A condução do tratamento das fraturas-luxações da coluna toracolombar tem sido motivo de controvérsia nas últimas décadas, motivando estudos e pesquisas em centros especializados, possibilitando nova conceituação e procedimentos mais eficientes na reabilitação precoce dos pacientes.
Existe consenso na literatura quanto à necessidade de se reduzir a fratura e/ou luxação o mais anatomicamente possível, objetivando-se a estabilização da coluna e o realinhamento do canal vertebral, criando-se condições adequadas para a possível recuperação funcional do sistema nervoso central, protegendo-o de novas agressões (6,27,34) . Já em 1940, Watson-Jones afirmava que uma "perfeita recuperação só é possível mediante uma perfeita redução" (3,6,15,20) .Naquela época, o tratamento era essencialmente conservador, baseando-se na prevenção das complicações neurológicas, redução e imobilização através de medidas posturais e repouso no leito (24,27,31) . Atualmente essa conduta está reservada para lesões estáveis e sem comprometimento neurológico, quando se utiliza redução postural e gesso antigravitacional, que, aos poucos, cede lugar aos coletes confeccionados com material sintético (tipo polipropileno), que proporcionam eficiência na imobilização e mais conforto para os pacientes (25) .
A prolongada permanência no leito hospitalar, exigida no tratamento conservador, traz desconforto, gastos e concorre, freqüentemente, com sérias complicações urinárias e respiratórias, além de predispor à formação de escaras. Ante a necessidade de se minimizarem essas complicações, tem-se proposto tratamento que garanta não só a redução anatômica como também a imediata estabilização da lesão, permitindo a reabilitação precoce daqueles pacientes, tornando-os independentes em seu novo estado de vida (21,26) .
Holdsworth & Hardy definiram, em 1953, critérios para classificar as fraturas quanto à sua estabilidade, propondo, para as fraturas instáveis, tratamento com redução aberta e fixação interna (11,28,31) . Desde então, a abordagem cirúrgica com instrumentação e artrodese segmentar vem ganhando suporte na literatura mundial para o tratamento das fraturas da coluna vertebral (21) . Harrington (2,4,6,15,19) trouxe importante contribuição, em 1958, propondo a utilização de hastes de distração, originalmente desenvolvidas para o tratamento das escolioses. Segundo o autor (6) , a redução é obtida não só pela ação de distração, mas, principalmente, pelas forças produzidas nos pontos de fixação dos ganchos, no sentido posterior, e pela força aplicada pela haste no ápice da deformidade, no seu sentido anterior: os três pontos de pressão reduzem e estabilizam a fratura.
Em 1982, Luque aplicou o conceito de instrumentação segmentar da coluna, também inicialmente utilizado no tratamento de escolioses, ao tratamento das lesões raqui medulares (32) . A técnica consiste na obtenção de estabilidade e fixação por meio de duas hastes lisas,instaladas paralei a e longitudinalmente sobre os arcos posteriores, fixados a cada unidade vertebral por meio de amarrias sublaminares com fios de aço, produzindo forças transversais que permitem a redução das fraturas-luxações e garantem estabilidade nos planos frontal, sagital e transversal da coluna vertebral (2,4,17,21).
Posteriormente, a associação das amarrias sublaminares (segundo a técnica de Luque) com as hastes (sistema de Barrington) tentou promover melhor estabilização ao segmento lesado(4,25). Hartshill (34) , em 1986, e Lea Plaza, pouco depois. propuseram novo sistema, que supera as desvantagens da dupla haste. Em 1987, Cotrel & Dubosse (29) desenvolveram um instrumental com hastes mais flexíveis, que, fixadas às vertebras através de ganchos nos arcos posteriores ou através de parafusos intrapediculares, permitem artrodeses em segmentos curtos da coluna vertebral, garantindo compressão e distração.
As placas e parafusos de Roy-Camille (30) e muitos outros sistemas se incorporaram mais recentemente às novas conquistas, com fixação intrapedicular ou no próprio corpo vertebral (25,29) .
