As cirurgias das fraturas da coluna torácica e lombar tiveram ênfase a partir das observações de Böhler (2) ; desde então, têm-se desenvolvido técnicas cirúrgicas na tentativa da manutenção e do restabelecimento da anatomia vertebral, visando a melhora do quadro neurológico.
A utilização do instrumental de Harrington (7) representa o avanço primordial e marcante do tratamento cirúrgico das fraturas da coluna toracolombar. Inicialmente desenvolvido para a correção de deformidades vertebrais, passou também a ser empregado na redução e fixação interna das fraturas da coluna toracolombar.
Luque & col. (9) desenvolveram um instrumental composto de hastes metálicas em "L" próprias do seu método, sendo o grande avanço desta técnica as amarrias com fios de aço sublaminares.
Bryant & Sullivan (4) associaram as amarrias sublaminares de Luque & col. (9) no tratamento das fraturas da coluna torácica e lombar, visando dar maior rigidez ao sistema.
As vantagens e desvantagens de cada um destes métodos serão definidas neste trabalho, uma vez que os mesmos são muito utilizados em nosso meio, devido ao baixo custo e por serem compatíveis com a realidade atual do nosso país.
MATERIAL E MÉTODOS
Fazem parte deste estudo 60 pacientes que apresentaram fraturas e fraturas-luxações da coluna torácica e lombar. Destes pacientes, 32 foram operados na Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto e 28 no Hospital de Base da Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto, no período de janeiro de 1986 a dezembro de 1992.
Em relação ao sexo, 46 (76,7%) pacientes eram masculinos e 14 (23,3%), femininos. A idade variou de 14 a 56 anos, com idade média de 30,5 anos. Quanto à cor dos pacientes, 43 (71,7%) eram brancos e 17 (28,3%), não-brancos.
O tipo de traumatismo mais freqüente ocorreu nas quedas de altura - 28 (46,7%) pacientes - e nos acidentes automobilísticos - 26 (43,3%) pacientes.
Os pacientes, ao serem admitidos nos hospitais, foram submetidos a exame clínico geral e avaliação neurológica. Na avaliação neuro1ógica, usou-se a classificação de Frankel & col. (6) modificada por Bradford & McBride (3) , em que o tipo D é subdividido da seguinte maneira: ZD1 - motricidade presente com baixo grau funcional (3+/5+) com paralisia intestinal ou vesical; D2- motricidade presente com grau funcional médio (3+ para 4+/5+) com disfunção neurogênica vesical ou intestinal; D3- motricidade presente com alto grau funciona] (4+/5+) com função voluntária normal intestinal e vesical.
As fraturas da coluna torácica e lombar submetidas a tratamento cirúrgico foram aquelas consideradas instáveis por Holdsworth (8) na maioria dos pacientes: as instáveis e potencialmente instáveis pela classificação de McAfee & col. (10) e as instáveis segundo o conceito das três colunas de Denis (5) , naqueles pacientes que fizeram tomografia computadorizada no pré-operatório.
Na radiografia ântero-posterior, mediu-se o ângulo de escoliose no pré e pós-operatório pelo método utilizado por Willen & col. (12) (fig. l).
Na radiografia de perfil, mediu-se o ângulo de cifose produzido pela fratura do corpo vertebral no pré e pós-operatório, segundo Willen & col. (12) e Barros Filho (1) (fig. 2).
O método estatístico utilizado para a comparação dos ângUlOSde cifose e escoliose, no pré e no pós-operatório dos pacientes operados pelas técnicas de Luque & col. (9) e Harrington-Luque, foi o teste tde Student (unilateral à direita) - diferença de médias - e o teste t de Student (unilateral à direita) - diferença de proporções.
Quanto à técnica cirúrgica, 30 pacientes foram operados pela técnica de Luque (9) e 30 pacientes, pela de Harrington Luque.
Na avaliação dos resultados, foram levados em conta os seguintes itens: evolução do quadro neurológico (FrankelBradford);análise radiográfica; complicações; acompanhamento ambulatorial.
Neste último item, os pacientes foram avaliados quanto à dor que apresentavam no pós-operatório. Para isso, utilizouse o método preconizado por McEvoy & Bradford (11) , que consiste em: I) nenhuma dor; II) dor leve: uso ocasional de medicação não-narcótica e sem interferência significativa nas atividades de vida diária; III) dor moderada: uso ocasional de narcóticos e alguma interferência nas atividades de vida diária; IV) dor intensa: uso freqüente de analgésicos narcóticos ou dor incapacitante.
O critério utilizado na avaliação geral dos resultados foi o de bom, regular e mau. Foi considerado resultado bom a obtenção de redução próxima da anatômica, melhora na classificação de Frankel-Bradford ou manutenção dos pacientes com neurológico normal, McEvoy & Bradford (11) grau I e sem complicações; regular, quando a redução foi incompleta, Frankel-Bradford inalterado, McEvoy & Bradford (11) I e II e com complicações que foram resolvidas; mau,quando houve perda da redução, piora do Frankel-Bradford, McEvoy & Bradford (11) III e IV e complicações sem resolução.
