O tratamento cirúrgico para a epifisiólise femoral proximal, na maioria das vezes, consiste na fixação in situ. A partir do trabalho de Aronson & Carlson(1), a fixação com so-mente um parafuso de esponjosa, colocado centralmente na epífise femoral, tem sido o método empregado na maioria dos centros ortopédicos mundiais. Tal procedimento foi facilitado com o advento do parafuso canulado, sendo possível realizá-lo através de uma incisão mínima na pele, permitindo alta hospitalar e mobilização precoces.
Entretanto, tal parafuso canulado não consta das tabelas de procedimentos médico-hospitalares, particularmente nos de órgãos vinculados ao Sistema Único de Saúde, ficando seu uso restrito a pacientes da clínica privada.
Por essa razão, a fixação in situ da epifisiólise femoral proximal é realizada nos serviços de ortopedia dos hospitais públicos, utilizando o parafuso AO de 6,5mm, para osso esponjoso.
Para realizar tal procedimento, mesmo que o cirurgião faça um pequeno acesso, freqüentemente se torna necessária a utilização de afastadores, que promovem lesão tecidual e maior exposição da ferida cirúrgica.
Com o objetivo de seguir a tendência atual do grupo AO (realização de procedimentos minimamente invasivos(2), apresentamos um novo instrumental cirúrgico idealizado por um dos autores (NE), que permite a fixação da epifisiólise minimamente invasiva (FEMI), com parafuso de esponjosa AO, de 6,5mm, adequando-se à realidade brasileira.
Tal parafuso tem como vantagem sobre o análogo canula-do sua maior resistência, conferindo maior estabilidade ao sistema(3).
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
a) Instrumental
Consiste de um dispositivo cilíndrico, com comprimento de 12cm, tendo diâmetro interno de 8mm, associado a duas cânulas laterais, para utilização de pinos para fixação. Uma segunda peça, que irá funcionar como trocarte, apresenta diâmetro externo de 7mm e diâmetro interno de 4mm (figura 1).
Além do instrumental específico, são necessários quatro pinos de Steinmann de 300 x 3,5mm, uma broca AO de 195 x 4,5mm, um rosqueador para osso esponjoso AO de 6,5mm, uma chave hexagonal para grandes fragmentos, duas torres para fixador externo tubular e um conjunto de parafusos para osso esponjoso AO de 6,5mm, rosca 32mm, em pares, com comprimentos variando de 25 a 110mm.
b) Técnica cirúrgica
Após a introdução percutânea de um pino-guia (Steinmann) no centro da cabeça femoral (figura 2), realiza-se um acesso de 2cm no ponto de entrada do pino na pele. A seguir, introduz-se o aparelho (FEMI) até que atinja o plano ósseo.
Colocam-se outros dois pinos de Steinmann em cada uma das cânulas laterais, até que ultrapassem a cortical lateral do fêmur, com o objetivo de fixar o dispositivo ao osso (figuras 3 e 3a). Nos casos em que o escorregamento é muito grave, levando a entrada do guia a um ponto muito anterior, conec-tam-se as torres do fixador às estruturas laterais, o que per-mite a passagem dos pinos de fixação em qualquer plano.
Após a mensuração do comprimento do parafuso com um quarto pino, retira-se a parte central (trocarte) e o pino usado como guia, deixando somente o eixo externo do dispositivo acoplado ao osso.
Introduz-se a broca de 4,5mm através da cortical lateral do fêmur, passando-se a seguir à fresagem até a epífise femoral.
Após a fresagem, introduz-se o parafuso selecionado (figura 4).
A figura 5 apresenta a visão final após a realização do procedimento.
COMENTÁRIOS
Com a utilização do dispositivo para fixação da epifisiólise proximal do fêmur (FEMI) conseguimos agilizar o ato operatório, tornando-o um procedimento de baixa morbidade.
O tempo de permanência hospitalar é reduzido, sendo a alta do paciente no dia seguinte da operação (one day clinic), diminuindo sensivelmente o custo do tratamento.
A dor pós-operatória é consideravelmente menor, permitindo mobilização precoce do paciente.
O retorno ao convívio familiar é imediato e a perda de dias letivos fica minimizada.
A cicatriz cirúrgica é mínima, trazendo maior satisfação aos pacientes.
Além da acessibilidade do implante, outra vantagem é a de necessitar de pouco instrumental para o ato cirúrgico.
Acreditamos que, na impossibilidade da utilização de parafusos canulados, o dispositivo para fixação da epifisiólise minimamente invasiva (FEMI), utilizando parafuso de esponjosa AO de 6,5mm, se torna uma excelente opção cirúrgica.
1. Aronson, D.D. & Carlson, W.E.: Slipped capital femoral epiphysis. A prospective study of fixation with a single screw. J Bone Joint Surg [Am] 74: 810-819, 1992.
Schatzker, J.: Changes in the AO/ASIF principles and methods. Injury 26 (Suppl 2): 51, 1995.
Texhamar, R.: AO/ASIF Instrumentation, in AO/ASIF Instruments and implants - A technical manual, Berlin Heidelberg, Springer-Verlag, 1994.