A evolução tecnológica coloca à disposição dos ortopedistas e cirurgiões diversas alternativas para a abordagem das fraturas ou luxações instáveis da coluna vertebral. A qualidade do serviço hospitalar, o grau de informação e a vivência dos profissionais, a política nacional de saúde e os recursos financeiros disponíveis são alguns dos critérios que pesam na decisão sobre o uso da técnica. Entretanto, respeitadm as limitações de cada serviço, o critério fundamental deve estar baseado na patomecânica da lesão.
METODOLOGIA
Considerando como objetivos principais da intervenção cirúrgica a redução anatômica da fratura, a estabilização da coluna, o realinhamento do canal vertebral e a mais breve reabilitação do paciente: considerando ainda que a ação mecânica do instrumental utilizado deve atuar contrapondo-se à força geradora da lesão, um grupo de cirurgiões especializados em coluna decidiu implantar, no serviço que serve de referência a este trabalho, uma rotina para seleção de procedimentos/instrumentos para cada tipo de lesão, de acordo com critérios previamente estabelecidos.
Agruparam-se as forças atuantes na produção das lesões em: acidentes automobilísticos, queda de altura, queda de objeto no dorso e outros, segundo a natureza do trauma mais freqüentemente ocorrido naquelas circunstâncias. As fraturas foram classificadas, segundo os critérios de Denis, em explosão, compressão, fratura/luxação e "cinto de segurança" (5) .
O tipo de trauma sofrido pelo paciente e o mecanismo resultante capaz de produzir a fratura, associados às imagens obtidas em radiografias convencionais da coluna toracolombar em incidências frontal e sagital, foram considerados indicadores no estudo da biomecânica da lesão, permitindo sua classificação. Somente foram submetidos a cirurgia os portadores das chamadas lesões maiores que, por suas instabilidades mecânica e/ou neurological, exigiram intervenção mais agressiva. A tomografia computadorizada foi utilizada no diagnóstico diferencial entre as fraturas de compressão e de explosão, naquelas com acunhamento vertebral de qualquer magnitude em que houve suspeita, no exame das radiografias convencionais, de aumento da distancia interpedicular, buscando a presença da fratura da parede posterior do corpo vertebral (coluna média) e a presença de fragmentos osteofibrocartilaginosos, comprometendo a permeabilidade do canal vertebral, o que caracteriza a fratura de explosão (2,9,11,13,23) .
Estabeleceram-se rotinas para cada tipo de lesão, conforme se descreve:
1) Nas fraturas de explosão sem comprometimento neurológico grave, deve ser adotada a via posterior isolada. Para se garantir a redução e a estabilização dessas fraturas, devem ser utilizadas hastes de distração (Harrington & Moe), eficientes na restauração da altura dos corpos vertebrais, graças ao efeito de ligamentopexia, principalmente do ligamento longitudinal anterior. Associaram-se amarrias sublaminares, buscando o efeito de síntese e estabilização imediata;
2) Nas fraturas de explosão com comprometimento neurológico grave, recomenda-se a descompressão anterior, procedendo-se à redução da fratura e artrodese anterior com a interposição do enxerto tricortical retirado do ilíaco. Para impedir que as hastes de distração provoquem a soltura do enxerto, devem ser utilizados os sistemas de Luque ou retângulo de Hartshill;
3) Nas fraturas de compressão, geralmente estáveis, o tratamento deve ser conservador. Nos casos graves e em algumas circunstâncias especiais, pode-se utilizar a cirurgia, como nas fraturas do tipo "cinto de segurança" ou a instrumentação de Luque, quando o objetivo for a correção de cifose resultante do acunhamento de uma ou mais vértebras;
4) Nas fraturas/luxações devem ser utilizadas as hastes de Luque ou o retângulo de Hartshill, devido à sua ação mecânica no plano horizontal, mostrando-se eficientes também no realinhamento dos corpos vertebrais, sendo sua modelagem capaz de refazer as curvaturas fisiológicas;
5) Nas fraturas do tipo "cinto de segurança", com grande diástase, o instrumental indicado é o de "Harrington de compressão" (fig. 3).
