A compreensão das alterações funcionais e dos aspectos estéticos, características da polidactilia no pé, é decisiva para a correta indicação do tratamento cirúrgico. As limitações para o uso de calçados convencionais, associadas ao grotesco da deformidade, são responsáveis pelas limitações na vida social desses pacientes. O aumento da largura do antepé, causado pelos dedos extranumerários, torna difícil a convivência com os calçados. Estreitar o pé é objetivo primordial. A formação de calosidades e o aparecimento de deformidades secundárias dos dedos são agravantes na evolução da polidactilia no pé. O fator psicossocial é relevante e deve ser também objetivo do tratamento cirúrgico.
A variada expressão clínica, os diferentes tipos, as localizações e número de dedos extranumerários não permitem uma conduta universal. Este trabalho tem o objetivo de rever a experiência acumulada nesta casuística, direcionando o tratamento cirúrgico segundo as diferentes apresentações da polidactilia no pé.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Os 41 prontuários de pacientes portadores de polidactilia nos pés tratados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de 1987 a 1998 são revistos. Trata-se de um estudo retrospectivo considerando os fatores individuais de cada paciente, os inerentes à patologia e a suas indicações cirúrgicas. A polidactilia é bilateral em 17 casos, totalizando 58 pés.
Com a intenção de delinear o perfil clínico desses pacientes, são avaliados: sexo, raça, lado, idade no ato cirúrgico, antecedentes familiares e a concomitância de outras malformações.
Os exames clínico e radiográfico definem a topografia e os aspectos morfológicos da polidactilia, úteis para a indicação do tratamento específico e decisivos para a avaliação dos resultados.
A prevenção da dor, de deformidades residuais, de alterações do padrão da marcha, a possibilidade do uso de calçados comerciais e a satisfação estética são as metas do tratamento cirúrgico. O seguimento variou de 6 a 72 meses (média de 11 meses).
RESULTADOS
Os dedos extranumerários situados na extremidade medial ou lateral do antepé são considerados periféricos. A polidactilia é dita central quando a duplicação é adjacente aos dedos marginais ou do dedo intermediário.
DISCUSSÃO
A polidactilia significa a presença de dedos extranumerários, que se apresenta com expressão clínica extremamente variada. Disso decorre a dificuldade na escolha da indicação cirúrgica adequada. A apresentação de dedos apedunculares é uma forma rudimentar, tratada precocemente, no período pós-natal, por estrangulamento. Este método traz poucas complicações, sendo, eventualmente, necessária a ressecção do "broto de pele" remanescente.
A estrutura óssea dos dedos extranumerários pode ser duplicada incompletamente ou completamente e ainda possuir alteração morfológica como a hipoplasia metatarsal, conhecida por "metatarsal curto" (fig. 1, A-B).
Além do aspecto anatômico, devem-se pesquisar funcionalmente os dedos envolvidos. Assim, surgem situações nas quais a presença de movimento deva ser considerada na escolha do dedo a ser conservado.
O preceito fundamental que rege o tratamento cirúrgico da polidactilia é a ressecção dos raios marginais, mediais ou laterais, com o intuito de estreitar o antepé. Além disso, segundo os princípios clássicos, descritos por Drennan(6), o dedo com melhor alinhamento axial deve ser mantido, proeminências metatarsais ressecadas e as cápsulas articulares devidamente suturadas.
O conforto no uso de calçados convencionais, a estética e a conservação do dedo funcionalmente capaz são fatores que devem nortear a escolha do dedo a ser ressecado. Essas afirmações são válidas e rígidas para a polidactilia na mão. Entretanto, as indicações no tratamento das duplicações no pé podem ser excepcionais em determinadas situações, quando não há possibilidade de satisfação desses três princípios. Há casos em que o dedo funcional se situa externamente e a necessidade de diminuir a largura do antepé indica a ablação desse dedo periférico. Excepcionalmente, o dedo extranumerário funcional e estruturalmente normal, situado na mar-gem medial ou lateral do antepé, é mantido, sendo ressecado o dedo central hipoplásico (fig. 2, A-F). A presença de polidactilia não mostrou preferência por determinado sexo neste estudo, assim como causa na casuística de Venn-Watson(8), em desacordo com a maior incidência no sexo masculino encontrada nos trabalhos de Phelps & Grogan(5) e de Nogami(4). A despeito da predileção racial, citada por Phelps & Grogan(5), com maior prevalência de polidactilia nos descendentes de negros, esta casuística não evidenciou diferenças na freqüência de polidactilia entre bran-cos e não brancos. A incidência de bilateralidade da polidactilia no pé, segundo a literatura citada, varia de 24,3% a 50% dos casos. Neste estudo observaram-se 41,5% de pacientes com polipatologia pode ser a expressão clínica de genes mutantes, explicação para inúmeras associações de deformidades. Entre estas, a polidactilia na mão (19,5%) e a sindactilia no pé (9,8%) foram as mais freqüentes. Isso também é referido por Venn-Watson(8) e Phelps & Grogan(5).
A classificação morfológica e topográfica tem sido objeto de estudos nos relatos sobre a polidactilia no pé. Venn-Watson(8) classificou morfologicamente essa malformação segundo a anatomia metatarsal e o nível de duplicação óssea. Dedos extranumerários com duplicação metatarsal incompleta em "T", em "Y", metatarso curto e cabeça alargada são tipos descritos. A duplicação falângica concomitante à metatarsal e ainda so-mente a das falanges completam as possibilidades. A alteração morfológica mais encontrada foi o alargamento das cabeças metatarsais com duplicação dos elementos distais (51,7%), da mesma forma no trabalho de Phelps & Grogan(5). A apresentação pós-axial dos dedos extranumerários foi topografica dactilia bilateral, metade dos quais apresentava simetria morfológica e topográfica. Nos casos unilaterais o comprometimento do pé esquerdo foi mais freqüente (59%).
