A ruptura músculo-tendinosa espontânea em paciente renal crônico submetido a hemodiálise é rara, tendo alguns casos sido descritos na literatura(1-12).
Nesses pacientes, as rupturas podem ser unilaterais, bilaterais ou simultâneas dos tendões extensores do joelho e cotovelo, tendão patelar, quadricipital ou tricipital, respectivamente.
As rupturas músculo-tendinosas podem ser classificadas como parciais ou totais e podem ter como agente etiológico causas sistêmicas: hiperparatiroidismo, diabetes, nefrite crônica, gota, obesidade, doenças do colágeno, osteogênese imperfecta, miosite, tuberculose, tumor e causas locais: infiltração de corticóides, trauma direto, trauma indireto(1).
RELATO DO CASO
Paciente R.P.F., 42 anos, sexo feminino, parda, casada, aposentada, natural e residente do Rio de Janeiro, hipertensa desde os 35 anos de idade e em hemodiálise há aproximadamente quatro anos. Relata que, após realizar hemodiálise, ao levantar-se, sentiu forte dor na face posterior dos cotovelos, com impotência funcional nos membros superiores, caindo sentada na cadeira.
Devido à dor e à incapacidade de movimentos dos cotovelos, foi encaminhada ao serviço de emergência, onde apresentava ao exame físico edema de grande intensidade (+++/ 4+), hematoma na região posterior dos cotovelos. À palpação existia um intervalo (gap) na topografia do tendão tricipital e ausência de movimentos ativos de flexo-extensão dos cotovelos.
Ao exame radiográfico foi observada a interrupção de partes moles na topografia do tendão tricipital e ausência de sinais de fratura (figura 1).
Solicitado exame de ultra-sonografia dos cotovelos, con-firmou-se a hipótese diagnóstica de ruptura do tendão tricipital bilateralmente.
A paciente foi imobilizada com tala gessada posterior axilopalmar com o cotovelo em extensão por dois dias, quando foi liberada pela nefrologia para ser submetida a tratamento cirúrgico.
Após anestesia geral, utilizando manguito pneumático apenas no membro superior direito, pois no esquerdo havia a fístula arteriovenosa (shunt) para a hemodiálise, foi realizada via de acesso posterior ao cotovelo (figuras 2A e 2B), seguida da tenorrafia tricipital com fio de Ethibond nº 1, imobilizada com tala gessada axilopalmar posterior em extensão pelo período de seis semanas e posteriormente liberada para recuperação funcional dos cotovelos.
Após seis meses de fisioterapia, apresentava movimentos ativos e passivos de flexo-extensão dos cotovelos sem limitações (figuras 3A, 3B, 4A e 4B).
DISCUSSÃO
A ruptura músculo-tendinosa tricipital e quadricipital ou patelar é rara, principalmente quando bilateral e simultânea. Na literatura existem poucos casos relatados(1-12).
Segundo Scuderi(10) e Scuderi & Schrey(11), quando a etiologia é a insuficiência renal crônica em pacientes em hemodiálise, a ruptura ocorre devido a diminuição de fibras do colágeno no tendão, associada a degeneração fibrinóide ou infiltração do tendão, enfraquecendo-o.
Outros autores(4) descrevem como achado histopatológico uma miopatia isquêmica e depósitos arteriais de cálcio.
Scuderi(10), Scuderi & Schrey(11) e Steiner(12) relatam que essas lesões devem ser operadas com urgência, evitando aderências e retrações.
Abreu, A.V., Rosenbaum, S., Fernandes, E.R.S. et al: Ruptura bilateral do tendão quadricipital em paciente renal crônico em hemodiálise. Re-vista Acadêmica 2: 62-65, 1988.
Bhole, R., Flynn, J.C. & Marbury, T.C.: Quadriceps tendon rupture in uremia. Clin Orthop 195: 200-206, 1985.
3. Clark, R.F., Popky, L.M. & Evans, T.C.: Spontaneous four - extremity extensor tendon rupture in a renal dialysis patient. Ann Emerg Med 18: 783-784, 1989.
4. Lazaro, R. & Kirschner, H.: Proximal muscle weakness in uremia: case reports and review of the literature. Arch Neurol 37: 555, 1980.
5. Levy, M., Seelen, F.M. & Maor, P.: Bilateral spontaneous and simultaneous rupture of the quadriceps tendon in gout. J Bone Joint Surg [Br] 53: 510-513, 1971.
6. Loten, M., Bernheim, J. & Conforty, B.: Spontaneous rupture of tendon: a complication of hemodialysed patients treated for renal failure. Neph- ron 21: 201-206, 1978.
7. Preston, F.S. & Adicoff, A.: Hyperparathyreoidism with avulsion of three major tendons. Report of a case. N Engl J Med 266: 968-970, 1962.
8. Provelegios, S. & Markakis, P.: Bilateral spontaneous and simultaneous rupture of the quadriceps tendon in chronic renal failure and secondary hyperparathyreoidism. Report of five cases. Arch Anat Cytol Pathol 39: 228-232, 1991.
9. Ryuzaki, M., Konishi, K. & Kasuga, A.: Spontaneous rupture of the quadriceps tendon in patients on maintenance hemodialysis - report of three cases with clinicopathological observations. Clin Nephrol 32: 144- 148, 1989.
10. Scuderi, C.: Ruptures of the quadriceps tendon. Am J Surg 95: 626-635, 1958.
11. Scuderi, C. & Schrey, E.L.: Ruptures of the quadriceps tendon study of fourteen tendon ruptures. Arch Surg 61: 42-54, 1950.
12. Steiner, C. & Palmer, L.: Simultaneous bilateral rupture of the quadri- ceps tendon. Am J Surg 78: 752-755, 1949.