Em todos os casos, a artrodese posterior foi feita com utilização de enxerto retirado dos ilíacos, obedecendo os níveis delimitados pelas hastes, que correspondem, de modo geral, a três níveis acima e a dois níveis abaixo da lesão.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
No período cornpreendido entre janeiro de 1989 e dezembro de 1993, registraram-se 40 casos de pacientes, de ambos os sexos, com fratura e/ou luxação do segmento toracolombar da coluna vertebral, submetidos a cirurgia na instituição sede deste trabalho. O gráfico 1 mostra a distribuição da casuística segundo a faixa etária, mostrando mediana de idade na faixa dos 20 a 30 anos, o que reforça a preocupação sobre a mais rápida reabilitação do paciente, em plena faixa etária economicamente ativa. As maiores freqüências de causas da lesão estão relacionadas com acidentes de trânsito e quedas de altura (tabela 1).
O gráfico 2 mostra a distribuição de freqüência do tipo de fraturas, em que as de explosão foram responsáveis por 47,5% dos casos, seguida da fratura-luxação, em 40,0%. A transição toracolombar foi o segmento mais lesado. coincidindo com os dados da literatura (4,21,24,31) .
No único caso em que se registrou fratura do tipo "cinto de segurança", a técnica recomendada não foi utilizada, em virtude da condição clínica do paciente. Entretanto, em período anterior ao definido como amostral para este estudo, a técnica foi utilizada, com sucesso, em caso de fratura tipo "cinto de segurança".
Nos demais 39 casos, a rotina preestahelecida foi seguida, permitindo os resultados conforme avaliação prevista: redução adequada, estabilização mecânica e neurológica da fratura, conseguindo-se uma fixação rígida que possibilitou a mobilização precoce dos pacientes e sua mais pronta reabilitação. O tempo médio de hospitalização, pós-cirúrgico, foi de duas semanas, garantindo que o paciente pudesse se sentar, minimizando-se os efeitos deletérios citados da permanência em leito.
A análise dos casos mostrou, portanto, resultados positivos na utilização da técnica preconizada, quanto aos efeitos imediatos da cirurgia. No período pós-alta, nove pacientes ficaram sem seguimento, por razões não registradas, e, nos demais casos, a média de duração do seguimento foi de 15 meses, período em que não se registrou agravamento do quadro neurológico, nem casos de pseudartrose. É preciso registrar um óbito, no quarto dia pós-cirúrgico, em decorrência de trombembolismo, e dois casos de infecção de partes moles.
Percebe-se, portanto, que a rotina estabelecida, que atenta para a patomecânica da lesão, tem favorecido os resultados cirúrgicos, dentro dos parâmetros propostos, ressaltando a importância de se confrontar a ação mecânica de cada sistema (instrumental) com as forças predominantes no mecanismo do trauma. Por exemplo, as fraturas-explosões são produzidas, principalmente, por um componente de força axial, que causa compressão do corpo vertebral e sua conseqüente explosão. Nestes casos, recomenda-se o uso de sistemas que criam forças de tensão em seus extremos, contrariando as forças que provocaram a lesão (por exemplo, Harrington) (fig. 1, a, b, c, d).
No caso de fragmentos do corpo vertebral projetados para dentro do canal e com lesão neurológica grave, impõe-se um acesso anterior para descompressão do sistema nervoso e artrodese intersomática. Nesta circunstância, o sistema de Luque é mais apropriado, visto que uma distração acarretaria a soltura do enxerto anterior (fig. 2. a, b, c, d, e, f).
Nas fraturas do tipo "cinto de segurança", em que o "eixo de movimento" de flexão se situa na coluna anterior, produzindo acentuadas forças de tensão nas colunas posterior e média, o instrumental indicado é o de compressão (por- exemplo, "Harrington de compressão) (fig. 3, a, b).