Assim como nas casuísticas de Venn-Watson(8) e de Phelps & Grogan(5), observaram-se, também, 30% de pacientes com antecedente familiar de polidactilia. Deve-se atentar para a possibilidade da variação da penetrância e expressão do gene, ou genes, responsáveis pela polidactilia no pé, pois a história familiar imediata nem sempre foi relatada. A vigência de polidactilia em pacientes sem antecedentes familiares dessa mente a mais freqüente (58,6%), em acordo com os autores citados. A distribuição central é mais rara (3,4%) e a pré-axial tem incidência intermediária (37,9%).
Embora a faixa etária ideal para a correção cirúrgica da polidactilia proposta por Venn-Watson(8) seja anterior à fase do início da marcha, julgamos que a criança nesse período pode usar calçados acomodativos à deformidade. O adiamento da época do tratamento propicia o amadurecimento da indicação cirúrgica. Além disso, o convívio social e a necessidade do uso de calçados convencionais estarão presentes na fase pré-escolar, sendo, portanto, determinantes do melhor momento para a cirurgia. A ansiedade familiar deve ser administrada até essa época. Nesta casuística a média de idade de 7,7 anos (6m-39a), considerada tardia, é devida a problemas conjunturais. Os casos operados precocemente dizem respeito ao grotesco da deformidade.
As indicações do tratamento cirúrgico dos de-dos extranumerários consistem basicamente nas ressecções conforme Tachdjian(7) e Beaty(1). Entretanto, a escolha do segmento a ser removido nem sempre recai sobre o dedo hipoplásico. Em certas situações, a silhueta do antepé (menor diâmetro transverso) obriga-nos a ressecar o dedo estrutural e funcionalmente mais desenvolvido. Portanto, o restabelecimento da menor largura do antepé tem preferência no critério de escolha do dedo a ser ressecado. Essa regra evidencia-se na alta incidência (74,1%) das ressecções dos dedos marginais.
Fazem exceção a essa conduta 15 casos (25,9%), quando a conservação do dedo periférico estruturalmente completo foi a opção. A ocorrência dessas exceções foi motivada pelo baixo potencial de crescimento (ausência da fise), falanges incompletas e agenesia dos elementos motores e estabilizadores do dedo mais próximo ao eixo do pé. Nessas circunstâncias houve necessidade de procedimentos complementares para obtenção do maior estreitamento possível do antepé, tais como: sutura periostal para aproximação dos metatarsais adjacentes, manutenção com fixação transversa com fios de Kirschner, osteotomia da base metatarsal e eventualmente a sindactilização.
O planejamento pré-cirúrgico da incisão, com respeito ao formato e à extensão, é fundamental para evitar redundância ou falta de pele e para melhor visão das estruturas a serem ressecadas (fig. 4, A-H).
Apesar do restabelecimento do contorno fisiológico do antepé com a ressecção dos dedos marginais, houve necessidade da ostectomia em 9 casos, devido à megacabeça ou ain-da para a planificação do metatarsal remanescente, quando a duplicação era do tipo em "Y". Conforme a recomendação de Venn-Watson(8), a remoção de parte da cabeça metatarsal deve ser parcimoniosa para não comprometer a estabilidade da articulação metatarsofalângica.
O curto período de seguimento desta casuística não per-mite considerações sobre o resultado definitivo. Entretanto, obedecendo aos princípios que determinam as indicações específicas, não tivemos complicações relacionadas ao fechamento da ferida cirúrgica, infecção, e atingimos os objetivos de estreitar o antepé e permitir o uso de calçados convencionais.
O critério de avaliação subjetiva mostra satisfação dos pacientes com a melhora do aspecto estético. A presença de sindactilia ou a de dedos hipoplásicos são causas eventuais de insatisfação.
O tratamento cirúrgico que objetiva a correção da polidactilia embora resulte em pés funcionalmente competentes, não tem a intenção de reproduzir um pé normal do ponto de vista estético, e ainda pode requerer tratamento complementar numa segunda etapa (fig.5, A-D).
CONCLUSÕES
1) O tratamento cirúrgico no pé deve ser dactilia, específico às particularidades da deformidade.
2) A ressecção dos dedos marginais é a indicação mais freqüente, sendo excepcional a manutenção do dedo extra numerário situado perifericamente. Essa indicação é absoluta quando este for funcional e estruturalmente normal e o dedo central hipoplásico.
Beaty, J.H.: "Congenital anomalies of lower extremity", in Campbell's operative orthopaedics, 8th ed., St. Louis, Missouri, Mosby-Year Book, 1992.
DuVries, H.: "Acquired nontraumatic deformities of the foot", in Inman, V.T. (ed.): Surgery of the foot, 3rd ed., St. Louis, C.V. Mosby, 1973. p. 236.
3. Lovell, W.W.: "Forefoot deformities", in Lovell, W.W. & Winter, R.B. (eds.): Pediatric orthopaedics, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1978. Vol. 2, p. 970-973.
Nogami, H.: Polydactyly and polysyndactyly of the fifth toe. Clin Orthop (204): 261-265, 1986.
Phelps, D.A. & Grogan, D.P.: Polydactyly of the foot. J Pediatr Orthop 5: 446-451, 1985.
Stevens, P.M.: "Toe deformities", in Drennan, J.C.: The child's foot and ankle, 1st ed., New York, Raven Press, 1992. Cap. 9, p. 184-203.
Tachdjian, M.O.: Pediatric orthopaedics, Philadelphia, Saunders, 1972. 1422p.
Venn-Watson, E.A.: Problems in polydactyly of the foot. Orthop Clin North Am 7: 909, 1976.
