As fraturas sacras compreendem 1% de todas as fraturas espinhais e em geral estão associadas a fraturas pélvicas (11) . Freqüentemente, são devidas a acidentes automobilísticos e por queda de altura, esta última englobando as tentativas de suicídio (16) .
Estas fraturas foram primeiramente mencionadas em 1847 por Malgaigne (13) , em "Traité de les fractures et des luxations". Em 1945, Bonnin (3) desenvolveu uma classificação das fraturas do sacro, relatando a compressão de duas raízes sacras, secundária à fratura sacra, e chamando esta situação depost traumatic sciatica.
A partir do artigo de Bonnin, importantes informações têm aparecido, mas geralmente em forma de relatos isolados e de pacientes com tipos não usuais de lesões sacras. Exceção seja feita ao completo artigo de Denis & col. (6) , no qual mencionam nova classificação das fraturas do sacro e da pélvis, revisando radiografias de 776 pacientes com fratura pélvica e, destes, 236 com fraturas do sacro.
Classificação e mecanismo do trauma
Classificação(Esquema 1)
Várias classificações de fraturas sacras têm sido publicadas (3,6,9,14,15,18) , iniciando por Mendelman (14) , que agrupou genericamente as fraturas sacras como do tipo longitudinal, oblíquo e horizontal.
Denis & col. (6) elaboraram nova classificação, em que dividem o sacro em três zonas: zona 1 (região alar) - fratura através da asa do sacro; zona 2 (região foraminal) - fratura que envolve um ou mais foramens; zona 3 (regido do canal central) - fratura que compromete primariamente o canal central do sacro.
Segundo estes autores, as fraturas transversais que envolvem as três zonas estão incluídas na zona 3, já que o canal central é o componente mais importante da lesão. O nível em que ocorre a fratura tem íntima relação com o dano neurológico, quando presente.
Mecanismo do trauma
Segundo a classificação de Denis, pode-se definir os diversos mecanismos de trauma, conforme a(s) zona(s) por onde passam os traços da fratura, como descreve:
Zona 1 - A asa sacra pode fraturar por forças de compressão lateral, por forças no sentido ântero-posterior, estas últimas conhecidas como lesões tipo open book, ambas em geral levando a pequenos desvios da fratura, ou por mecanismo de cisalhamento vertical, em que existem moderados ou graves deslocamentos dos locais fraturados. A avulsão do ligamento sacrotuberositário, quando presente, indica grave instabilidade pélvica. As fraturas nesta zona são as mais freqüentes e que, segundo Gibbons & col. (11) , correspondem a 24% de todas as fraturas sacras, estando freqüentemente associadas a fraturas da pélvis.
Zona 2 - Como na zona 1, estas fraturas são produzidas por mecanismos de compressão ântero-posterior, compressão lateral e de cisalhamento vertical. Correspondem a 16% das fraturas sacras e freqüentemente estão associadas a lesões pélvicas, conforme Gibbons & col. (11) .
Zona 3 - É a região comprometida em geral por forças de mecanismo indireto (ferimento por arma de fogo, queda de altura, acidente automobilístico) e onde geralmente existe uma fratura transversal acima ou abaixo da articulação sacroilíaca (nível de S3). Conseqüentemente, o fragmento distal é deslocado anteriormente. Como esta parte do sacro não está envolvida no eixo de transmissão das forças corpóreas, estas fraturas são consideradas como sendo mecanicamente estáveis. Com alguma freqüência, podem estar associadas a fraturas da coluna vertebral, já que na transmissão de forças indiretas, no momento do trauma e com a pélvis fixa, existe um braço de alavanca na coluna vertebral (1,16) . Gibbons & col. (11) relatam que 11% das fraturas sacras ocorrem na zona 3, podendo ocorrer sem fraturas da pélvis, porém freqüentemente com grande desvio do fragmento distal e associadas a lesões neurológicas.
MATERIAL E MÉTODO
Foi revisada retrospectivamente uma série de 16 pacientes com fratura sacra, com ou sem associação com fratura pélvica. Esta série compreendeu todos os pacientes atendidos e tratados desde abril de 1989 até julho de 1994, no Pavilhão "Fernandinho Simonsen" da Santa Casa de São Paulo.