NOgrupo das fraturas-luxações, em que ocorre lesão completa das três colunas (anterior, média e posterior) pelo predomínio de forças de rotação ou de cisalhamento, o instrumental mais adequado é o de Luque ou retângulo de Hartshill, ou outro instrumental cujas forças atuem no plano transversal, provocando a redução e fixação das fraturas-luxações (fig. 4, a, b, c, d).
Finalizando, a opção para a instrumentação não deve ser uma simples questão de preferência do cirurgião por este ou aquele material. A indicação deve obedecer a uma correlação entre a patomecânica da lesão e a ação mecânica do instrumental indicado. Nas lesões provocadas com predomínio de uma força de "compressão" (fratura-explosão), indica-se um "sistema de distração" (Harrington); naquelas provocadas com predomínio de uma força de "distração" (fratura tipo "cinto de segurança"), indica-se "sistema de compressão" (Harrington de compressão): nas lesões provocadas com predomínio de "forças de torção" ou "cisalhamento" (fraturasluxações), indica-se "sistema de forças transversais" (Luque ou retângulo de Hartshill).
AGRADECIMENTO
Ao Dr. Jerson A. Veloso o reconhecimento dos autores por sua eficiente contribuição na orientação metodológica deste trabalho.
2. - Bohlman, H.H.: Treatment of fractures and dislocations of the thoracic and lumbar spine. J Bone Joint Surg [Am] 67: 165-169, 1985.
3. Davies, W.E., Morris. J.H. & Hill, V.: An analysis of conservative (nonsurgical) management of thoracolumbar fractures and fracture-dislocations with neural damage. J Bone Joint Surg[Am] 62: 1324 -1328. 1980.
4. Defino, H.L.A., Fuentes. A.E.R.. Zatiti, S.C.A. & Engel, E.E.: Avaliação da perda da correção no tratamento cirúrgico das fraturas da coluna torácica e lombar. Rev Bras Ortop 28: 553-558, 1993.
5. Denis. F.: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 8: 817-831, 1983.
6. Dickson. J.H.. Harrington, P.R. & Erwin, W.D.: Results of reduction and stabilization of the severely fractured thoracic and lumbar spine. J Bone Joint Surg [Am] 60: 799-805, 1978.
7. Dove, J.: lnternal fixation of the lumbar spine. The Hartshill rectangle. Clin Orthop 203: 135-140, 1986.
8. El-Khoury. G. & Whitten, C.G.: Trauma to the upper thoracic spine: anatomy, biomechanics and unique imaging fractures. Am J Roentgenol 160: 95-102, 1993.
9. Fidle, M.W.: Remodelling of the spinal canal after burst fracture. J Bone Joint Surg [Am] 59: 143-153, 1977.
10. Flesch, J.R., Leiderr, L.L., Erickson, D.L., Chou, S.N. & Bradford, D.S,: Harrington instrumentation and fusion for unstable fractures and fractures- dislocation of the thoracic and lumbar spine. J Bone Joint Surg [Am] 59: 143-153 , 1977.
11. Frederickson. B.E.. Yuan, M.A. & Miller, H.: Burst fractures of the fifth lumbar vertebra. J Bone Joint Surg [Am] 64: 1088-1094, 1982.
12. Gumley. G., Taylor, T.K.F. & Ryan, M.D.: Distraction fractures of the lumbar spine. J Bone Joint Surg [Br] 64: 520-525, 1982.
13. Handelberg, F., Bellemans, M.A., Opdecan. P. & Casteleyn. P.P.: The use of computerised tomographies in the diagnosis of thoracolumbar injury. J Bone Joint Surg [Br] 63: 336-341, 1981.
14. Hu, S.S., Capen, D.A., Rimoldi. R. & Ziglen. J.E.: The effect of surgical decompression on necrologic outcome after lumbar fractures. Clin Orthop 288: 166-173, 1993.
15. Lewis, J., McKebbin. B. & Wales, C.: The treatment of unstable-dislocations of the thoracolumbar spine accompanied by paraplegia. J Bone Joint Surg [Br] 56: 603-612, 1974.