RESULTADOS
Os pacientes tiveram média de internação hospitalar de 8,6 dias quando operados pela técnica de Luque (9) e de 8,7 dias pela de Harrington-Luque. Após a aplicação do teste t de Student (unilateral à direita) - diferença de médias - os resultados não foram estatisticamente significantes.
Quando se comparou o nível de Frankel (6) final, que melhorou entre os dois métodos, também os resultados não foram estatisticamente significantes com a aplicação do teste t de Student (unilateral à direita) - diferença de proporções.
Os resultados foram altamente significantes estatisticamente quando se comparou o ângulo de cifose no pré e pósoperatório dos pacientes operados pela técnica de Luque (9) , após a aplicação do teste tde Student (unilateral à direita) - diferença de médias.
Também foram altamente significantes do ponto de vista estatístico quando se comparou o ângulo de cifose no pré e pós-operatório dos pacientes operados pela técnica de Harrington-Luque, após a aplicação do teste tde Student (unilateral à direita) - diferença de médias.
A comparação mais importante foi quando se aplicou o teste t de Student (unilateral à direita) - diferença de médias - para comparar o ângulo de cifose no pós-operatório entre o método de Luque (9) e o de Barrington-Luque, cujo resultado foi altamente significante do ponto de vista estatístico.
O ângulo de escoliose no pré e no pós-operatório foi comparado nos pacientes operados pela técnica de Luque (9) e de Barrington-Luque, com a aplicação do teste t de Student (unilateral à direita) - diferença de médias - cujos resultados foram altamente significantes do ponto de vista estatístico.
Os resultados do ângulo de escoliose do pós-operatório, quando foram comparados os métodos de Luque (9) e Harrington-Luque, são provavelmente significantes do ponto de vista estatístico, após a aplicação do teste tde Student (unilateral à direita) - diferença de médias.
Quanto ao mecanismo de trauma que produziu as fraturas da coluna torácica e lombar, nos pacientes estudados, houve predomínio marcante das quedas de altura e dos acidentes automobilísticos.
As complicações imediatas dos pacientes operados pela técnica de Luque (9) foram: morte de um (3,3%) paciente, empiema pulmonar em um (3,3%), gastrenterocolite aguda grave em um (3,3%), infecção da ferida cirúrgica em dois (6,6%), escaras de decúbito na região sacral em dois (6,6%) e infecção urinária em quatro (13,3%) pacientes.
As complicações imediatas dos pacientes operados pela técnica de Harrington-Luque foram: escaras de decúbito na região sacral em um (3,3%) paciente, infecção da ferida cirúrgica em um (3,3%) e infecção urinária em cinco (16,6%) pacientes.
As complicações tardias ocorridas nos pacientes operados pela técnica de Luque (9) foram: quebra de hastes em um (3,3%) paciente e quebra de uma das amarrias sublaminares em um (3,3%) paciente.
As complicações tardias ocorridas nos pacientes operados pela técnica de Barrington-Luque foram: soltura dos ganchos proximais em quatro (13,3%) pacientes.
CONCLUSÕES
1) A técnica Harrington-Luque mostrou-se mais eficaz, estatisticamente, na correção da cifose produzida pelas fraturas quando comparada com a técnica de Luque (9) .
2) Não houve diferença estatisticamente significante na correção da escoliose produzida pelas fraturas, quando se compararam ambas as técnicas.
3) Não ocorreu diferença estatisticamente significante na melhora do quadro neurológico dos pacientes portadores de déficit, quando operados por ambas as técnicas, que se mostraram efetivas na redução e estabilização das fraturas vertebrais.
2 .Böhler, L.: Die Technik der Knochenbruchbehandlung, Wien, Verlag Wilhem Maudrich, 1959.
3 . Bradford, D.S. & McBride, G.G.: Surgical management of thoracolumbar spine fractures with necrologic deficits. Clin Orthop 218: 201-216, 1987.
4 .Bryant, C.E. & Sullivan, J. A.: Management of thoracic and lumbar spine fractures with Harrington distraction rods supplemented with segmental wiring. Spine 8: 532-537, 1983.
5 .Denis, F.: Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop 189: 65-76, 1984.
6 .Frankel, H.L., Hancock, D.O., Hyslop, G., Melzak, J., Michaelis, L.S., Ungar, G.H., Vernon, J.D.S. & Walsh; J.J.: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 179-192, 1969.
7 . Barrington, P.R.: Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation by spine instrumentation. J Bone Joint Surg [Am] 44: 591-610, 1962.
8 . Holdswortb, F.W.: Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1534-1557, 1970.
9 . Luque, E.R., Cassis, N. & Ramírez-Wiella, G.: Segmental spinal instrumentation in the treatment of fractures of the thoracolumbar spine. Spi - ne 7: 312-317, 1982.
10. McAfee, P.C., Yuan, H.A., Fredrickson, B.E. & Lubicky, J.P.: The value of computed tomography in thoracolumbar fractures. J Bone Joint Surg [Am] 65: 461-473, 1983.
11. McEvoy, R.D. & Bradford, D.S.: The management of burst fractures of the thoracic and lumbar spine. Spine 10: 631 -637, 1985.
12. Willen, J., Lindahl, S. & Nordwall, A.: Unstable thoracolumbar fractures. A comparative clinical study of conservative and Harrington instrumentation. Spine 10: 111-122, 1985.