Todas as fraturas foram diagnosticadas mediante exames radiográficos simples, tomografia computadorizada ou ambos. A classificação utilizada foi a proposta por Denis & col. (6) . Foram considerados o mecanismo do trauma, a sintomatologia neurológica , a localização das fraturas, o tratamento realizado e a evolução clínica e radiográfica. A idade dos pacientes variou de 14 a 66 anos, com média de 35 anos. Houve predominância do sexo masculino, numa relação de 2,6/ 1. O seguimento variou de 3 a 41 meses, com média de 11 meses.
O tratamento, como norma geral, seguiu os princípios estabelecidos por Denis & col.(6). Dessa forma, o tratamento não cirúrgico, representado por repouso e analgésicos durante quatro a seis semanas, foi indicado quando a fratura e o quadro clínico, em geral sem comprometimento neurológico, fossem do tipo estável, ou instável com pequenos desvios dos fragmentos fraturados. Neste último caso, a tração esquelética femoral também foi aplicada em alguns pacientes, especialmente para auxílio na dor e no manuseio do paciente durante os cuidados de enfermagem.
Os pacientes com fraturas instáveis graves foram, em geral, submetidos ao tratamento cirúrgico, consistindo fundamentalmente da prática da laminectomia sacra descompressiva e identificação das raízes lesionadas. A osteossíntese sacra ou sacra e pélvica foi indicada toda vez que houvesse grande instabilidade sacra ou sacra e pélvica combinadas. O uso da tração esquelética femoral foi indicado para tentar melhorar a posição dos fragmentos fraturados no pré-operatório.
RESULTADOS
Quanto ao mecanismo do trauma
Dos 16 pacientes com fratura sacra, nove (56,0%) foram como conseqüência de acidentes automobilísticos e sete (44,0%), causadas por queda de altura.
Quanto ao mecanismo da lesão e localização da fratura.
Nove (56,0%) das 16 fraturas foram produzidas por mecanismo em que houve força de cisalhamento vertical no sacro e sete (44,0%), por outras forças que não a de cisalhamento. Doze (75,0%) das fraturas do sacro desta série foram associadas com uma ou mais fraturas da pélvis. Em dois (12,5%) pacientes houve fratura do sacro associada a fratura por explosão da região toracolombar da coluna vertebral. Em dois (12,5%) pacientes houve fratura isolada do sacro.
Como se observa na tabela 1, oito fraturas ocorreram na zona 1 (50,0%), sendo as mais freqüuentes deste estudo. Destas, em cinco houve componente de cisalhamento vertical no sacro e em três não houve esta força, de acordo com as observações radiográficas. Dos oito pacientes com fratura na zona I, sete (87,5%) tiveram lesão associada da pélvis.
Cinco fraturas ocorreram na zona 2 (31,0%), tendo quatro pacientes lesão com cisalhamento vertical e um, sem este componente de força. Todos os pacientes com este tipo de lesão tiveram fratura associada da pélvis. Os três pacientes restantes tiveram fratura na zona 3 (19,0%) e em nenhum deles houve fratura associada da pélvis, porém em dois deles houve, com a coluna vertebral na sua porção toracolombar.
Quanto à relação do local da fratura e o tipo de lesão neurológica
Desta nossa série de pacientes, como podemos observar na tabela 2, nove pacientes, ou seja, 56,0%, tiveram algum tipo de déficit neurológico.
Na zona 1, dois dos pacientes (25,0%) tiveram sintomas neurológicos, consistindo em lesão parcial sensitivomotora da raiz de L5 unilateralmente.
Na zona 2, quatro dos pacientes (80%) tiveram lesão neurológica. Em três pacientes, havia déficit sensitivomotor das raízes S1 a S3, em dois deles associado a lesão da cauda eqüina e em um paciente havia comprometimento neurológico das raízes de L5 a S4 unilateralmente.