16. Luque, E.R.: The anatomic bases and development of segmental spine instrumentation. Spine 7: 256, 1982.
17. Luque, E.R.: Fractures of the thoracolumbar spine treated with SSI in Segmental Spinal Instrumentation, Thorofare, Editora Slack, 1984. Cap. 13, p. 255-300.
18.Luque, E.R. & col.: Segmental spinal instrumentation in the treatment of fractures of the thoracolumbar spine. Spine 7: 312, 1982.
19.McAfee. P.C. & Bohlman, H.H.: Complications following Harrington Instrumentation for fractures of the thoracolumbar spine. J Bone Joint Surg [Am] 67: 672-685, 1985.
20.McAfee. P.C., Bohlman, H.H. & Yuan, H.A.: Anterior decompression of traumatic thoracolumbar fractures with incomplete neurological deficit using a retroperitoneal approach. J Bone Joint Surg [Am] 67: 89-104, 1985.
21.Moura Jr., C.P & Ortiz, J Instrumentação segmentar pela técnica de Luque nos traumatismos raquimedulares. Rev Bras Ortop 22: 93-99, 1987.
22.Nagel, D.A., Koogle, T.A., Piziali, R.L. & Perkash. I: Stability of the upper lumbar spine following progressive disruptions and the aplication of individual internal and external fixation devices . J Bone Joint Surg [Am] 63: 62-70, 1981.
23.Nykamp, P.W., Levy, J.M., Christensen. F., Dunn. R & Hummard, J.: Computed tomography for a bursting fracture of the lumbar-spine. J Bone Joint Surg [Am] 60: 1108-1109, 1978.
24.Oliveira, R.P., Barros Fº, T.E.P., Greve, J.M.D., Rodrigues, N.R. & Basile Jr., R.: Fraturas vertebrais do segmento toracolombar: descompressão cirúrgica. Rev Bras Ortop 27: 699-704, 1992.
25.Puertas. E.B., Chagas. J.C.M. & Kasinske, S.K.: Trauma toracolombar. Rev Bras Ortop 27: 138-140, 1992.
26.Puertas, E.B., Chagas. J.C.M., Mercurio, R. & Milani. A.: Fracturas da coluna vertebral na região toracolombar: estudo de 36 pacientes. Rev Bras Ortop 26: 1996-2000, 1991.
27.Purcell, G.A., Markolf, K.L. & Dawson, E.G.: Twelfth thoracic-first lumbar vertebral mechanical stability of fractures after Harrington rod instrumentation. J Bone Joint Surg [Am] 63: 71-78, 1981.
28.Rennie, W. & Mitchell, N.: Flexion distraction fractures of the thoracolumbar spine. J Bone Joint Surg [Am] 55: 386-390, 1973.
29.Rockwood Jr., C.A., Green. D.P & Bucholz, R.W.: Fracturas e luxações da coluna vertebral. Parte II: Coluna toracolombar , in Fraturas Adultos, São Paulo, Manole, 1993. Cap. 16. p. 1332- 1370.
30.Roy-Carnille, R., Sailant, G., Berteaux. D. & Salgado, V.: osteosynthesis of thoracolumbar spine fractures with metal plates screwed through the vertebral pedicles. Reconstr Surg Traumatol 15: 2-16, 1976.
31.Solino. J.L., Melo, M.F.F.V., Silva. D.H.A. & Elias, N.: Traumatismos da coluna vertebral Avaliação de etiologia, incidência e freqüência. Rev Bras Ortop 25: 185-190, 1990.
32.Stauffer, E.S.: Current concepts review. Internal fixation of fractures of the thoracolumbar spine. J Bone Joint Surg [Am] 66: 1136 -1138, 1984.
33. Stauffer, E.S. & Neil, J.L.: Biomechanical analysis of structural stability of internal fixation in fractures of the thoracolumbar spine. Clin Orthop 21: 159-169, 1975.
34.Watson-Jones: Lesões traumáticas da coluna , in Fraturas. Traumatis- mos das Articulações, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1978. Cap. 24, p. 633-672.
