tecnológico em nosso meio tem sua origem nas dificuldades atuais decorrentes da política adotada na área da saúde, não existindo outros motivos pelo bloqueio de sua utilização.
Esse sistema de fixação permite a aplicação de forças de compressão, distração e derrotação que o tornam versátil na correção das deformidades. A aplicação dos múltiplos gam chos do sistema possibilita maior correção e estabilidade, de modo que não é utilizada imobilização externa no período pós-operatório.
A aplicação do estabilizador transversal une as barras do sistema e fecha todo o sistema de fixação, formando um retângulo único. O emprego dos múltiplos ganchos do sistema torna, no entanto. o procedimento cirúrgico mais complexo e demorado, exigindo também aprendizado para sua utilização. A aplicação dos ganchos laminares é crítica por causa do risco de lesão das estruturas nervosas e requer experiência cirúrgica anterior, não sendo portanto técnica recomendada para iniciantes.
A correção das deformidades no plano frontal, observada em nossa série de pacientes portadores de escoliose, situa-se na faixa entre 40 e 60%, faixa relatada por Cotrel & col. (4) . Outros autores também relataram percentuais semelhantes de correção e balanço do tronco (6,9,10) . No plano sagital, também observamos melhora do valor angular. mas não foi possível a mensuração precisa desse parâmetro. Schufflebarger &Clark (14) observaram correção média de 12° no plano sagital, durante avaliação de 400 pacientes em que o sistema foi utilizado.
A avaliação da rotação dos corpos vertebrais pelo método de Nash & Moe (13) não apresentou melhora significativa em nossos pacientes, apesar da marcante melhora da giba, que foi clinicamente observada. Ecker & col. (7) observaram 24% de correção da rotação, que foi mensurada por meio de tomografia computadorizada;Schufflebarger & Clark (14) observaram 39% e Birch & col. (1) relataram também significante melhora da giba após a derrotação.
Nenhuma complicação neurológica foi observada em nossa série e aumento do risco de complicação neurológica com a utilização desse sistema foi relatado pela Scoliosis Research Society (6) ;no entanto, existem autores, como Birch & col. (1) , que acreditam ser a técnica mais segura do ponto de vista das complicações neurológicas, pelo fato de não ser realizada distração.
O escape e mau posicionamento dos ganchos, principalmente os pediculares, são também relatados por diferentes autores (1,2,6) ; Birch& col. (1) acreditam que a desproporção entre os dentes dos ganchos pediculares e o diâmetro transverso dos pedículos da coluna torácica sejam dos principais fatores que determinam o escape e mau posicionamento dos ganchos e também observaram que o mau posicionamento dos ganchos não alterava a estabilidade do sistema ou ocasionava perda da correção.
A utilização desse sistema na correção das deformidades foi altamente satisfatória, tendo sido observados percentuais de correção, nos planos frontal, sagital e horizontal, superiores aos observados com os métodos tradicionalmente empregados. A diminuição da giba foi também marcante e contribuiu sobremaneira para a melhora do aspecto cosmético dos pacientes, sendo um dos pontos altamente positivos do sistema, juntamente com a possibilidade da não utilização de imobilização no período pós-operatório.
A possibilidade do emprego desse sistema nos pedículos vertebrais, pelo uso de parafusos, amplia as possibilidades de sua aplicação, podendo ser utilizado em diferentes patologias vertebrais e não somente nas fraturas ou patologias degenerativas, como fizemos. O sistema mostrou-se também adequado e com bom desempenho para as fixações pediculares, atendendo aos requisitos atuais dessa modalidade de fixação vertebral. Apesar das dimensões do sistema, seguimos os conceitos biomecânicos que preconizam a realização de artrodese anterior nas artrodeses curtas, motivo pelo qua, rotineiramente, colocamos enxerto corticoesponjoso entre os corpos vertebrais nas artrodeses curtas. A não observância desses princípios biomecânicos pode ocasionar fadiga ou soltura dos implantes (14) . Não temos aplicado o sistema para a fixação anterior da coluna vertebral, por causa das dimensões dos implantes, apesar de ser recomendado por alguns autores (2) .
O instrumental de Cotrel-Dubousset representa grande avanço no âmbito da cirurgia da coluna vertebral, pelas possibilidades de correção tridimensional que oferece e pela estabilidade que dispensa a utilização de imobilização externa. Alguns pequenos refinamentos dos implantes podem ser ainda realizados e essa tendência já pode ser observada nos sistemas desenvolvidos posteriormente, cujo princípio básico de aplicação foi oriundo do instrumental de Cotrel-Dubousset.
2. Bridwell, K.H. & DeWald, R.L. (eds): The textbook of spinal surgery, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991. 1. 256 p.
3. Cotrel, Y. & Dubousset, J.: Nouvelle technique dosteosynthèse rachidienne segmentaire par voie posterieur. Rev Chir Orthop 70: 489, 1984.
4. Cotrel, Y., Dubousset. J. & Guillaumat, M.: New universal instrumentation in spinal surgery. Clin Orthop 227: 1988.
5. Denis, F.: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 8: 817, 1983.
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7. Ecker, M.L., Betz, R.R. & Trent, P.S.: Computer tomography evaluation of Cotrel-Dubousset instrumentation in idiopathic scoliosis. Spine 13: 1141, 1988.
8. Frankel, H. L., Hancock, D.O., Hyslop, G., Melzack, J., Michaels, L.S., Ungar, G.H. J., Vernmon, J.D.S. & Walsh, J.J.: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 179, 1969.
9. Guidera. K.J., Hooten, J., Weatherly, W., Highhouse, M., Castellvi, A., Ogden, J.A., Pugh, L. & Cook, S.: Cotrel-Dubousset instrumentation. Spine 18: 427, 1993.
10. Hopf, Ch., Rompe, J. D., Eysel, P. & Heine, J.: Die operative Behandlung von Skoliosen verschiedener Ätiologien mit dem CD-Instrumentarium. Orthopädie 132: 54, 1994.
11. Kummer, B.: Biomechanics Aspekte zur Instabilität der Wirbelsäule , in Fuchs, G.A.: Die Instabile Wirbelsäule, Sttutgart, George Thieme
12. Moe, J.H., Winter, R.B., Bradford, D.S. & Lonstein, J. E.: Scoliosis and
13. Nash, C.L. & Moe, J.H.: A study of vertebral rotation. J Bone Joint Surg
14. Schufflebarger, B.S. & Clark, C.E.: Cotrel-dubousset instrumentation. Verlag, 1991, p. 8-12. other spinal deformities, Philadelphia, W.B. Saunders, 1978. [Am] 51: 223, 1969. Orthopedics 11: 1435, 1988.