Na zona 3, os três pacientes (100,0%) apresentaram lesão neurológica, porém apenas em dois deles houve participação da fratura do sacro. Em um paciente, o quadro neurológico era exclusivamente devido à fratura por explosão na região toracolombar da coluna vertebral e em que a fratura do sacro era do tipo transversal baixa. Nos dois pacientes com quadro neurológico devido à fratura do sacro, a lesão comprometia as raízes de S1 a S4 bilateralmente e com grave disfunção esfincteriana.
Quanto à relação do local da fratura e o tipo de tratamento
Dos 16 pacientes desta série, oito (50,0%) foram tratados não cirurgicamente e os oito pacientes restantes (50,0%) foram tratados cirurgicamente. Todos os pacientes tiveram suas fraturas consolidadas, com exceção de três deles: um paciente não mostrou evolução, por ter abandonado o tratamento logo após sua alta hospitalar o 2º evoluiu para óbito no 16º dia de pós-operatório por embolia pulmonar; e o 3º, portador de fratura na zona 3 do tipo transversa baixa, sem comprometer a estabilidade sacra.
Como podemos observar na tabela 3, dos oito pacientes com fratura na zona 1, seis foram tratados não e dois, cirurgicamente. Neste último caso, os pacientes foram submetidos a osteossíntese da pélvis e do sacro, além da laminectomia do sacro em um deles (figura 1). Dos cinco pacientes com fratura na zona 2. um foi tratado não e quatro, cirurgicamente. Destes, todos os quatro foram submetidos a laminectomia sacra e, em dois. associada a osteossíntese da pélvis e do sacro (figura 2).
Dos três pacientes portadores de fratura do sacro na zona 3, no que diz respeito a abordagem do sacro e da pélvis, dois foram tratados cirurgicamente e um não, porém todos os três foram tratados cirurgicamente, já que o 3º paciente era portador de fratura da coluna toracolombar (figura 3). Neste paciente, o tratamento foi baseado na descompressão cirúrgica na região da vértebra com explosão, seguida de osteossíntese. Afratura do sacro, por ser do tipo transversal baixa, não mereceu nenhum tipo de tratamento.
O primeiro paciente deste grupo foi abordado cirurgicamente tanto na região sacra, com laminectomia descompressiva, quanto com descompressão e estabilização toracolombar, pois também estava associada com fratura da coluna vertebral. O segundo paciente era portador de fratura isolada do sacro do tipo transversa alta, tendo sido submetido a laminectomia descompressiva.
Quanto ao resultado da lesão neurological e tipo de tratamento
Como podemos observar nas tabelas 2 e 4, nove pacientes (56,0%) desta série tiveram comprometimento neurológico. Os dois pacientes (25,0%) com fratura na zona 1 tiveram lesão da raiz de L5 unilateralmente. Em ambos, foi considerado na evolução clínica como tendo obtido melhora parcial, ainda que um deles tivesse sido tratado cirurgicarnente com laminectomia descompressiva e o outro, não cirurgicamente.
Dos quatro pacientes com lesão neurológica unilateral nas fraturas da zona 2 e tratados cirurgicatnente, não pudemos ter a evolução neurológica em dois deles, já que um abandonou o tratamento logo após sua alta hospitalar e o outro por ter evoluído para óbito por embolia pulmonar no 16° dia de pós-operatório. Nos outros dois pacientes que foram submetidos a laminectomia descompressiva sacra, em um deles houve regressão total e, no outro, parcial do quadro neurológico. No ato cirúrgico deste último, foram encontradas duas raízes totalmente seccionadas pelo trauma.
Dos três pacientes tratados cirurgicamente e que tinham fratura na zona 3, em dois deles, em que havia associação com fratura da coluna toracolombar. houve melhora parcial do quadro neurológico; no terceiro. apenas com fratura do sacro, não houve modificação da lesão neurológica. Nos dois pacientes deste grupo submetidos a laminectomia do sacro, foram encontradas no ato cirúrgico várias raízes totalmente seccionadas, algumas bilateralmente.
DISCUSSÃO
Quanto ao mecanismo do trauma, encontramos nove (56,0%) pacientes com fratura do sacro devido a acidente automobilístico e, nos outros sete (44,0%) pacientes, a principal causa responsável foi queda de altura. Neste particular, lembrarnos que em três (20,0%) pacientes essa queda ocorreu por tentativa de suicídio. A esse respeito, encontramos na literatura informações de Gibbons & col. (11) , de que. de 44 pacientes com fratura do sacro, 29 (65,9%) eram devidas a acidente automobilístico, tendo como segunda causa de importância a queda de altura.
Os números mostrados por Albert & col. (1) muito se aproximam dos nossos, no seu grupo de 17 pacientes. Nove (52,9%) deles com fratura devido a acidente automobilístico e oito (47,1%) devido a queda de altura.
Nos 236 pacientes avaliados radiograficamente, Denis & col. (6) mencionam apenas que os atropelamentos por automóveis eram os maiores causadores da fratura do sacro com componente de compressão lateral e que os acidentes automobilísticos, motociclísticos e as quedas de altura eram os principais responsáveis pelas fraturas do sacro com cisalhamento vertical. Neste particular, conforme se observa na tabela 1, nove (56,0%) dos nossos pacientes tiveram lesão com cisalhamento vertical, dos quais cinco na zona I e quatro na zona 2. Destes nove pacientes, sete (78,0%) foram por acidente automobilístico e dois (22,0%). por queda de altura. Dos sete pacientes restantes, quatro (25,0%) tiveram fraturas sem cisalhamento, sendo três na zona 1 e um na zona 2. Destes sete pacientes, dois (28,5%) foram por acidente automobilístico e dois (28,5%), por queda de altura, Os três (43,0%) pacientes com fratura do tipo transversal na zona 3 tiveram queda de altura e todos por tentativa de suicídio.
Nesse particular, é interessante o trabalho de Roy Camille & col. (16) , que estudaram 13 pacientes com fratura transversal do sacro, em todos eles devida a queda de altura por tentativa de suicídio. Quanto à localização da fratura no sacro. Segundo as zonas propostas por Denis, encontramos na nossa série de estudo estatísticas muito próximas daquelas mencionadas por esse autor. Assim, Denis & col. (6) encontraram 50,0%. 34,0% e 16,0%, respectivamente para as zonas 1, 2 e 3, enquanto que no nosso grupo de estudo encontramos 50.0%, 31,0% e 19,0%, respectivamente para as zonas 1, 2 e 3.
Encontramos alguma discrepância no número de fraturas na zona 3 mencionada por Gibbons & col. (11) , qual seja de 27,0%, apesar de que nas zonas 1 e 2 as freqüências, respectivamente de 57,0% e 16,0%, se aproximaram daquelas do nosso grupo de estudo e das mencionadas por Denis. Não pudemos comparar nossos achados quanto à localização da fratura no sacro e os números mencionados por Albert & col. (1) , já que estes estudaram apenas pacientes portadores de fratura sacra associada a fratura da coluna toracolombar.
Por outro ladõ, é bastante freqüente na literatura a associação da fratura sacra com a da pélvis. Assim, Sabiston & Peter (17) mencionam 19 (54,0%) pacientes com fratura associada da pélvis num grupo de 35 pacientes com fratura sacra; Gibbons & col. (11) mencionam 40 (91,0%) pacientes num grupo de 44 e Roy Camile & col. (16) encontraram quatro (31,0%) pacientes em um grupo de 13 pacientes com fratura do sacro. Na nossa série, encontramos 12 (75,0%) pacientes com fratura da pélvis num grupo de 16 pacientes com fratura do sacro.
Ainda que não tivéssemos encontrado no nosso grupo de estudo nenhuma fratura da pélvis associada a fratura da zona 3 no sacro, Roy Camille & col. (16) mostraram quatro (31,0%) pacientes com fratura transversa do sacro associada a fratura da pélvis. Os outros nove (69,0%) pacientes do seu grupo apresentaram fratura isolada do sacro.
O que se observou nos trabalhos publicados na literatura a respeito do tratamento das fraturas do sacro é que parece não existir um consenso de regras que definam, para todos os tipos de fraturas. quando indicar o tratamento cirúrgico ou o não cirúrgico. Este tópico se torna ainda mais inquietante quando estamos diante de uma fratura com comprometimento neurológico.
Patterson & Morton (15) reportaram que sete dos dez pacientes tratados não cirurgicamente e portadores de déficit neurológico tiveram melhora após seguimento de 18 meses, embora nenhum deles tivesse regressão total dos sintomas.
Sabiston & Peter (17) descreveram que 34 dos 35 pacientes estudados e tratados não cirurgicamente melhoraram parcialmente do quadro neurológico inicial.
Schmidek & col. (18) , num estudo de 23 pacientes com fraturas transversal do sacro (zona 3 de Denis), 22 deles com lesões neurológicas, obtiveram melhora parcial em todos eles, tendo 11 deles sido tratados cirurgicamente e quatro, não cirurgicamente.
Roy Camille & col. (16) , em 13 pacientes com quadro neurológico tratados não cirurgicamente, conseguiram que apenas um deles melhorasse parcialmente, não obtendo nos demais nenhuma melhora.
Fountain & col. (9) , na série de seis pacientes com fraturas transversais do sacro e grave lesão neurológica, relataram melhora parcial apenas em um deles, após ter sido tratado não cirurgicamente; os outros cinco pacientes melhoraram parcialmente quatro a seis meses após terem sido submetidos a tratamento cirúrgico descompressivo.
Denis & col. (6) preconizam tratamento cirúrgico ou não cirúrgico analisando o tipo de fratura, a zona da lesão e os sintomas do paciente. Dessa forma, estes autores preconizam que, nas fraturas estáveis e localizadas na zona 1 ou 2, o sucesso do tratamento não cirúrgico com repouso e analgésicos chega a ser em torno de 75,0%. Nos pacientes com fraturas instáveis nessas mesmas zonas, o tratamento cirúrgico se impõe. A abordagem pélvica isolada ou associada com a abordagem sacra estará na dependência do mecanismo de trauma e conseqüentemente do tipo de fratura observada no estudo radiográfico.
Denis & col. (6) consideram que, nos pacientes com fraturas na zona 2 e com déficit neurológico, a redução da fratura e a descompressão pela laminectomia e/ou foraminectomia são os principais objetivos.
Na nossa casuística, em que procuramos seguir as normas gerais e tratamento conforme preconiza Denis, não podemos concluir que o tratamento cirúrgico é o tratamento único e de escolha para os pacientes portadores de fraturas instáveis graves e com lesão neurológica. Isso porque, dos nove pacientes com quadro neurológico, oito foram tratados cirurgicamente, dos quais seis tiveram mais de três meses de evolução, com melhora parcial em apenas quatro, melhora total em um e um permaneceu com quadro neurológico inalterado.
O que deste estudo e do tratamento destes pacientes nos parece é que seria muito difícil fazermos estudo comparativo entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico para avaliarmos qual o mais eficaz quanto à evolução da lesão neurológica, pois muitas variáveis teriam que ser consideradas, tais como cominuição da fratura e sua implicação na compressão radicular; tipo de lesão radicular em que algumas vezes constatamos até a completa secção radicular pelo trauma; compensação parcial ou total por inervação contralateral não comprometida e geralmente observada nas lesões unilaterais com envolvimento de esfíncteres, além de outras.
Neste particular, achamos pelo menos até agora que o bom senso no sentido de querer eliminar quaisquer fatores mecânicos que sejam responsáveis pelo quadro neurológico, em especial o compressivo, seja diminuido ou eliminado de forma mais objetiva através da cirurgia. Esse fato é corroborado pelos nossos achados cirúrgicos de compressões nervosas por fragmentos ósseos e até mesmo a constatação não rara de secção traumática de uma ou mais raízes.
Sabemos que qualquer fratura, se bem reduzida, amplia as possibilidades de recuperação dos elementos nervosos comprimidos pelos fragmentos desviados. Porém, nas fraturas do sacro, pelas dificuldades mecânicas de manuseio dos fragmentos, pela sua consistência porosa e freqüentemente por serem tratadas após 72 horas do trauma, torna-se muito difícil qualquer redução ideal dos fragmentos.
Quanto ao tempo de se proceder o tratamento cirúrgico após o trauma, o ideal seria que fosse o quanto mais precoce possível, mas normalmente tratam-se de pacientes politraumatizados e com outras implicações mais graves e de necessidade de atendimento mais imediatista.
Também se deve levar em consideração algumas informações da literatura, como a de Schmidek & col. (18) , que mencionam que a abordagem cirúrgica destas lesões sacropélvicas na urgência representa grande perigo, devido a extensos hematomas tamponados pelo retroperitônio.
Nas fraturas sem lesão neurológica, acreditamos que qualquer tratamento terá bons resultados, desde que respeitados os conceitos de eseinstabilidade sacropélvica, para escolha do tratamento não cirúrgico ou cirúrgico, Para tanto, as disposições propostas por Denis em sua classificação e não bem expostas em outras auxiliam a definir estes critérios, ainda que não se apliquem para todas as fraturas do sacro. Neste particular, a dificuldade que por vezes encontramos foi em conseguir a redução completa dos fragmentos sacropélvicos nas fraturas das zonas 1 e 2, quer seja com tratamento não cirúrgico pelo uso da tração esquelética, quer seja pela manipulação cirúrgica e subseqüente osteossíntese. É claro que nestes casos, conforme mencionamos atrás, as dificuldades de se conseguir melhor redução das fraturas poderão ser devidas ao tempo decorrido entre o dia da fratura e o dia de início do tratamento e não por falha do planejamento do tratamento conforme a classificação da fratura.
2. Allen, C.: Displaced transverse sacral fractures. Clin Orthop 194: 195- 198, 1985.
3. Bonnin, J.G.: Sacral fractures and injuries of the cauda equina. J Bone Joint Surg 27: 113, 1945.
4. Bucknill, J.M.: Fractures dislocations of the sacrum. J Bone Joint Surg [Br] 58: 467-470, 1976.
5. Byrnes, D.P., Russo, G.L., Ducker, T.B. & col.: Sacrum fractures and neurological damage; report of two cases. J Neurosurg 47: 459-462, 1977.
6. Denis, F., Davis, S. & Comfort, T.: Sacral fractures: an important problem. CIin Orthop 227: 67-81, 1988.
7. Dunn, H.W.: Fractures and dislocation of lthe pelvis. J Bone Joint Surg [Am] 50: 1639,1968.
8. Fardon, D.F.: Disploced transverse fractures of the sacrum with nerve root injury.J Trauma 19: 119, 1979.
9. Fountain, S.S. & Homilton, R.D.: Transverse fractures of the sacrumA report of six cases. J Bone Joint Surg[Am] 59: 486-489, 1977.
10. Furey, W.W.: Fracture of the pelvis with special reference to associated fractures of the sacrum AJR 47: 89, 1988.
11. Gibbons. K.J., Soloniuk, D.S. & Razack, N.: Neurological injury and patterns of sacral fractures. J Neurosurg 72: 889-893, 1990.
12. Gutemberg, B.: Effects of major-resection of the sacrum Acta Orthop Scand (Suppl): 162, 1976.
13. Malgaigne, J.F.: Treatise on fractures, Philadelphia, Lippincott, 1959. p. 523.
14. Mendelman, J P.: Fractures of the sacrum. Their incidence in fractures of the pelvis, AJR 42: 100, 1937.
15. Patterson, F.P. & Morton. K.S.: Neurologic complications of fractures and dislocations of the pelvis. Surg Gynecol Obster 112: 702, 1961.
16. Roy Camille, R., Saillant, G., Gagna, G. & col.: Transverse fractures of the upper sacrum. Suicidal jumper s fractures. Spine 10:838-845, 1985.
17. Sabiston, C.P. & Peter, C.W.: Sacral fractares: classification and neurologic implications. J Trauma 26: 1113-1116, 1986.
18. Schmidek, H. H., Smith, D.A. & Kristiansen, T. K.: Sacral fractures. Neurosurgery 15: 735-746, 1984.
